Первичный генерализованный амилоидоз с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы и легких

Полный текст

Особенностями первичного генерализованного амилоидоза (ПГА) являются пестрота его клинических проявлений, отсутствие первичной или сопутствующей хронической воспалительно-гнойной болезни, надежных лабораторных тестов и неэффективность лечения [1, 2]. Клиническая картина заболевания сложна и прижизненно оно диагностируется редко [3, 4]. В отличие от вторичного амилоидоза, первичный характеризуется преимущественно периколлагеновым (а не периретикулярным) отложением амилоида с поражением сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, кожи, редко и незначительно — паренхиматозных органов [10]. В последние годы предпринята попытка обосновать пато- и морфогенез АА- (вторичной) и AL- (первичной) форм генерализованного амилоидоза. Специфика патогенеза каждой из биохимических форм амилоидоза определяет особенности клинико-морфологической картины [9]. Обсуждение роли иммунных процессов в развитии амилоидоза, по мнению современных исследователей, возможно лишь с точки зрения их неполноценности [1, 14], что подтверждается снижением гуморального и клеточного иммунитета у больных и при экспериментальном амилоидозе [5, 6, 15, 16].

Довольно обширный круг заболеваний (склеродермия, саркоидоз, гема-хроматоз, эндомиокардиальный фиброз) может протекать с инфильтрацией сердечной мышцы или ее фиброзом, приводящим к ограничению диастолического наполнения желудочков. Однако наиболее частой причиной рестриктивной кардиомиопатии является амилоидная инфильтрация сердечной мышцы [7]. Из 10 наблюдений поражения сердца при ПГА, описанных Е.М. Тареевым и О.М. Виноградовой [12], лишь в одном случае авторы отметили и сопутствующий амилоидоз легких с развитием альвеолярно-капиллярного блока. Вместе с тем известно, что из трех форм первичного легочного амилоидоза — трахеобронхиальной, паренхиматозной ложноопухолевой и диффузной альвеоло-септальной — последняя является самой редкой формой [8]. Изложенные выше обстоятельства побудили нас дать описание собственного наблюдения.

Г., 41 года, по профессии повар, считала себя заболевшей с осени 1996 г., когда после переохлаждения стала отмечать прогрессирующую слабость, учащенное сердцебиение, похудание (за полгода похудела на 10 кг), одышку при небольшой физической нагрузке, затем приступы удушья в покое по ночам, массивные отеки на ногах. После неоднократного стационарного лечения по поводу системной склеродермии 7.03.1997 г. поступила в терапевтическое отделение РМКО с целью уточнения диагноза. В анамнезе есть указания на частые простудные заболевания, витилиго с детства, в течение последних 5 лет постепенное развитие сгибательной контрактуры пальцев рук (летом 1996 г. прооперирована по поводу контрактуры правой кисти). Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести, резко пониженной упитанности, кожные покровы бледные, со множественными участками депигментации. Кожа на предплечьях и кистях, на голенях и стопах истонченная, плотная, блестящая; кисетообразные складки кожи вокруг рта. Пальцы рук восковидные, истонченные, имеется небольшая сгибательная контрактура пальцев обеих рук.

Легкие — признаки плеврального выпота слева; над остальными отделами прослеживается везикулярное дыхание; частота дыхания — 22 в 1 мин.

Сердце — тоны ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке; частота пульса — 106—108 уд. в 1 мин, АД — 90/60 мм Hg.

Живот слегка вздут, печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Лабораторное обследование: периферическая кровь не изменена, за исключением умеренной гипохромной анемии (Hb = 100 г/л, эр. = 4,24 • 10¹²/л). Биохимические анализы крови воспалительных сдвигов не показали; С-РБ и РФ отрицательные, СК — 0,160; LE-клетки не обнаружены; содержание общего белка — 68 г/л; гликемия — 3,6 ммоль/л, концентрация железа — 11,4 мкмоль/л, иммуноглобулинов G, М, А понижена (соответственно 50, 1,32 и 0,7 мкмоль/л). Отн. пл. мочи — 1,013—1,016, уровень белка — 0,099—0,132 г/л, осадок без патологии.

ЭКГ: стойко фиксировался нижнепредсердный ритм (ЧСС — 96—100 в 1 мин); патологическое отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки ЛП и гипертрофии ЛЖ; резко снижен вольтаж основных зубцов желудочкового комплекса.

Эхо-КГ: уплотнение створок митрального клапана, митральная регургитация II ст., увеличение обоих предсердий, гипокинезия задней и боковой стенок ЛЖ, умеренная легочная гипертензия.

ФВД: ДН_П1 по рестриктивному типу; ЖЕЛ - 42%.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля обычной прозрачности, в плевральной полости слева определяется выпот с уровнем по V ребро; поперечник сердца расширен в обе стороны.

Рентгеноскопия пищевода и желудка: выраженная гипотония и дискинезия пищевода (замедленное продвижение пасты, маятникообразные движения); патологии желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено.

УЗИ брюшной полости: органной патологии не обнаружено, за исключением умеренной гепатомегалии; почки нормальных размеров. Проведена плевральная пункция слева с эвакуацией транссудата, в осадке которого преобладали лимфоциты (96%).

Клинический диагноз: системная склеродермия, подострое течение, стадия висцерализации; железодефицитная анемия. Больная получала терапию преднизолоном, сердечными гликозидами, диуретиками, анаболическими стероидами, дезагрегантами, препартами железа. Отмечена некоторая положительная динамика в виде уменьшения одышки и прекращения накопления жидкости в полостях тела. Однако сохранялись выраженная общая слабость, стойкая гипотония, крайне низкая толерантность даже к небольшой физической нагрузке. Несколько настораживало отсутствие лабораторных признаков активности процесса. На 24-й день пребывания в стационаре наступил летальный исход вследствие фибрилляции желудочков сердца.

На вскрытии: кожа сухая, бледная, с мраморным рисунком в верхней половине туловища; пальцы рук истончены, имеют восковидный вид. Больная пониженной упитанности (толщина жирового слоя на животе — 0,5 см). Околосердечная сумка содержала 120 мл прозрачной, чуть желтоватой жидкости. Сердце — 400 г, толщина левого желудочка — 1,3 см, правого желудочка — 0,3 см; атриовентрикулярные отверстия пропускали по 3 пальца; стенки левого предсердия, а также верхней и нижней полых вен плотные и ригидные, полость левого предсердия расширена; сердечная мышца левого желудочка серобелесой окраски во внутренней половине (субэндокардиально); пристеночный эндокард левых камер сердца (как и эпикард предсердия) беловатой окраски; митральные клапаны чуть утолщенные по краю, плотноватые, передняя створка укороченная.

Легкие — 650 и 440 г, упругой плотности, на разрезе розовой окраски, сухие (за исключением верхней доли правого легкого, где был выраженный отек). Стенка аорты и венечных артерий без изменений. Стенка пищевода плотноватая н’ ощупь; висцеральная брюшина на петлях тонкого кишечника тусклая, шагреневая (слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта без видимых изменений).

Печень и поджелудочная железа без патологии.

Почки — 140 и 160 г, гладкие, плотноватые на ощупь, на разрезе красного цвета; в каждой почке (в средней части) выявлено по очагу серого цвета диаметром около 1 см. Надпочечники — атрофия коркового слоя.

Матка — в миометрии определялся округлый плотный узел диаметром 6,5 см, на разрезе серо-белесого цвета.

Селезенка — 200 г, гладкая, на разрезе темно-вишневой окраски, соскоб умеренный. Сальник имел вид плотной плоской лепешки желтовато-серого цвета толщиной около 1 см.

Гистологическое исследование: массивные отложения амилоида в эндокарде и межмышечно в миокарде левого желудочка на фоне множественных мелких и крупных полей склероза мелких фокусов некроза в папиллярных мышцах; массивные отложения амилоида в миокарде и, особенно, в эпикарде левого предсердия; мелкие сосуды и вены сердца окружены амилоидными муфтами; тяжелые дистрофические и атрофические изменения мышечных волокон. Амилоид выявлен в стенке мелких сосудов, вен и межальвеолярных перегородках легких, в венах портальных полей печени и интермедиарной зоны почек. Массивные отложения амилоидных масс в серозной и мышечной оболочках пищевода и тонкой кишки, в сальнике. При окраске срезов перечисленных выше органов генциановым фиолетовым обнаружена яркая метахромазия амилоидных масс, а последующее изучение срезов в поляризационном свете позволило выявить характерный для амилоида дихроизм фибриллярных структур. В селезенке амилоида не было, но красная пульпа имела “сотовый” вид ввиду резкого клеточного ее опустошения, фолликулы были мелкими с бедным содержанием лимфоците; В почке — очаговый хронический интерстициальный нефрит; единичные клубочки склерозированы. Узел в матке имел структуру фибромиомы.

Патологоанатомический диагноз: первичный генерализованный амилоидоз с поражением сердечно-сосудистой системы, легких, пищевода, кишечника, кожи, сальника; амилоидная кардиопатия на фоне выраженного кардиосклероза, миокардиодистрофии и мелкоочаговых некрозов миокарда; недостаточность митрального клапана; гидроперикард; амилоидная диффузная альвеоло-септальная пневмопатия; очаговый двусторонний хронический интерстициальный нефрит; атрофия надпочечников; клеточное опустошение в белой и красной пульпе селезенки; фибромиома матки.

Представленный случай ПГА был труден как для прижизненной, так и для посмертной (во время вскрытия) диагностики. Лишь гистологическое и гистохимическое исследование органов позволило расшифровать природу заболевания. Склеродермоподобные изменения кожи, клинические признаки диффузного пневмосклероза с ДН_Ш рестриктивного типа и диффузного поражения миокарда с упорной недостаточностью кровообращения имитировали системную склеродермию. Трудность диагностики объясняется также редкостью данной патологии. По свидетельству Brigden W. [13], амилоидоз сердца составляет 5—10% от числа всех форм кардиомиопатий. Поражение сердечнососудистой системы относится к ведущим признакам ПГА, но чаще всего оно не является ранним признаком болезни [12]. В приведенном нами наблюдении клиническая манифестация сердечной недостаточности проявилась за 6 месяцев до летального исхода. По данным О.М. Виноградовой [1], наименьшая длительность ПГА (от его первых проявлений) — 8 месяцев, наибольшая — 39 лет, по литературным данным, в среднем 28—36 месяцев. Быстрое развитие сердечной недостаточности у погибшей больной можно объяснить рядом факторов: 1) амилоидным поражением мелких сосудов сердца, приведшим к нарушению питания, гипоксии, дегенерации и некрозу мышечных волокон, развитию полей фиброза;

2) атрофией и замещением мышечных волокон амилоидными массами, располагающимися в интерстиции миокарда;

3) поражением эндокарда (вероятно, и митрального клапана), влияющим в какой-то мере на гемодинамические процессы; 4) нарушениями в проводящей системе; 5) амилоидным поражением легочных сосудов с развитием альвеоло-капиллярного блока. Следует также отметить и значение многомесячной терапии стероидными препаратами; согласно литературным данным [11, 15], стероиды способствуют развитию амилоидоза и тормозят резорбцию амилоида. Наличие гипоиммуноглобулинемии в сочетании с клеточным опустошением красной и белой пульпы селезенки у больной свидетельствовало об истощении гуморального звена иммунитета.

Об авторах

В. П. Нефедов

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Республиканское медицинское клиническое объединение

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Е. О. Петровская

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Республиканское медицинское клиническое объединение

Email: info@eco-vector.com
Россия

Н. А. Цыбулькин

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Республиканское медицинское клиническое объединение

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы