Treatment of injuries of forearm peripheric nerves by the distraction method

Full Text

Дистракционное удлинение периферических нервов является известным, хотя и малоизученным методом. Данный вид лечения, используемый для замещений дефектов нервных стволов, до настоящего времени не нашел широкого клинического применения. Большинство авторов ссылаются только на данные экспериментальных разработок, и лишь немногие описывают единичные клинические наблюдения с успешным результатом лечения [3, 4]. Кроме того, ни один из авторов на основе собственных данных не доказывает преимуществ дистракции перед другими методами, используемыми в повседневной практике [1, 5].

Целью нашей работы было изучение результатов дистракционного удлинения периферических нервов, а также их сравнение с результатами лечения аналогичных больных с применением этапной гипсовой лонгеты.

Были обследованы 28 больных с повреждением срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья, 14 из них были лечены аппаратным методом (1-я группа), другие 14 — с использованием этапной гипсовой лонгеты (2-я группа). Для получения достоверных результатов обе группы были сопоставимы по возрасту (от 16 до 40 лет), характеру травм (резаные раны стеклом или ножом в нижней трети предплечья) и срокам, прошедшим с момента травмы до операции (от нескольких недель до 6 мес). Для устранения дефекта нерва применяли мобилизацию концов нерва, изменяли положение кисти в лучезапястном суставе. Больных 1-й группы лечили с использованием 2-секционного аппарата Илизарова (см. рис.), во 2-й группе — применяли гипсовую лонгету для фиксации лучезапястного сустава.

 

 

Схема наложения 2-секционного аппарата Илизарова.

 

Фиксация конечности в аппарате позволяла без натяжения сопоставлять концы нервных стволов и производить нейрорафию. Средняя величина дефекту нервов у больных 1-й группы составляла 3,5 см, 2-й — 2,6 см. Величины дефектов в 2 группах были неодинаковы из-за применения разных видов лечения — при больших диастазах чаще использовали аппаратный метод. Благодаря надежной фиксации конечности в аппарате, кисть удавалось согнуть до 90° в луче-запястном суставе и тем самым восполнить несколько больший дефект нерва. Во всех случаях был выполнен эпипериневральный шов. У больных 1-й группы разгибание конечности начинали с помощью дистракционного узла таким образом, чтобы удлинение нерва не превышало 1 мм в сутки. У больных 2-й группы фиксационную лонгету снимали после 4 недель и в последующем для разгибания кисти применяли этапные гипсовые лонгеты.

Эффективность лечения оценивали по результатам клинического осмотра и традиционного электромиографического обследования моторной и сенсорной функций нерва на сроках от 6 месяцев до 2 и более лет [2]. При электрофизиологическом обследовании стимулировали срединный и локтевой нервы и соответственно определяли количество двигательных единиц (ДЕ) в коротком абдукторе I пальца (КАПП), амплитуду и длительность максимального моторного ответа КАПП, скорость проведения импульса (СПИ) по срединному нерву. Сенсорную функцию нервов оценивали по Британской классификации, принятой в 1954 г., которая объединяет функциональный тест по Мобергу с оценкой чувствительности.

Больные были обследованы после операции через 6 месяцев (первый этап), 6—12 и 12—24 месяца (второй и третий), в ряде случаев — спустя 3—5 лет. На первом этапе обследования количество ДЕ КАПП у больных 1-й группы при стимуляции срединного нерва составляло в среднем 30,8± 11,4 (10,6% от значений аналогичного показателя для интактной конечности), во 2-й группе — 27,6±6,0 (16,7%). Амплитуда максимального моторного ответа КАПП в 1-й группе была равна 0,53±0,17 мВ (11,5%), во 2-й - 0,48±0,08 мВ (9,5%). СПИ по срединному нерву у больных 1-й группы была несколько большей (46,4± ±4,7 м/с), чем во 2-й группе (40,2±9,5 м/с). Различались и амплитуды минимальных моторных ответов, используемые для

На втором этапе обследования положение изменилось: количество ДЕ у больных 1-й группы увеличилось до 28,4±16,1% (во 2-й группе — 21,1% от значений для интактной конечности). Минимальный моторный ответ у больных 1-й группы вырос до 282% (во 2-й — до 193% от значений ответа интактной мышцы). Амплитуда максимального моторного ответа увеличилась и сравнялась в обеих группах, достигнув в среднем 32% от значений ответа интактной КАПП; длительность этого ответа в 1-й группе увеличилась до 156,1%, во 2-й — снизилась до 122,5%.

Таким образом, в 1-й группе более выраженное увеличение числа ДЕ сопровождалось и большим увеличением амплитуды минимального ответа и ростом длительности максимального. Все это указывает на активный процесс реиннервации в периоде между 6 и 12 месяцами, несколько более выраженный у больных 1-й группы.

Отдаленные результаты и соответственно возможность более точного их сравнения были определены в ходе третьего этапа. Состояние нервно-мышечного аппарата было исследовано у 9 больных каждой группы: количество ДЕ КАПП в 1-й группе составило в среднем 85±26, во 2-й — 32±14. Средние

определения количества ДЕ (соответственно 134,4% и 151,2%). Длительность максимального моторного ответа КАПП также была больше у больных 2-й группы — 120% и 180% от значений длительности ответа интактной мышцы.

Эти данные свидетельствуют о лучшем исходном состоянии у больных 2-й группы. Такие несколько неравные исходные условия в определенной мере соответствуют тяжести повреждения: аппаратное лечение применяли, как правило, в более тяжелых случаях значения амплитуды максимального (А) и минимального (Б) моторных ответов КАПП, длительности максимального ответа (В) и СПИ у больных обеих групп через 12—24 месяца после операций приведены в табл. 1 (в % от значений, определенных для интактной конечности).

Из табл. 1 видно, что в 1-й группе увеличились все показатели, кроме амплитуды минимального ответа, во 2-й — уменьшилась амплитуда минимального и максимального ответов. Уменьшение амплитуды минимального ответа указывает на сокращение числа мышечных

волокон одной ДЕ и соответствует увеличению количества ДЕ и амплитуды максимального ответа. Таким образом, на третьем этапе обследования показатели в обеих группах почти сравнялись при некотором их преимуществе в 1-й группе. Динамика этих функциональных показателей была, однако, различной: и количество ДЕ, и амплитуда минимального ответа изменялись более существенно между первым и вторым этапами обследования у больных 1-й группы.

Достоверные изменения СПИ у больных 1-й группы приходились на ранний период восстановительного процесса — от предоперационного к первому (Р < 0,01) и второму (Р < 0,05) этапам. Существенные изменения числа ДЕ у больных 2-й группы отмечались лишь через 2 года после операции (четвертый этап обследования, проведенный у части больных) — Р < 0,05. Нескольких больных обеих групп ( 6 — из 1-й и 5 из 2-й) удалось обследовать до операции, а также на первом и третьем послеоперационных этапах. До операции роторные ответы были зарегистрированы у 2 больных 1-й группы и у 2 — во 2-й, при первом послеоперационном обследовании — соответственно у 4 и 4, при втором — у всех больных каждой группы, при этом в 1-й группе средняя максимальная амплитуда достигала 20,5± ±5,1%, минимальная — 164,3±57,0%, количество ДЕ — 31,5± 17,5, во 2-й группе — соответственно 12,6±5,5%, 312,7±18, 5%, 19,4± 18,2%. Следовательно, и в этом случае мы обнаруживаем у больных 1-й группы большее число ДЕ при меньшей амплитуде минимального ответа.

У больных 1-й группы при первом обследовании состояние нерва было несколько лучшим, чем во 2-й группе, что свидетельствует о более “физиологических” условиях, этим объясняется и более активное у них восстановление в дальнейшем всего нервно-мышечного аппарата.

Активное участие гетеронимного локтевого нерва в реиннервации КАПП обнаруживалось у больных обеих групп. Количество ДЕ КАПП, отвечающих на стимуляцию, существенно превышало соответствующий показатель для интактной конечности, что указывало на приобретение этим нервом мышечных волокон, принадлежавших ранее срединному нерву. У больных 1-й группы количество ДЕ КАПП при стимуляции локтевого нерва через 6—12 месяцев после операции составляло 359,3± 152% от значения для интактной мышцы, а амплитуда максимального ответа мышцы на такую стимуляцию — 217,5±110% (во 2-й группе — соответственно 205,0± 131% и 209±114% от значений для интактной мышцы). В последующем амплитуда “гетеронимного” моторного ответа и количество ДЕ уменьшились, причем последнее более чем в 2 раза. Это связано, очевидно, с восстановлением иннервации гомонимным нервом (выше отмечалось увеличение количества ДЕ и уменьшение величины минимального моторного ответа на стимуляцию срединного нерва от второго к третьему этапам обследования). Следовательно, при сложных условиях смешанной иннервации (что демонстрируют контрольные исследования на интактной конечности) реиннервация как гомонимным, так и гетеронимным нервами активнее происходит у тех больных, при лечении которых был использован аппаратный метод.

Данные клинического обследования основывались на изучении восстановления сферы чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, состояния кожных покровов и ногтевых пластинок, потоотделения, болевой, тактильной и температурной чувствительности, 2-точечной дискриминационной чувствительности по тесту Вебера-Моберга, пробы Моберга на стереогноз.

Состояние мышц оценивали по восстановлению их силы и видов захвата в кисти (табл. 2 и 3). С учетом того, что у части больных был сочетанный характер повреждений нервов и сухожилий, значительно повлиявших на восстановление функции кисти, для большей объективности окончательной оценки мы не стали использовать моторные тесты. Однако по данным табл. 2 и 3 видно, что сила мышц и виды захвата кисти были восстановлены в большей степени у больных 1-й группы. Сравнение данных 2 групп показало, что тесты обследования сенсорной функции более объективны (табл. 4). Наилучший результат был получен у 70% больных 1-й группы и у 40% — во 2-й группе. Кроме того, отрицательные результаты пробы Моберга были отмечены у одного больного в 1-й группе и у 4 — во 2-й.

Правомочен вывод, что использование аппаратного метода при замещении дефектов нервов путем изменения положения конечности в суставах имеет ряд бесспорных преимуществ: 1) интраоперационная фиксация конечности в аппарате дает возможность производить нейрорафию без натяжения нерва на линии шва; 2) предотвращаются чрезмерное натяжение нерва и возможные разрывы фасцикул в ближайшем послеоперационном периоде; 3) тракционное удлинение осуществляется со скоростью физиологического роста нерва. Использование этих преимуществ в значительной степени улучшает результаты лечения данного контингента больных как в отношении сенсорной, так и моторной функции периферического нерва.

About the authors

A. A. Bogov

VTO Research Center for Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

I. N. Pleshchinsky

VTO Scientific Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

T. I. Tikhvinskaya

VTO Scientific Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

N. A. Latypova

VTO Scientific Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

R. G. Kuznetsova

VTO Scientific Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

A. A. Kubitsky

VTO Scientific Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files