К технике околосуставной остеотомии бедра при коксартрозах и асептических некрозах головки бедра

Аннотация

Показаны преимущества более дистального (через уровень малого вертела) сечения кости при околосуставной остеотомии, производимой по поводу коксартроза и асептического некроза бедренной головки. Некоторое видоизменение этой операции обеспечивает меньший риск повреждения сосудов, питающих тазобедренный сустав, и лучшую фиксацию проксимального отломка (при использовании пластинки Петуховой—Петрулиса).

Полный текст

В последние годы при такой распространенной патологии тазобедренного сустава, как коксартроз и асептический некроз бедренной головки, исключительно широкое применение получила межвертельная остеотомия бедра. Ее лечебное воздействие объясняется улучшением биомеханики больного сустава, а также благотворным трофическим влиянием околосуставного вмешательства.

В своем классическом варианте, разработанном еще Мак-Марри, операция сводится к пересечению бедра выше малого вертела с медиализацией дистального отломка, а также нередко с изменением шеечно-диафизарного угла (Пауэле) и скреплением костных фрагментов с помощью какого-либо внутреннего фиксатора. Нами ^применялась компрессирующая пластинка Петуховой—Петрулиса, получившая заслуженное признание во многих отечественных клиниках. Остеотомия в пределах губчатой кости метафиза при надежной фиксации отломков обеспечивает быструю консолидацию отломков и возможность ранней физиомеханотерапии больного сустава.

Однако общепринятая техника межвертельной остеотомии имеет свои недостатки. В частности, при ней сохраняется реальная возможность прямой травмы располагающихся у оснований шейки сосудов, огибающих бедро. Они играют особую роль в кровоснабжении бедренной головки, что подтвердили и наши собственные остео- флебографические данные [1]. Вероятность подобной травматизации значительно возрастает при варизирующей остеотомии, требующей иссечения клина основанием внутри. Вероятно, особую опасность это представляет при асептическом некрозе бедренной головки и кризисном состоянии кровоснабжения сустава. Именно операционной травмой сосудов можно объяснить те три случая катастрофического прогрессирования некроза головки, которые мы наблюдали при выполнении обычной межвертельной остеотомии.

Вместе с тем в процессе высокой околосуставной остеотомии возникают определенные трудности при достижении надежной фиксации короткого, широкого и рыхлого проксимального отломка. Вынужденно короткие сроки гипсовой иммобилизации (2—3 нед) являются причиной частичных поздних смещений фрагментов, которые относительно нередко проявляются тенденцией к увеличению медиализации дистального отломка и к уменьшению шеечно-диафизарного угла (4 случая), но особенно часто склонностью к наружной ротации конечности. Последнюю мы наблюдали у 12 из 50 больных при обычном выполнении межвертельной остеотомии, хотя, как правило, в незначительной степени (у 4 больных — до 30° и более). В 4 случаях по тем же причинам была отмечена замедленная консолидация отломков, потребовавшая дополнительного вмешательства: усиления компрессионного скрепления и костной пластики.

С целью исключения указанных осложнений мы несколько видоизменили технику операции. Остеотомию производим на 1,5—2 см дистальнее общепринятого уровня: не выше малого вертела, а через него, превращая таким образом межвертельную в чрезмаловертельную. При варизирующей остеотомии в основание клина включаем прежде всего дистальную часть малого вертела.

Остеотомия через малый вертел при коксартрозах (но без транспозиции фрагментов и применения внутреннего фиксатора) предлагалась еще Малкином (1936). Однако признания эта модификация не получила, и на сегодня при оперативном лечении коксартроза отдают предпочтение методике остеотомии с пересечением кости на межвертельном уровне согласно первоначальному предложению Мак-Марри.

Малозначительное, казалось бы, снижение уровня остеотомии имеет некоторые принципиальные преимущества. Остается интактной зона сосудов, огибающих бедро. Длина проксимального фрагмента несколько увеличивается (приблизительно на 20%), а уровень остеотомии перемещается в метадиафизарную область с более узким костномозговым каналом. При использовании фиксаторов типа пластинки Петуховой— Петрулиса некоторое удлинение проксимального отломка оказывается выгодным, поскольку обеспечивает возможность более глубокого и плотного внедрения интрамедуллярной части пластины в проксимальный фрагмент, повышая тем самым надежность его фиксации.

Чрезмаловертельный вариант сечения кости вносит некоторые изменения в общепринятую технику межвертельной остеотомии. Для более удобного подхода к малому вертелу мы предпочитаем задненаружный доступ. Латеральную головку четырехглавой мышцы, покрывающую наружную поверхность бедренной кости, не рассекаем как обычно продольно, а отсекаем у места прикрепления к большому вертелу и всем пластом отводим кпереди, что обеспечивает широкий и бескровный доступ к метадиафизу бедра. По окончании операции отсеченную мышцу подшиваем к месту своего прикрепления П-образным швом.

Естественно, что для остеотомии через малый вертел требуется предварительное отсечение от него мощного сухожилия пояснично-подвздошной мышцы. Этот этап операции нельзя рассматривать как вынужденный, поскольку отсечение сухожилия способствует мышечной декомпрессии большого сустава и ослаблению силовых моментов, ротирующих конечность кнаружи. Тенотомия пояснично-подвздошной мышцы из наружного доступа технически сложна, поскольку ее сухожилие располагается кзади-внутри от бедренной кости и в силу этого труднодоступно для хирурга. Процедура весьма облегчается при использовании предложенного нами специального тенотома. Его рабочая часть выполнена в виде серпа с наружным диаметром около 2,5 см и небольшим спиралевидным изгибом по плоскости. Продвигая острие тенотома вплотную по задней поверхности бедра, хирург заводит его за малый вертел и одним движением па себя, практически закрыто, отсекает сухожилие.

С 1976 г. описанная выше техника околосуставной остеотомии бедра применена у 30 больных, из которых 22 страдало асептическим некрозом головки бедра идиопатического или посттравматического характера, а 8 — коксартрозом. Клинические результаты оказались вполне благоприятными. Ни у одного больного не возникло ухудшения с прогрессированием остеонекроза, изредка наблюдавшимся ранее. Прекратились случаи поздних ротационных смещений конечности, довольно обычные при типичном выполнении межвертельной остеотомии. Замедленное срастание было отмечено только у одного больного (при 50 обычных межвертельных остеотомиях — у 4). В настоящее время, околосуставная остеотомия бедра выполняется нами только в модификации с чрезмаловертельным пересечением кости.