A one-stage, one-incision operation on the kidney, gallbladder and caecum under local anesthesia

Full Text

Мысль о возможности доступа из поясничного разреза к области печени, желчному пузырю и протокам не нова; в литературе на это имеются многочисленные указания (Fгапк, Меагs, Tuffіег, Wгіght, Reboul, Тринклер и др.). Frank, напр., даже указывает на выгоды поясничного разреза для операции на желчных путях в смысле удобства послеоперационного лечения, удобства дренажа и меньшей опасности возникновения послеоперационных грыж. В самое последнее время Härtel^[1] останавливает внимание хирургов на люмбальных разрезах для операций не только на забрюшинных органах, но и для операций брюшной полости (селезенка, pancreas, duodenum, толстые кишки и т. п.). Не касаясь здесь всего вопроса в целом, я должен сказать, что в клинике имеется достаточно поводов для желания получить оперативный доступ одновременно к правой почке и желчному пузырю. Первым поводом к этому в обычных условиях могут быть диагностические затруднения. Известны случаи, когда хирург, обнажив почку, одновременно ощупывал камни в желчном пузыре и принужден был продолжать операцию на желчных путях из этого же разреза.

На этом пути я не сталкивался в клинике с необходимостью из поясничного разреза оперировать на желчной системе. Но в последнее время произвожу эту операцию вполне планомерно, по заранее принятому определенному решению. Это решение возникло у меня в связи е окрепшей в моей клинике концепцией о совместных, связанных между собой и зависящих друг от друга заболеваниях нескольких органов брюшной полости на почве лимфогенной инфекции их.

В 1926 году в работе своей об инфекции смещенной почки я вы сказал взгляд, что легкое возникновение заражения правой смещенной почки происходит, вероятно, из толстых кишек путем переноса в нее микробов по лимфатическим сосудам, и предлагал в клинике выделять нефриты при нефроптозе по их патогенезу как нефриты лимфогенного характера. К этому предположению меня подвели постоянные наблюдения течения таких нефритов, которые обычно бывают или односторонними (с правой стороны) или, если—двухсторонними, то с преимущественным поражением правой стороны и с едва заметным поражением левой. Обстоятельство эго хорошо вяжется с характером соединений лимфатической системы на правой и левой сторонах. Связь эта хорошо выражена на правой стороне и очень слабо—на левой (Franke).

Но еще задолго до этого я заинтересовался одновременным заболеванием правой смещенной почкой и хроническим аппендицитом—комплекс, который впервые был отмечен американским хирургом Еdеbоh1s’ом, и по поводу чего им и была предложена операция—люмбальная аппендектомия с пришиваньем правой почки. Как известно, эта операция в Германии была встречена весьма холодно, во Франции же она нашла своих защитников в лице крупных хирургов (Leguеn и др.). В СССР она впервые была освещена мной в 1922 году на XV Съезде русских хирургов в Ленинграде.

К настоящему времени моя клиника в отношении этой операции располагает материалом в 150 случаев, большинство из которых прослежены на достаточно продолжительном сроке (имеются наблюдения до 15 лет). Эту операцию я принял вначале без подробной интерпретации имеющегося комплекса. Но по мере продолжающихся наблюдений я за метил, что среди больных, страдающих одновременно хроническим аппендицитом и правой смещенной почкой, имеется много таких, у которых смещенная почка, кроме того, и инфецирована. При этих условиях являлось возможным допустить, что инфекция эта могла возникнуть не только из кишек, но и в зависимости от самого аппендицита, в свою очередь, быть может, связанного со смещением правой правой почки (тифлоколиты механического происхождения от сдавления кишек смещенной почкой или аппендицит от венозного застоя в отростке по толкованию Еdеbohls’a и пр.).

Всматриваясь, далее, более подробно и глубже в свой материал, я заметил, что в нем приходится выделить еще одну группу больных, преимущественно из того же разряда астенических женщин, у которых, кроме инфецированной правой смещенной почки и хронического аппендицита, имеются еще и болезненные явления со стороны желчного пузыря в форме упорного, рецидивирующего, не уступающего медикаментоз ному лечению хронического холецистита. Группа эта немногочисленна в составе страдающих правой смещенной почкой и аппендицитом, но она есть и с ней постоянно приходится иметь дело. Так как в моем материале нефроптоз подвергался оперативному лечению, главным образом, по показаниям имеющейся инфекции почки и притом очень часто в связи с хроническим аппендицитом, и результаты этого лечения были в огромном большинстве случаев прекрасными, я и решил испробовать одновременное оперативное воздействие и на желчном пузыре, считая его заболевание в некоторых случаях также в причинной связи с остальными двумя (лимфогенная инфекция!). Вот на какой почве возникла у меня мысль о той операции, которую я имею в виду здесь описать.

Подготовка к анэстезии. Больной укладывается в положении на левом боку, как для операции на правой почке. Первый ассистент стоит на противоположной стороне стола против оператора, второй—у головного конца больного на стороне оператора. Малый инструментальный столик помещается над больным на уровне таза или верхнего отдела бедер.

Среди обычного инструментария на столе заготовлен специальный инструментарий для производства анэстезии: 1) сосуд с раствором для анестезии, 2) три сорта шприцев Recorcdʹa (три двухграммовых, три пятиграммовых и три десятиграммовых—всего девять с соответствующими  иглами) и 3) одна игла 10—12 ст.

Анэстезия кожи и мышц ведется одновременно оператором и первым ассистентом с двух противоположных сторон операционного поля Второй ассистент держит туалет поля. Для анэстезии—¼% раствор новокаина на Ringer’e с прибавлением 3 капель андреналина па 100 ч. раствора. Ассистенту сестра подает наполненные шприцы, оператор набирает раствор из сосуда сам. Раствор желательно вводить теплый.

Анэстезия и операция. Линия кожного разреза намечена полоской tinct. jodi, она идет полукругом из косто-вертебрального угла к концу 12-го ребра, откуда по боковой части живота поднимается кверху под реберной дугой и на животе оканчивается у наружного края m. recti правой стороны. Эта линия инфильтрируется отдельным желваком кожи и тугой, широкой инфильтрацией подкожной клетчатки до апоневроза (рис. 1). После разреза кожи и подкожной клетчатки, перед тем как начать пропытывание мышечного слоя, длинная игла (12 ст.) 10-граммового шприца вкалывается в мышцы в углу, образуемом 12-м ребром и m. erector trunci. Осторожно иглу продвигаем в глубину, не меняя ее прямого передне-заднего направления, стараемся проколоть весь мышечный слой. При этом в определенный момент рука получает ощущение пройденных иглой плотных структур, и раствор свободно идет в около почечное пространство. Сюда вводим при свободном поступлении раствора около 120—150 к. с. его с расчетом наполнить им вместилище fasciae propriae renis. Затем идет инфильтрация мышц на всем протяжении раны при вертикальном направлении игол с оставлением в каждом мышечном слое возможно широкого, тугого ползучего инфильтрата (рис. 2). После разреза мышц в забрюшинном отделе виден инфильтрат fasciae propr. renis. Его мы увеличиваем добавочными инъекциями раствора, стараясь сделать его также напряженным. Для этого потребуется еще от 60—100 к. с. раствора (рис. 3). Инфильтрат резко выделяется и обособляет брюшину. Теперь вскрываем брюшину и стараемся рассмотреть со стороны брюшной полости передние отделы инфильтрата fasciae propr. renis. Он чрез брющину отлично просвечивает в виде массивного водяного желвака (рис. 4). Увеличивая повторными впрыскиваниями раствора этот отдел инфильтрата, стараемся направить его как ползучий инфильтрат к сред ней линия тела. Теперь он движется уже покрытый перед ним листком fasciae prop, и брюшиной, как настоящий ретропеританеальный инфильтрат, фатально проникая в ретроперитонеальное пространство позади duodeni. В этот момент duodenum оказывается плавающей в растворе. Сделав 3—4 инъекции 5-ти или 10-тиграммовым шприцем иод duodenum в разные места омывающего ее инфильтрата, мы получаем прекрасную экспозицию того отдела duodeni, где придется в дальнейшем манипулировать с печеночными протоками. Однако эта экспозиция, равно как и вся анэстезия в целом, будут еще полнее и лучше, если до на чала получения описанного ползучего инфильтрата со стороны брюшной полости мы впрыснули 20—30 к. с. раствора еще и в нижнюю поверхность брыжжейки fl. coli hepaticae, которая обычно предлежит в поле операции с тем, чтобы и этот раствор послать в состав образуемого за брюшинного инфильтрата в верхнем этаже, в целом предназначенного блокировать спланхниковую область (рис. 5). В огромном большинстве случаев в результате полученного таким способом большого забрюшинного инфильтрата под печенью, раствор проник автоматически в lig. hepato-duodenale. Иногда же lig. hepato-duodenale может потребовать от дельного пропитыванья, которое я и произвожу, направляя его отсюда (с протоков) по всему желчному пузырю. При возможном подсерозном пропитываньи пузыря, в особенности туго стараясь инфильтрировать верхнюю стенку его, чтобы сильнее отслоить его здесь раствором от поверхности печени.

Теперь, прикрыв отверстие в брюшине большим марлевым ком прессом, я ухожу на время из брюшной полости и обращаюсь к ретро перитонеальному пространству у почки. Разрезав заднюю пластинку собственного апоневроза почки, я тем самым вскрываю заложенный здесь мной инфильтрат fasciae propr. renis, убираю из него почти весь раствор и изолирую почку для любой операции на ней и мочеточнике во всем поясничном отделе последнего. Покончив с почкой, снова вхожу в брюшную полость. Здесь все подготовлено для безболезненного производства операции на желчном пузыре.

При подлежащей ретракции раны оттягиваю книзу flex, hepaticam coli и получаю доступ к нижней поверхности печени. Захватив желчный пузырь клеммом, манипулирую над ним, как нужно в данном случае. При подсерозном удалении желчного пузыря никогда не накладываю клемма на d. cysticus. Вместо этого скручиваю его несколько раз по спирали и осторожно кладу первый одиночный узел лигатуры у центрального отдела протока, стараясь не затягивать его туго. Этой же лига турой накладываю еще ряд одиночных узлов, передвигаясь с ними к периферии скрученного протока (к пузырю) и стараясь каждый следующий узел затягивать туже и туже с тем, чтобы закончить закрытие культи d. cystici последним достаточно тугим и прочным двойным узлом. После этого отсекаю пузырь.

Эта методика закрытия культи d. cystici совершенно исключает возможность последующего желчеистечепия в зависимости от соскальзывания лигатуры, прорезывания ее или некроза перевязанной культи про тока. Чтобы гарантировать себя совершенно и от возможности желчеистечения из ложа пузыря (подсерозные мелкие желчные протоки!), я пересаживаю в ложе свободный кусок сальника и перитонизирую его оставленной в избытке серозной оболочкой пузыря. Конечно, там, где подсерозное удаление пузыря, вообще, невозможно, там и не выполнима в полной мере только что описанная мной техника. Но там, вероятно, в большинстве случаев и невозможно будет закрытие брюшной раны наглухо и по другим соображениям.

По окончании операции на желчных путях, переходим к удалению червеобразного отростка. Бывший здесь тугой инфильтрат fasciae propr. renis давно уже подготовил анэстезию coli ascendentis et coeci, a потому манипуляции на coecum, как правило, не требуют в этом моменте операции дополнительной анэстезии. Оттянув нижний край раны вниз, мы вытягиваем в рану coecum в случае ее подвижности и заканчиваем манипуляции в брюшной полости удалением червеобразного отростка. Если же coecum неподвижна, червеобразный отросток имеет сращения, тогда необходима в этот момент операции дополнительная инъекция анэстезирующего раствора в ретроцекальную клетчатку в достаточном количестве, с целью не только получить здесь анэстезию соответствующего отдела кишки, брыжжеек и парнэтальной брюшины, но и с целью получить экспозицию неподвижной слепой кишки и выявить положение черве образного отростка, что в моей методике массивного ползучего инфильтрата входит в систему и что, по моему мнению, так выгодно отличает мой метод от банального пропитыванья тканей малым количеством кон центрированных растворов. Эти инъекции можно сделать как со стороны брюшной полости, так и со стороны забрюшинного пространства. Можно их и комбинировать.

По окончании всех трех операций брюшная рана закрывается на глухо, забрюшинная же клетчатка дренируется небольшим марлевым выпускником, подведенным к почке.

Заключение, Приводя настоящее описание тройной операции почки, желчного пузыря и червеообразного отростка, я имею ввиду еще раз обратить внимание на значение в местной анэстезии метода ползучею инфильтрата. В этом описании видно, как основной заложенный в листках fasciae ргорг. renis массивный инфильтрат, в зависимости от необходимости, может быть развит дальше и направлен по определенным анатомическим путям в желательном для нас направлении не только с целью обезболивания нужных нам органов, но иногда и с целью необходимой их экспозиции при посредстве его же.

В этой методике, покоящейся на строгих анатомических данных, ясна тенденция осуществить непосредственный контакт вещества с нервами и отойти от принципа анэстезии по отдельным полям действия с расчетом на диффузию вещества, анэстезии всегда дефектной и связан ной со многими случайностями.

В моей методике, если и делается дополнительная анестезия сосед них областей, то всегда с тенденцией или получить ответвление основного инфильтрата, или же повести к слиянию с ним нового, соседнего.

Таким образом, в конечном счете обычно имеется всегда один массивный инфильтрат, который с началом оперативных манипуляций на органах или сразу опорожняется почти на цело, или частями, ибо из отдельных мест его вскрытия он не перестает в течение всей операции так или иначе отдавать свой раствор в рану. При этих условиях количество раствора, взятое для анэстезии, никогда не соответствует тому, какое остается в тканях для окончательного его всасывания.

Описанная при этой операции методика анэстезии лишний раз демонстрирует объем, силу и гибкость метода ползучего инфильтрата, как он описывается в моих работах и работах моих учеников. Здесь можно видеть, как этот метод анэстезии справляется с такими оперативными техническими задачами, где вся операция в целом, представляет собой довольно сложную оперативную процедуру даже в обычных условиях общего наркоза. Если описанная методика анэстезии будет отнесена к левой стороне, то при небольшой ее модификации необычайно гладко проделывается splenectomia.

Обращаю внимание, что наиболее трудный момент—безболезненное отделение диафрагмальных сращений мало подвижной селезенки при ее удалении предусматривается здесь полностью с самого начала.

Другие операции в брюшной полости, в особенности на восходящем и нисходяшем отделах толстых кишек независимо от длины их брыжжеек также прекрасно выполняются с этой методикой анэстезии. В описании она может показаться требующей большего периода времени, чем операция в наркозе. Но время, какое тратит хирург на операцию, прежде всего есть результат его общей темповой технической установки и той или иной рационализации отдельных ее моментов.

Эта операция произведена мной пока 4 раза, во всех случаях я получил безукоризненный непосредственный оперативный исход и отличный терапевтический эффект на ближайшем и более отдаленном сроках наблюдения.

Выводы:

1. Одновременные заболевания правой смещенной почкой, хроническим аппендицитом и хроническим холециститом, часто наблюдающиеся у женщин астенического типа, происходящие, вероятно, на почве лимфогенной инфекции органов, должны рассматриваться как стоящие в причинной связи друг с другом.

2. Хирургическое лечение этих заболеваний может быть проведено посредством одномоментной через один разрез операции на всех трех больных органах.

3. Эта довольно сложная хирургическая операция легко может быть выполнена под местной анэстезией по способу тугой инфильтрации тканей с образованием ползучего инфильтрата.

4. Способ ползучего инфильтрата представляет собой такую гибкую методику обезболивания, что ею можно пользоваться в различных сложных и нетипичных операциях, всюду легко приспособляя ее к данной модификации.

5. Массивный ползучий инфильтрат служит не только целям обезболивания данной области, но и создает выгодную для оператора экспозицию оперативного поля, выявляя органы, делая их более доступными для манипуляций, иногда значительно мобилизируя их.

6. Хотя ползучий инфильтрат и требует для своего образования порядочного количества обезболивающего раствора, однако, будучи вскрыт во время операции в одном или нескольких местах, он позволяет унести из тканей большую часть последнего, благодаря чему он и не представляет опасности интоксации больного.

К ст. проф. А. В Вишневского.

Рис. 1. Кожный желвак по линии предполагаемого раз реза и впрыскивание в подкожную клетчатку до апоневроза.

Рис. 2. Прокол мышечного слоя под'12 ребром для наполнения fasciae propr. reais и пропитывание мышц по всему протяжению раны.

Рис. 3. Обнаружение в забрюшинном пространстве инфильтрата fasciae propr. renis и усиление его дополнительными инъекциями до появления заметного напряжения в нем.

Рис. 4. Инфильтрат fasciae prop, renis виден при вскрытой брюшине. Начало усиления его с целью сообщить ему ползучесть по направлению к средней линии тела.

Рис. 5. Ползучий инфильтрат передвигается к средней линии. Инъек ции в нижнюю поверхность брыжжейки fl. coli hepaticae с целью на править раствор к основному инфильтрату.

About the authors

A. V. Vishnevsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

professor, surgical clinic

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. The skin muscle along the line of the intended incision and injection into the subcutaneous tissue before aponeurosis.

Download (174KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Puncture of the muscle layer under the '12 rib to fill fasciae propriae. reais and impregnation of muscles along the entire length of the wound.

Download (169KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Detection of the fasciae propriae. renis infiltrate in the retroperitoneal space and strengthening it with additional injections until a noticeable tension appears in it.

Download (179KB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Infiltrate fasciae prop, renis is visible when the peritoneum is opened. The beginning of strengthening it in order to inform it of creep towards the midline of the body.

Download (214KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. The creeping infiltrate moves to the middle line. Injections into the lower surface of the mesentery of fl. coli hepatica in order to direct the solution to the main infiltrate.

Download (211KB)

Indexing metadata