About the article by Dr. med. A.M. Kholodkovsky "Outpatient abortion"

Abstract

Despite the many years of experience and observations of A.M. Kholodovsky, on which his article "outpatient abortion" is based, it is hardly possible to share his principled attitude in this matter and it is hardly possible to agree with the justifications of this attitude and the separate provisions put forward.

Full Text

Несмотря на многолетний опыт и наблюдения А. М. Холодовского, на которых основывается его статья „амбулаторный аборт", едва ли можно разделить его принципиальную установку в этом вопросе и едва ли можно согласиться с обоснованиями этой установки и отдельными выставляемыми положениями.
Основным и самым существенным вопросом, подлежащим разрешению, является вопрос о том, действительно ли возможно на основании данных и наблюдений А. М. Холодковского считать, что аборт можно производить в массовом масштабе в амбулаторных условиях при создании соответствующей санитарной обстановки.
Действительно ли справедливо также мнение о том, что это не только безвредно, но даже более полезно для женщины и что в силу этого постельное содержание в громадном большинстве случаев не требуется. Справедливы ли и последующие категорические заключения А. М. о том, что пребывание в стационаре после операции аборта совершенно не нужно и что связанная с ним затрата материальных средств „не вызывается необходимостью“ „и не оправдывается никакими рассуждениями, ибо, ведь, не в лежании спасение женщины и ее здоровья, а в движении.
На все эти вопросы, по нашему глубокому убеждению, может быть только один ответ—отрицательный; в практической жизни надо придерживаться совершенно противоположной установки и считать, что амбулаторно аборт производиться не должен, так как это не вызывается необходимостью и не оправдывается никакими рас суждениями. Амбулаторный аборт ни с какой точки зрения не выдерживает критики; затрачиваемые органами здравоохранения суммы на этот предмет (как и на другие аналогичные профилактические статьи) расходуются совершенно правильно, рационально, так как в постельном режиме преследуется и проводится определенная профилактическая цель избежать как непосредственных и ближайших осложнений, так и отдаленных, возможных при самых высоких качествах хирурга и при самой идеальной „санитарной личной обстановке. Не говоря про то, что „массовое“ (даже, пожалуй, можно сказать „кустарно хирургическое“) амбулаторное производство аборта в корне подрывает тот прочный профилактический фундамент, те основные принципы профилактики в отношении женщины и особенно женщины-работницы, которые насаждались в последние годы и которые неустанно углубляются в связи с изменяемыми условиями жизни и реконструкцией здравоохранения—оно чревато своими серьезными последствиями и отдаленными результатами. И с экономической точки зрения эти амбулаторные экскурсии и „несколько движений кюретки при начальной беременности“ обойдутся государству значительно дороже. Нет оснований выделять искусственный аборт в какую-то рубрику каких-то особых операций—операций, которые возможно производить „находу“. Гораздо правильнее считать, что операция эта, фактически производящаяся „в темную“, представляет собой, и не так редко, операцию более сложную, чем обычное чревосечение. Упрощенный же подход к искусственному аборту, массовое его амбулаторное производство, вульгаризация самой операции будут иметь своим прямым и логическим следствием вполне реальный больший % осложнений, больший % заболеваемости и неизбежно связанную с этим не меньшую, а большую оторванность женщины от производства, пониженную работоспособность. И в конечном итоге будет не экономия средств, а перерасход, так как полученная при „амбулаторном методе“ экономия ведомствами здравоохранения сторицей будет переплачена страховыми ведомствами перманентными взносами на ликвидацию возникших хронических заболеваний „наэкономической базе“.
Едва ли правильны и предпосылки А. М., стремящиеся путем сравнения обосновать и защитить новую „реформу“ в терапии искусственного аборта.
Прежде всего по поводу раннего вставания.
Высказываемый д-ром Холодковским взгляд на раннее вставание как. после чревосечении, так и после родов, и проведение аналогии между ним и „амбулаторным абортом“ с обязательным отдыхом втечение 1—2 часов, является в корне неправильным, не отвечает совершенно смыслу и самому понятию раннего вставания и даже является как бы профанацией идеи, доктрины и научно-обоснованной системы реформированного ухода за оперированными и за родильницами. Я также являюсь большим сторонником раннего вставания (особенно после родов) уже втечение многих лет, считаю его на основании долголетних наблюдений (с учетом отдаленных результатов) большим шагом вперед, но под понятием „раннее вставание“ разумею нечто совсем иное. Целесообразны и проводимые попутно с ним активные движения, особенно отдельные гимнастические приемы для укрепления мышц тазового дна, брюшной стенки, но и они достигают цели только при известных, определенных условиях и при соответствующей обстановке. И если вполне справедлива заключения А. М Холодков с кого, разделяемые всеми сторонниками раннего вставания, о его пользе, профилактическом значении, о рациональности ранних активных движений (конечно, в известной последовательности), то настолько же неправильно проведение А. М. аналогии между „ранним вставанием и „амбулаторным абортом. Конечно, амбулаторный аборт не есть раннее вставание и даже не „ранняя выписка родильницы или больной после чревосечения, с которой так единодушно и неуклонно борются сторонники раннего вставания, а просто амбулаторное проведение определенной операции, производство ее „на ходу“. С ранним вставанием это ничего общего не имеет и не может иметь—и думаю, что это понятно без дальнейших объяснений особенно для тех авторов, к-ые не только проводили в жизнь раннее вставание, но и принимали участие в его научной разработке,
Не совсем убедительными (в качестве доказательства целесообразности амбулаторного аборта) представляются и воспоминания А. М. об юных годах врачебной деятельности и участковой работе более 30 лет тому назад. Если, понятно, раньше в силу необходимости, вынужденно и приходилось производить abrasio, ампутацию шейки матки и другие операции амбулаторно, то едва ли в этом есть необходимость в данное время при улучшении организации здравоохранения и при расширенной сети стационарных коек. И такие операция лучше производить стационарно, амбулаторное же их проведение вряд ли может служить доказательством рациональности и целесообразности амбулаторного производства аборта. Аргументом для этой же цели не являются и акушерские случаи в хате, чревосечения на дому. Если же и в настоящее время в отдельных местностях (особенно на отдаленных окраинах) с недостаточным охватом стационарной акушерской помощи и приходится проводить поликлиническое родовспоможение, то во всяком случае эта акушерская помощь ни в какой мере не может быть приравнена к амбулаторному аборту. В хате и многими другими проводились серьезные акушерские вмешательства вплоть до влагалищного кесарского сечения с вполне успешными результатами, но едва ли между этими операциями (в указанных условиях) и абортом может быть проведена какая-либо аналогия.
Не демонстративен в дальнейшем приводимый „для демонстрации и для подтверждения высказываемого взгляда на проведение аборта и личный материал д-ра Холод конского. Уже отмеченные две перфорации, конечно возможные всегда и везде, совершенно определенным и категорическим образом говорят против амбулаторного метода. Отмечен, кроме того, по 4000 абортов, проведенных лично А. М. (амбулаторно), определенный % повторных выскабливаний, последующих кровотечений (число не указано), обострений „латентной" гонорреи, рецидивы маля признать, хотя бы даже в некоторой степени, этот материал убедительным для доказательства „полезности“ для женщины „амбулаторного аборта", конечно, нельзя. Остается не выясненным, все ли случаи попадали в дальнейшем под наблюдение автора, все ли показывались, проводилась ли диспансеризация, были ли кроме „латентной гонорреи и другие осложнения воспалительными заболеваниями (которые, конечно, имеют большее значение, чем рецидивы малярии). Наконец, пет никаких указаний о менструальной функции и не указано, как продолжительны были осложнения и каковы же конечные результаты! А ведь эти данные имеют для здоровья и для работоспособности женщины не меньшее значение, чем первичный успех операции и наблюдения втечение 1—2 часов после нее!
Не затронутым совершенно остался вопрос и об условиях производства самой операции. Все ограничивается только „личной санитарной обстановкой“, но этого еще совершенно недостаточно. Выдвигая вопрос весьма серьезный, разрешая его уже окончательно в положительном смысле, автор обошел молчанием ряд привходящих, весьма существенных факторов. Проводится ли аборт в стационаре, но только „амбулаторно или же производство его возможно и в обычной амбулатории при больнице или даже, наконец, в амбулатории и без больницы. Все эти вопросы совершенно естественно возникают, так как автор усиленно подчеркивает „что есть санитарная обстановка помещения и есть санитарная обстановка самой больной и поля операции“ и что „последняя самая важная и необходимая принадлежность операции. Но вопросы эти не разрешаются автором, а между тем пропагандируя „новый режим и тем более весьма и весьма спорный, надо было учесть, что понятие „амбулаторный аборт, принимая во внимание „личную санитарную обстановку“--есть понятие весьма растяжимое. Это может дать повод к раз личным толкованиям, а между тем при отрицательном отношении вообще к „амбулаторному аборту, надо считать абсолютно недопустимым без всяких рассуждений производство аборта в амбулатории без больницы, так как при вполне возможных осложнениях это естественно может вести и к дальнейшим осложнениям.
Но, по-видимому, этим вопросам, как и некоторым другим А. М. Холодковский не придал особого значения, точно также и не коснулся некоторых необходимых деталей, входящих в понятие и „санитар ной обстановке помещения и „личной санитарной обстановки, так как считает аборт операцией простой и приравнивает ее даже к вылущению липомы или атеромы. С взглядом А. М. на операцию аборта ни в коем случае согласиться нельзя, нельзя разделить и его описания самой операции. Едва ли можно согласиться и с приведенными цитатами и, считать, что будто бы в ранние сроки беременности операция немногим отличается от выскабливания небеременной матки.
Никакие рассуждения, нам думается, не могут изменить тот вполне установленный уже взгляд, что аборт есть операция серьезная и, как всякая другая операция, требует определенной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. Совершенно неправильно, если не сказать больше, женщину прямо чуть ли не от станка, или во всяком случае из бытовых условий, класть па гинекологическое кресло, „расширять шейный канал“ и „извлекать поселившееся в матке яйцо“, оставлять после на кушетке на 1—2 часа и снова возвращать сейчас же в домашнюю обстановку. Не уверен, чтобы в этом заключалось бы „спасение женщины и ее здоровья“.... Конечно, не в этом, а в более покойном, стационарном положении после операции и в соответствующих активных движениях в зависимости от каждого отдельного случая. И поэтому установленный (хотя бы и „традиционный“, „символический“) органами здравоохранения (при неоднократном обсуждении и с видными специалистами) срок пребывания женщины после аборта в 3 дня является совершенно правильным и нет абсолютно никаких данных, необходимости уменьшать их или сводить к 1—2 часовому отдыху. Я лично полагаю, что женщина должна быть подготовлена к операции, должна отдохнуть перед операцией и таковая должна производиться на следующий день по поступлении беременной в учреждение. Практика и жизнь вполне оправдали значение этого профилактического предоперационного дня, который во всех отношениях способствует лучшему проведению операции и гарантирует от многих реальных осложнений.
Принять „амбулаторный аборт“ ни в коем случае нельзя, он не должен иметь места и не только в массовом масштабе, но и в единичных случаях. Для многих и, думаю, для большинства это бесспорно. Но в виду высказанного А. М. взгляда, может быть, действительно желательна была бы дискуссия с широким привлечением врачебной общественности, представительниц женотделов, заведующих отделами охраны материнства и младенчества для окончательного обсуждения этого не нужного и вредного метода.