Хирургическое лечение колоноптоза у детей

Полный текст

Одной из причин хронического болевого абдоминального синдрома у детей является колоноптоз, который остается малоизученным заболеванием в детской гастроэнтерологии. Еще в 1905 г. Пайр описал симптомокомплекс, связанный с опущением поперечной ободочной кишки, и предложил операцию, направленную на устранение птоза. В начале нашего века этой проблемой занимались как отечественные (В.А. Оппель, А.Л. Поленов), так и зарубежные (Fromont, W. Koch, W. Majo) хирурги [4]. Ими изучена роль связочного аппарата в фиксации толстой кишки и условия для возникновения различных болезненных состояний вплоть до непроходимости.

Проблема колоноптоза в последнее время вновь привлекает внимание клиницистов. Однако данная патология была изучена в основном у взрослых больных [3, 4, 8, 11]. В детской же практике этому вопросу посвящены лишь единичные сообщения, вышедшие из клиники детской хирургии Донецкого медицинского института и отражавшие только одну из форм колоноптоза — синдром Пайра [5, 6].

При изучении отдаленных результатов лечения нефроптоза [12] нами было отмечено, что у некоторых детей после нефропексии сохранялся болевой абдоминальный синдром. При их детальном обследовании выяснилось, что причиной этих болей в животе являлся колоноптоз. На подобную причину болевого синдрома после нефропексии указывали и другие авторы [2, 13].

С 1989 г. под нашим наблюдением находились 126 детей с колоноптозом. По возрасту больные распределились следующим образом: от 7 до 8 лет было 11 (8,7%) детей, от 9 до 11 лет — 44 (34,9%), от 12 до 14 лет — 71 (56,4%). Обращала на себя внимание зависимость частоты заболевания от пола ребенка: у девочек колоноптоз встречался в 4,7 раза чаще, чем у мальчиков (соответственно у 104 и у 22).

Основными клиническими проявлениями заболевания являлись частые запоры и главным образом хронический болевой абдоминальный синдром с локализацией болей в большинстве случаев в мезогастральной и правой подвздошной областях, по правому боковому каналу. Решающее диагностическое значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое обследование — ирригоскопия. Диагноз считаем подтвержденным у тех больных, у которых при наличии клинических проявлений на ирригограммах имело место смещение одного или обоих (печеночного и селезеночного) углов толстой кишки на 2 и более поясничных позвонка. При этом выделяем общий колоноптоз — при птозе обоих углов и изолированный — правосторонний или левосторонний подразделением его на 3 степени опущения ободочной кишки. Заболевание» может протекать в компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной формах. Отдельно диагностировали синдром Пайра, при котором поперечная ободочная кишка в виде гирлянды свисает в полость малого таза при относительно нормальной фиксации правого фланга толстой кишки с нарушением опорожнения кишечника в месте высоко фиксированного селезеночного угла. Поскольку колоноптоз часто является проявлением спланхноптоза, всем больным обязательно проводили комплексное инструментально-рентгенологическое обследование: фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, экскреторную урографию, холецистографию, фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

У 66 (52,4%) больных при колоноптозе был выявлен цекоилеальный рефлюкс, обусловленный нарушением пассажа кишечного содержимого, его стазом в толстой кишке с последующим забросом в тонкую. Связочный аппарат правой почки имеет тесную филогенетическую связь с фиксирующим аппаратом правого фланга толстой кишки, вследствие этого нефроптоз нередко сочетается с правосторонним или общим колоноптозом [5, 8]. Подобное сочетание мы диагностировали у 23 (18,2%) детей: у 19 (15,1%) — правосторонний и у 4 (3,2%) — двусторонний нефроптоз различной степени. При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки у (4%) больных был найден гастроптоз разной степени и у 4 (3,2%) — дуоденоптоз, при этом у 2 он сопровождался явлениями хронической дуоденальной непроходимости в стадии субкомпенсации.

В настоящее время признаны два метода лечения колоноптоза — консервативный и оперативный. Сторонники консервативной терапии отвергают хирургическую коррекцию и настаивают на длительном целенаправленном лечении [10]. Не отрицая возможности консервативного излечения при отдельных формах колоноптоза, другие авторы расширяют показания к операции [3, 6, 8].

Основываясь на результатах наблюдений за 126 больными, мы считаем, что течение колоноптоза должно проводиться в зависимости от вида, степени и стадии патологического процесса и включать как консервативную терапию, так и по показаниям оперативную коррекцию врожденной недостаточности фиксирующего аппарата толстой кишки. Абсолютным показанием к хирургическому лечению расцениваем колоноптоз 3 степени в стадии декомпенсации. Справедливость этого подтверждается тем, что у всех больных во время операции мы обнаруживали полное отсутствие связочного аппарата правого фланга толстой кишки, а фиксация селезеночного угла осуществлялась нежной, в виде пленки, связкой Богдалека, которая не выполняла своей функции. Еще одним показанием к оперативному лечению является, на наш взгляд, отсутствие эффекта, от комплексной целенаправленной консервативной терапии в течение 1 — 1,5 лет.

Для фиксации толстой кишки предложено много способов, однако, по нашему мнению, они малоприемлемы в детском возрасте. При операциях по методам Пайра, П.А. Куприянова [4], П.А. Романова и В.Г. Уса [9] происходит “жесткая” фиксация ободочной кишки, что нарушает ее физиологическую подвижность и создает неблагоприятные условия для развития кишки в процессе роста ребенка. Способ Н.Л. Куща и соавт. [5], предложенный для детей, также обладает существенными недостатками. Резекция толстой кишки с последующим ее анастомозом, как мы думаем, превышает опасность самого патологического процесса и грозит, в первую очередь, несостоятельностью анастомоза с развитием перитонита.

Нами предложен и применен собственный метод оперативного лечения колоноптоза у детей, который обеспечивает надежную фиксацию, не имеет опасностей, связанных с резекцией кишки, сохраняет физиологическую ее подвижность и тем самым не нарушает условий ее развития в процессе роста ребенка. Сущность способа заключается в создании новых связок из лоскутов брюшины и фиксации к ним печеночного и селезеночного углов ободочной кишки. При локальном, правостороннем или левостороннем птозе фиксируется один из углов (патент Российской Федерации № 2014800 от 30.06.1994 г.).

Сразу после установления диагноза прооперированы 23 (18,3%) и 22 (17,5%) ребенка после неэффективной консервативной терапии, осуществляемой в течение 1 — 1,5 лет. Изолированная колонопексия выполнена у 7 (15,6%) детей. В 38 (84,4%) наблюдениях колонопексию дополняли симультанными операциями. Как и другие авторы, мы считаем, что во время оперативного вмешательства необходимо ликвидировать все проявления спланхноптоза: нефроптоз, гастроптоз, дуоденоптоз, цеко-илеальный рефлюкс [9]. При наличии врожденных пороков желчного пузыря с декомпенсацией его сократительной функции операцию дополняли холецистэктомией [1].

При цеко илеальном рефлюксе у 29 (64,4%) больных проводили коррекцию недостаточности баугиниевой заслонки путем аппендэктомии по принятому в клинике методу. При нефроптозе операцией выбора считали нефропексию по Ривоиру—Пытелю—Лопаткину. Показанием к фиксации почки являлся нефроптоз 2—3 степени. При сочетанном птозе ободочной кишки и почки все этапы операции производили через срединную лапаротомию, убедившись, что из этого доступа можно провести нефропексию достаточно просто и надежно.

Правосторонняя нефропексия была выполнена у 4 (8,9%) пациентов и двусторонняя — у 3 (6,7%). У одного (2,2%) больного при обследовании обнаружена подвижная слепая кишка, и колонопексия была дополнена цекопексией по Шиману—Розанову. В одном случае дуоденоптоз с явлениями хронической дуоденальной непроходимости был устранен путем фиксации двенадцатиперстной кишки к задней стенке живота. Гастропексию у одного больного произвели по собственному методу: отсекли и создали лоскут из круглой связки печени и зафиксировали к нему желудок по малой кривизне. Синдром Пайра устраняли путем подшивания поперечной ободочной кишки за сальниковую и свободную ленты к задней поверхности большого сальника по большой кривизне желудка и фиксации печеночного угла толстой кишки за лоскут из брюшины. Подобная операция была выполнена у 2 (4,4%) больных. Холецистэктомия по строгим показаниям осуществлена у 3 (6,7%) пациентов.

Мы старались устранять все проявления спланхноптоза, выявленные во время обследования, поэтому использовали 15 различных вариантов сочетания операций. После операции в течение 10 дней больные соблюдали постельный режим в таком положении, при котором ноги у них были приподняты. Назначались анальгетики и антибиотики в возрастных дозировках. Проводились физиолечение, дыхательная и лечебная гимнастика.

Ближайший послеоперационный период у всех протекал без осложнений, раны после лапаротомии заживали первичным натяжением. На 11—12-е сутки детей выписывали домой под наблюдение хирурга поликлиники.

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет были прослежены у 40 больных. У 38 (95% от числа всех обследованных после операций) детей результаты были хорошими: отмечалось полное купирование болевого синдрома, исчезли запоры. У 2 (5%) детей болевой синдром возникал после физической нагрузки, что связано с несовершенством данного метода операции в начальном периоде его освоения.

Таким образом, колонопексия с помощью фиксации печеночного и селезеночного углов толстой кишки за лоскуты брюшины является эффективным методом лечения колоноптоза у детей. Операция купирует хронический болевой абдоминальный синдром и дисфункцию толстой кишки. Проведение симультанных операций при данном заболевании вполне обосновано: сразу устраняются все проявления спланхноптоза, соответственно сокращается период лечения и, что немаловажно в детском возрасте, значительно уменьшается психическая травма, обусловленная многочисленными последующими операциями.

Об авторах

Я. Б. Юдин

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Е. С. Ковальчук

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы