To the technique of periarticular osteotomy of the femur for coxarthrosis and aseptic necrosis of the femoral head

Abstract

The advantages of a more distal (through the level of the lesser trochanter) section of the bone in periarticular osteotomy performed for coxarthrosis and aseptic necrosis of the femoral head are shown. Some modification of this operation provides a lower risk of damage to the vessels supplying the hip joint, and better fixation of the proximal fragment (when using the Petukhova-Petrulis plate).

Full Text

В последние годы при такой распространенной патологии тазобедренного сустава, как коксартроз и асептический некроз бедренной головки, исключительно широкое применение получила межвертельная остеотомия бедра. Ее лечебное воздействие объясняется улучшением биомеханики больного сустава, а также благотворным трофическим влиянием околосуставного вмешательства.

В своем классическом варианте, разработанном еще Мак-Марри, операция сводится к пересечению бедра выше малого вертела с медиализацией дистального отломка, а также нередко с изменением шеечно-диафизарного угла (Пауэле) и скреплением костных фрагментов с помощью какого-либо внутреннего фиксатора. Нами ^применялась компрессирующая пластинка Петуховой—Петрулиса, получившая заслуженное признание во многих отечественных клиниках. Остеотомия в пределах губчатой кости метафиза при надежной фиксации отломков обеспечивает быструю консолидацию отломков и возможность ранней физиомеханотерапии больного сустава.

Однако общепринятая техника межвертельной остеотомии имеет свои недостатки. В частности, при ней сохраняется реальная возможность прямой травмы располагающихся у оснований шейки сосудов, огибающих бедро. Они играют особую роль в кровоснабжении бедренной головки, что подтвердили и наши собственные остео- флебографические данные [1]. Вероятность подобной травматизации значительно возрастает при варизирующей остеотомии, требующей иссечения клина основанием внутри. Вероятно, особую опасность это представляет при асептическом некрозе бедренной головки и кризисном состоянии кровоснабжения сустава. Именно операционной травмой сосудов можно объяснить те три случая катастрофического прогрессирования некроза головки, которые мы наблюдали при выполнении обычной межвертельной остеотомии.

Вместе с тем в процессе высокой околосуставной остеотомии возникают определенные трудности при достижении надежной фиксации короткого, широкого и рыхлого проксимального отломка. Вынужденно короткие сроки гипсовой иммобилизации (2—3 нед) являются причиной частичных поздних смещений фрагментов, которые относительно нередко проявляются тенденцией к увеличению медиализации дистального отломка и к уменьшению шеечно-диафизарного угла (4 случая), но особенно часто склонностью к наружной ротации конечности. Последнюю мы наблюдали у 12 из 50 больных при обычном выполнении межвертельной остеотомии, хотя, как правило, в незначительной степени (у 4 больных — до 30° и более). В 4 случаях по тем же причинам была отмечена замедленная консолидация отломков, потребовавшая дополнительного вмешательства: усиления компрессионного скрепления и костной пластики.

С целью исключения указанных осложнений мы несколько видоизменили технику операции. Остеотомию производим на 1,5—2 см дистальнее общепринятого уровня: не выше малого вертела, а через него, превращая таким образом межвертельную в чрезмаловертельную. При варизирующей остеотомии в основание клина включаем прежде всего дистальную часть малого вертела.

Остеотомия через малый вертел при коксартрозах (но без транспозиции фрагментов и применения внутреннего фиксатора) предлагалась еще Малкином (1936). Однако признания эта модификация не получила, и на сегодня при оперативном лечении коксартроза отдают предпочтение методике остеотомии с пересечением кости на межвертельном уровне согласно первоначальному предложению Мак-Марри.

Малозначительное, казалось бы, снижение уровня остеотомии имеет некоторые принципиальные преимущества. Остается интактной зона сосудов, огибающих бедро. Длина проксимального фрагмента несколько увеличивается (приблизительно на 20%), а уровень остеотомии перемещается в метадиафизарную область с более узким костномозговым каналом. При использовании фиксаторов типа пластинки Петуховой— Петрулиса некоторое удлинение проксимального отломка оказывается выгодным, поскольку обеспечивает возможность более глубокого и плотного внедрения интрамедуллярной части пластины в проксимальный фрагмент, повышая тем самым надежность его фиксации.

Чрезмаловертельный вариант сечения кости вносит некоторые изменения в общепринятую технику межвертельной остеотомии. Для более удобного подхода к малому вертелу мы предпочитаем задненаружный доступ. Латеральную головку четырехглавой мышцы, покрывающую наружную поверхность бедренной кости, не рассекаем как обычно продольно, а отсекаем у места прикрепления к большому вертелу и всем пластом отводим кпереди, что обеспечивает широкий и бескровный доступ к метадиафизу бедра. По окончании операции отсеченную мышцу подшиваем к месту своего прикрепления П-образным швом.

Естественно, что для остеотомии через малый вертел требуется предварительное отсечение от него мощного сухожилия пояснично-подвздошной мышцы. Этот этап операции нельзя рассматривать как вынужденный, поскольку отсечение сухожилия способствует мышечной декомпрессии большого сустава и ослаблению силовых моментов, ротирующих конечность кнаружи. Тенотомия пояснично-подвздошной мышцы из наружного доступа технически сложна, поскольку ее сухожилие располагается кзади-внутри от бедренной кости и в силу этого труднодоступно для хирурга. Процедура весьма облегчается при использовании предложенного нами специального тенотома. Его рабочая часть выполнена в виде серпа с наружным диаметром около 2,5 см и небольшим спиралевидным изгибом по плоскости. Продвигая острие тенотома вплотную по задней поверхности бедра, хирург заводит его за малый вертел и одним движением па себя, практически закрыто, отсекает сухожилие.

С 1976 г. описанная выше техника околосуставной остеотомии бедра применена у 30 больных, из которых 22 страдало асептическим некрозом головки бедра идиопатического или посттравматического характера, а 8 — коксартрозом. Клинические результаты оказались вполне благоприятными. Ни у одного больного не возникло ухудшения с прогрессированием остеонекроза, изредка наблюдавшимся ранее. Прекратились случаи поздних ротационных смещений конечности, довольно обычные при типичном выполнении межвертельной остеотомии. Замедленное срастание было отмечено только у одного больного (при 50 обычных межвертельных остеотомиях — у 4). В настоящее время, околосуставная остеотомия бедра выполняется нами только в модификации с чрезмаловертельным пересечением кости.