About the "best" method of surgery for trachomatous inversion of the eyelids

Full Text

В статье проф. Очаповского: „О лучшем способе устранения заворота век при трахоме" (Р. О. Ж,, 1929 г. № 6) есть вопрос: „Авы как лечите, как оперируете?“. Практическим врачам, работающим в глухой провинции, освещение подобных вопросов на страницах печати весьма ценно и полезно. Работая в темной глуши, где море трахомы, пропуская ежегодно тысячи больных через стационар и больше 30 тысяч через амбулаторию, представляется полная возможность проводить порою весьма интересные наблюдения и делать соответствующие выводы, Из статьи проф. Очаповского видно, что операций против трахоматозного за ворота в его клинике за 19 лет сделано всего—2055. Почти ту же цифру в нашей лечебнице мы делаем в один год. Так, за последний 1929 год нами сделано в лечебнице операций против заворота—1767. Моей целью было всесторонне изучить способ Lagleyze’a. Поэтому из 1767 операций на долю этого способа падает 1331, остальные 436 операций— другие способы.

Впервые способ Lagleyze’a я стал применять в 1927 г. (Р.0.Ж. 1928 г., № 2), и он на меня произвел весьма благоприятное впечатление. Решив всесторонне изучить этот способ, я всячески его видоизменял и, в конце концов, у меня выработалась определенная техника этого способа с некоторыми изменениями его.

Описание оригинального способа Laglеуzе’а можно найти в статье д-ра С. Д. Садовниковой (Врач, газ., 1926 г., № 10) и П. А. Шеффера (Р. О. Ж. 1927 г., № 8-9), здесь же я приведу в том виде, как я его делаю.

После обычного приготовления и соответствующей анестезии выворачиваю веко, подводя под него пластинку Jаеgег’а, как при extirp. tarsi.

Приготовляются три лигатуры с двумя иглами (№ 8—10) на концах и начиная с внутреннего угла вкалывается игла поочередно на одинаковом расстоянии друг от друга в области переходной складки, задевая верхний край хряща' и про ходя по передней поверхности хряща (между кожей и хрящем), выкалывается у основания ресниц, иглы не продергиваются. Скалпелем производится горизонтальный разрез по sulcus subtarsal, или несколько ближе к ресничному краю че рез всю толщу слизистой оболочки и хряща до игол так, чтобы вся рана зияла как можно шире. Затем иглы продергиваются, пластинка Jаеgег’а удаляется, веко опускается и нитки попарно туго завязываются хирургическим узлом. Концы ниток, отступя на 1 сант, от узла, перерезываются. Накладывается повязка с ung.. collargoli. Швы снимаются на 8 — 9 день. Как видно из описания, этот способ по технике производства является чрезвычайно простым.

При наличии огромного количества разнообразии картин в изменениях века и хряща при трахоматозном процессе нам трудно думать о каком-нибудь одном способе операции, могущем явиться радикальный во всех отношениях и всевозможных случаях. Все же поиски способа, охватывающего наибольшее количество показаний, для нас будут всегда интересны. Уже одно то, что для исправления трахоматозного заворота существуют большое количество способов, говорит об их несовершенстве и что вопрос этот еще не получил удовлетворительного разрешения. Если считать, что основным моментом при образовании заворота является рубцовое стяжение конъюнктивы, то и сама операция должна сделать свои основной удар именно на рубцово измененную конъюнктиву и по том уже на искривление хряща, которое явилось следствием укорочения конъюнктивы. Все те способы (Snellеп’а, Chгоnis’a и др ), которые оставляют в стороне от своего внимания конъюнктиву, обычно дают не совсем достаточный эффект и меньше всего гарантируют от рецидивов. Теоретические рассуждения вполне совпадают с практическим опытом. Действительно, если мы знаем, что в образовании заворота хрящ играет преимущественно пассивную роль (ибо он сам по себе не может искри виться без действия рубцующейся конъюнктивы), то операции, затрагивающие главным образом хрящ, оставляя в стороне основную виновницу заворота—конъюнктиву, не могут считаться более или менее радикальными. Некоторые хирурги, не совсем веря в конечный и отдаленный результат вышеуказанных способов, при операции вырезывают параллельно разрезу по длине века часть кожи. Подобный прием, ничем неоправдываемый по существу, конечно, ничуть не упрочняет результат операции. Вследствие способности большой растяжимости кожи века достигнутый указанным путем временный эффект через несколько месяцев и даже недель, особенно у пожилых лиц, сводится к нулю, оставляя безобразные рубцы, а подчас и lagophtalmus—-у молодых людей.

Что же касается действия m. orbicularis и m. Riolani, то оно, являясь как бы „вторично-причинной“ (как следствие искривления хряща на почве стяжения конъюнкт.), вряд ли играет существенную роль в механизме заворота, как это обычно принято думать. Поэтому операции, намеренно затрагивающие указанные мышцы, наносят глазу излишнюю травму, не имея на то достаточных оснований.

Производя ту или иную операцию, мы стараемся веку придать прежнее нормальное положение, следовательно, тем самым мы лишаем возможности, если таковая на самом деле существует, круговой мышце участвовать своим действием в механизме образования заворота. Участие круговой мышцы в завороте мы обычно представляем только с того момента, когда хрящ искривлен, передняя поверхность его выпукла, так что мышца опустилась вниз, и толстым круглым пучком огибает нижний край века, затягивая иго внутрь.

К числу операций, исключительно обращающих свое внимание на хрящ, нужно отнести из общеупотребительных способов—переворачивание хряща по Blasсѵісs’y и полное удаление хряща по Kubunfy. Если согласиться с возможностью полного удаления части органа без особого вреда для функции всего органа, то в известных случаях при соответствующих показаниях (вполне законченный рубцовый процесс конъюнктивы, корытообразно искривленный и сильно утолщенный хрящ), указанные операции дают вполне удовлетворительный результат. Но в данном случае, видимо, успех операции в основном зависит не от факта удаления самого хряща, а вследствие того, что при данной операции освобождается конъюнктива, если можно выразиться,—„из запасного фонда“ переходной складки и передвигается к свободному краю века, уничтожая натяжение . рубцовой конъюнктивы. Там, где мало или совсем нет „запасного фонда“, эти операции не дают стойкого результата и уже повторная попытка исправить заворот бывает слишком затруднительна.

Совершенно обособленно стоит по своей оригинальности способ пересадки слизистой в интермаргинальное пространство по Сапежко. Являясь наиболее верным, без осечки и своеобразно бьющим в цель способом, он все же не может охватить то огромное количество показаний, которое мы имеем в многообразии картин трахоматозного заворота. Не говоря уже о том, что способ Сапежко по технике выполнения является довольно кропотливой и сравнительно тонкой операцией, он во многих случаях значительно страдает в косметическом отношении. Большим минусом этого способа является также наносимая травма губы, что тяжело отражается на психике больного и заставляет его зачастую отказываться от подобной операции на другом глазу.

При трахоматозном завороте особого внимания должны заслуживать те способы операций, которые направлены на удлинение укороченной конъюнктивы на почве рубцового сужения ее, которое является основным моментом всякого заворота, и исправление патологически искривленного хряща. К таким операциям относятся: общеупотребительный способ Panas'a, Lagleyze’a и др. Последний из них, способ Lagleyze’a, видимо, еще не получил достаточно широкого распространения, чего он вполне заслуживает. Достоинство указанных способов, особенно Lagleyze’a, заключается именно в том, что при них исправляется не только искривленный хрящ, но удлиняется в своем размере конъюнктива за счет той грануляционной ткани, которая образуется на месте разреза конъюнктивы с хрящем, что уничтожает всякую возможность повторного заворота.

С 1927 г. мною и моими сотрудниками всего сделано операций по способу Lagleyze’a—1520, из них с рецидивом явились только 6 человек, которым была операция произведена при trachoma II, дающей и при других способах, как правило, рецидив.

В основном весьма сходный со способом Раnas’a способ все же многим отличается от последнего. Прежде всего, способ Lagleyze’a даст полную возможность дозировать и точно локализировать разрез конъюнктивы с хрящем, что имеет большое значение в смысле лучшего исправления искривленного и обычно утолщенного хряща. Наложение швов при способе Lagleyze’a коренным образом отличается от способа Panas’a, ход швов при первом случае дает возможность сильнее вы вернуть перерезанную часть нижнего края хряща и тем самым удлинить в большем размере укороченную конъюнктиву за счет грануляционной ткани, образующейся на месте разреза. Последнему моменту также способствует долгое держание швов до снятия их (9—10 дней), т. к. за это время грануляционная ткань достаточно успевает заполнить зияющую рану, препятствуя обратному (внутрь) движению перерезанной части хряща. Способ Lagleyze’a, оставляя совершенно не затронутой кожу века, выигрывает не только в косметическом отношении, но и предохраняет от возможного некроза перерезанной части века, что иногда случается при способе Panas'a у малоопытных хирургов,

Перед другими методами операций способ Lag1еуzо’а также имеет несомненные преимущества. Не говоря уже о том, что идея этого способа является наиболее верной в достижении цели, сама техника его на столько проста, что ее может выполнить любой врач на участке, даже мало опытный в хирургии, не боясь никаких осложнений, неудач и т. д. Длительность производства операции при способе Lagleyze’a совершенно ничтожна (2—3 минуты), между тем другие способы требуют не менее 8—15 мин. и даже больше (Сапежко, удаление хряща). Указанное обстоятельство, между прочим, весьма ценно для больного. Операцию Lagleyze’a можно назвать почти бескровной в противовес Paliаs’y, extirpât, tarsi и т. д. В косметическом отношении операция Lag leyze’a—безукоризненна, что тоже весьма важно при операциях в области лица, особенно глаз. В способе Lagleyze’a нет излишних раз резов и травм. Относительно операции Lagleyze’a именно можно сказать, 'по она проста, легка, красива, гуманна и наиболее эффектна.

Здесь же мне хочется указать, что на нижнем веке, особенно в тяжелых случаях заворота, где обычные способы операций почти не дают стойкого и длительного результата, — способ Lаg1еуzе’а является, можно сказать, радикальным и даже приходится следить за тем, чтобы у больного не остался послеоперационный ectropion.

На основании своих наблюдений над способом Lagleyze’a я видоизменяю его в следующих моментах:

1. Нитку для швов я беру не одну в 1 метр длиною, а три нитки длиною по 4—5 вершков, и на каждую нитку вдеваю на обоих концах по игле. При од ной нитке получается беспрерывный шов, что ослабляет питание перерезанной части хряща и может дать некроз, что мне иногда приходилось наблюдать. При трех же швах между швами остается пространство свободной кожи, что достаточно предохраняет от возможного некроза, и быстрее идет процесс заживления раны.
2. Иглы выкалываю не выше ресниц, а у основания между ресницами.
3. Разрез конъюнктивы с хрящем я делаю не по sulc. subtarsal, а несколько ниже, ближе к ресничному краю.

Второе и третье видоизменения дают возможность сильнее вывернуть пере резанную часть хряща и шире развернуть рану, которая, заполняясь грануляцион ной тканью, может в большей степени удлинить укороченную рубцовым процессом конъюнктиву.

На нижнем веке накладываю только два шва (вместо трех), в противном“ случае может получиться ectropion, который может остаться стационарным.

Нужно добавить: чем позже снимаются швы, тем лучше эффект (в некоторых случаях я снимаю на 30—12-й день).

Выводы: 

1) Способ Lagleyze’a избирает наиболее правильный и верный путь к достижению цели при исправлении трахоматозного заворота век.

2)В способе Lagleyze’a нет излишних разрезов и травм

3)По простоте и быстроте выполнения спесоб Lagleyze’a не имеет себе конкурентов.

4)В косметическом отношении операция Lagleyze’a абсолютно безукоризненна.

5)На нижнем веке способ Lag1eуzе’а незаменим никакими другими способами.

6)Показаниями для операции Lagleyze’a могут служить все виды и случаи трахоматозного заворота (при законченном рубцовом процессе), а также многие случаи трихиазиса.

About the authors

T. Krylov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

doctor

References

Supplementary files