The method of alkaline loading and its application in the clinic of internal diseases

Full Text

Работы последних лет с ясностью показали на то значение, которое щелочно-кислотное равновесие имеет в физиологии и патологии животного организма. Стремление поддержать это равновесие на определенной вы соте происходит путем координирования работы целого ряда органов: легкие, выделяя С0₂, печень, принимая участие в выработке аммиака, желудочно-кишечный тракт, сецернируя кислые и щелочные секреты и, наконец, почки, давая мочу то с большим содержанием кислот и щелочей, то с меньшим—принимают участие в регуляции щелочно-кислотного равновесия. Вот почему естественно изучение функций различных органов, направленных к регулированию и поддержанию щелочно-кислотного равновесия, привлекало внимание клиницистов. Rehn и Günzburg, затем Pannewitz, Popescu, Inotesti. Sу11а и, наконец, Rоsenberg и Hellfors, изучая колебания концентрации водородных ионов в моче после нагрузки щелочами и кислотами, стремились получить представление о функции почек, направленной к поддержанию щел. кислот. равновесия, и вместе с тем применить этот способ к исследованию функционального состояния почек вообще. Однако, говорить об этом со стоянии на основании определения Ph мочи оказалось недостаточным. Колебания Ph не всегда достаточно рельефны, как показывает просмотр полученных приведенными авторами данных, т. к. концентрация водородных ионов есть величина, зависящая от соотношения кислоты к щелочи (напряжения 00₂ и содержания бикарбонатов). Это заставило выдвинуть другую методику определения изменений функций тканей и почек на введение щелочи: Mainzer с сотрудниками, А. Гефтер подчеркнули значение определения бикарбонатов в моче и предложили пользоваться методом их определения газометрическим путем (по van Slyke’y), при давая этому определению значительно большее значение, чем исследованию только колебаний Ph.

Первые клинические работы указанных авторов при некоторых заболеваниях показали, что содержание бикарбонатов может быть различным у различных б-ых (почечных, со свинцовым отравлением и т. д.). Принимая во внимание ту практическую важность, на кот. в особенности указывали Rosenberg и Не11fогs—о возможности использовать метод определения выделения щелочи в моче после нагрузки, мы и предприняли настоящее исследование у различных категории б-ых.

Всего нами обследовано: 50 б-ых, из них—без резких патологических изменений (могущих влиять на изменение щелочи в моче)—7 чел., ревматиков—10, с сердечно-сосудист, заболеваниями—12, почечных—13, больных сахарным мочеизнурением—8.

Методика наших исследований заключалась в следующем:—у больного утром натощак собиралась под парафин моча и бралась кровь из вены локтевого сгиба. В первой определялось содержание бикарбонатов при помощи аппарата van SIуkе, Ph определялось колориметрическим способом Michaelis’a. В крови же определялось аппаратом Вагсгоft’a, видоизмененного Vегzаг’ом, содержание углекислоты. Собрав у больного мочу и взяв кровь, мы давали ему 5,0 соды в 200 куб. сан. воды. В последующее время моча собиралась втечение 3-х часов через каждые 30 мин. В полученном таким образом материале производились те же анализы, что и в материале, добытом натощак. Количество мочи измерялось. Считая недостаточным обращение внимания только на максимальную концентрацию бикарбонатов, мы вычислили и общую сумму выделяемых бикарбонатов (перечисляя с объемным % ^на молекулярное их содержание и делая соответствующие вычисления в связи с тем или другим количеством мочи в работе А. И. Гефтер).

В начале приводим результаты наблюдений за практически здоровыми лицами, служащими для сравнения. Содержание С0₂ в крови натощак у них колебалось в пределах от 39,48 до 42,36 об. %% Изменения, наблюдавшиеся после введения соды, видны из таблицы № 1.

Таблица № 1.

Содержание СО₂ в крови увеличивалось у них в среднем на 3,68 об.%. Ph мочи повышалось на 1,9—2,2 (в среднем на 38,3%), максимальная концентрация бикарбонатов мочи достигала в среднем 187,3 об. %, количество же выведенной за 3 часа мочи составляло в среднем 317 куб. сан. Содержание бикарбонатов в моче за 3 часа в среднем равнялось 2,11 грм.

Колебания концентрации бикарбонатов у отдельных б-ых очень отчетливые—от 168 до 208; Ph, если проследить по отдельным опытам, не идет строго параллельно содержанию бикарбонатов. Близкие все же между собой данные говорят за то, что при отсутствии нарушений щелоч.-кислот. равновесия и поражения почек, содержание бикарбонатов в моче после нагрузки щелочью представляет величину, колеблющуюся в относительно узких пределах.

У ревматиков содержание СО₂ в крови не выходило из пределов, принятых за норму. Правда, мы здесь же должны оговорится, что объектами для наших наблюдений служили преимущественно больные - ревматики с нормальной или слегка повышенной температурой. Реакция этой группы больных на введение соды видна из таблицы № 2. (См. стр. 830).

Содержание СО₂ в венозной крови у них, как видно из таблицы, увеличилось в среднем на 3,40 объемн. %, прирост Ph мочи колеблется между 1,3 и 2,1. В среднем Ph мочи повышалось на 30,1%, а концентрация бикарбонатов в среднем 168,8 объем. % Количество же выведенной за 3 часа мочи составляло в среднем 284 куб. сан. Содержание бикарбонатов в моче—1,90 грам. Правда, в крови эта разница мало выражена, но нужно иметь ввиду, что возможность только двух или трех кратного взятия крови для анализа на содерж. С0₂ в ней не позволяла быть уверенными в том, что мы вполне уловили нарастания щелочного резерва. Поэтому мы данному исследованию придаем лишь относительное значение.

Но выделение бикарбонатов с мочей ясно уже указывает на отличие некоторых ревматиков от І й группы б-ых. Достаточно хотя бы указать б-ых под №№ 6, 18 и 23, чтобы подтвердить указанный факт: количество выделенных бикарбонатов значительно меньше, чем у здоровых 1,63—1,70 (при 2,11 у первой группы б-ых). Максимальная концентрация бикарбонатов также меньше. Прирост Ph в одном случае в нормал. пределах, в двух других также меньший. Отчего зависит такая реакция—По-видимому, не от почек, поскольку почки у них не представляются по клиническим данным патологически измененными. Температура может играть роль, но у части больных с плохим вывед. щелочи она нормальна. Остается предположить, что ткани более ацидотичны, чем в норме, они больше задерживают щелочи, и потому до почек до ходит ее меньше. Это показатель сдвига щелочно-кислотного равновесия в тканях в сторону ацидоза, на что особенно указывали Balint и Гефтер в своих наблюдениях над щелочной нагрузкой. Следовательно, на основании полученных данных можно говорить об ацидотическом сдвиге у некоторых б-ных с суставным ревматизмом.

Таблица № 2.

Переходя к группе сердечно-сосудистых больных, мы остановимся прежде всего на страдающих пороками сердца. Эта группа больных по состоянию щелочно-кислотного равновесия дробится на две подгруппы. Одна подгруппа, у которой содержание СО₂ в венозной крови натощак находится в пределах нормы. Это преимущественно компенсированные пороки сердца. Другая—у которой отмечается хотя и непостоянно, но ацидоз:—понижение содержания С0₂ в крови. Содержание последней па дало в отдельных случаях до 30,4 объемн. %. Данные о реакции этой группы больных на прием 5,0 соды видны из таблицы № 3.

Таблица № 3¹

Если со стороны компенсированных сердечных б-ых мы получили реакцию близкую к той, которую дали практически здоровые, (содержание СО₂ в крови увеличилось в среднем на 3,37 объем. %, Ph мочи повысилось в среднем на 30,9%, концентрация бикарбонатов ее достигла в среднем 175,5 объем. %), количество же выведенной за 3 часа мочи и бикарбонатов составило в среднем для первой 303 куб. сан., а для вторых—1,89 гр., то подгруппа декомпенсированных сердечных больных дала нам совершенно другие данные. Так, содержание СО₂ в венозной крови увеличилось у них в среднем только на 2,16 объем. %, Ph же мочи повысилось в среднем на 26,8%, а концентрация бикарбонатов достигла в среднем 114,5 объем. % Количество же выведенной за 3 ч. мочи и бикарбонатов составило в среднем для первой 76 куб. сан., а для вторых 1,14 грамм.

При анализе отдельных сердечных б-ых обращает на себя внимание следующее: хотя колебания Ph в общем также меньше, чем у здоровых, но в отдельных опытах б-ых совершенно различных по тяжести заболевания Ph изменяется почти также, например, случ. 32 и 38 дали прирост Ph в 1,8 в обоих случаях. А между тем у первого б-ного рез кая декомпенсация, второй имеет компенсированный порок сердца. Со всем другое мы видим со стороны содержания бикарбонатов: в первом всего 0,80, во втором случае—как у нормал. лиц—2,05. Это доказывает лишний раз большее значение метода определения выведения бикарбонатов по сравнению с определением только изменения Ph.

Причину того, что при нарушениях кровообращения происходит не достаточное выделение щелочи, нам кажется легче объяснить не сопутствующим поражением почек, поскольку при застойной почке обычно ее функциональной недостаточности не бывает, а задержкой введенной щелочи в тканях.

Наличие ацидотического сдвига натощак мы должны отметить так же у части почечных б-ных, причем указать наличие какого бы то ни было рельефного различия в состоянии щелочно-кислотного равновесия как по содержанию СО₂ в крови, так и по Ph мочи у лиц, страдающих нефритами или нефрозами наш материал нам не позволяет. Совершенно иная картина получается, когда мы начинаем просматривать данные (см. табл. № 4 на стр. 833) о реакции этой группы больных на введение соды.

В данном случае нам приходится рассматривать нефритиков и лиц, страдавших нефрозами, отдельно. Делать это приходится потому, что реакция у первых мало чем по сути дела отличается от подобной же реакции у группы практически здоровых (содержание СО₂ в крови увеличивалось у них в среднем на 3,66 объем. %, Ph же мочи повысилось в среднем на 24,1%, а количество бикарбонатов достигло в среднем 183,1 объем. %. Количество выведенных бикарбонатов составило в среднем 2,02 гр., а мочи 330 куб. сан.) Другое дело, когда приходится подводить итоги реакции на введение соды со стороны лиц, страдавших нефрозами. У этой подгруппы—повышение как содержания СО₂ в крови, так и Ph мочи крайне незначительно. Концентрация бикарбонатов мочи достигает в среднем только 113,3 объем. %. Выведение как мочи, так и бикарбонатов резко задержано. Эта подгруппа больных вывела в среднем 56 к. с. мочи с 0,99 грамм бикарбонатов.

Таблица № 4

Условные обозначения'. Nrs—nephrosis, Nrt—nephritis, Nrs-Nrt-nephroso- nephritis.

По данным Гуревича и Чирейкина, совпадающим с наблюдениями Palmer’a, Salversen’a и Jackson’a, Palmer’a и van Slyke и др., однократный прием соды (15—20 грм.) вызывает у всех групп почечных больных повышение щелочных резервов крови и увеличение Ph мочи. Reimann и Santer объясняют это тем, что введенная сода быстро распределяется в тканевых жидкостях.

Анализируя полученные данные у группы почечных б-ных, приходится отметить разницу в изменениях Ph и количестве бикарбонатов в моче. В группе нефритов, которая дала почти во всех случаях почти нормальное содержание общего количества бикарбонатов, увеличение Ph было относительно небольшим. Так, в случаях 15, 33, 34 и 39 у б-ных с диффузным гломеруло-нефритом прирост Ph колебался 1,2—1,5 вместо 1,9—2,2 у здоровых. Правда, наибольшая концентрация бикарбонатов по сравнению с первой группой б-ных также стояла на низших границах полученных там цифр. Следовательно по существу и в этой группе лиц, страдающих нефритом, мы получили замедленную реакцию в выделении щелочи. Поскольку из экстраренальных факторов мы наблюдаем у них лишь повышенное кровяное давление при отсутствии отеков, постольку легче считать причиной плохого отделения щелочи недостаточную функциональную способность самих почек и связанный с этой недостаточностью тканевой ацидоз. Этим подтверждаются те данные, которые получили Beck mann, Rosenberg и Hellfors, а затем Schneider с определением Ph и Мainzег с методом определения бикарбонатов в моче. Однако высказываться о том, что этот метод позволяет говорить об об щей функциональной недостаточности едва ли можно, поскольку нет строгого параллелизма между задержкой щелочи и содержанием RN в крови и с результатами концентрационной пробы. Но это и понятно: Beckmann и Meier достаточно отчетливо показали, что нарушение щелочно-кислотного равновесия при почечных изменениях—признак почечной недостаточности, но функция выделения щелочей и“ кислот может страдать и независимо от других функций почки. Следовательно, это важный метод определения функциональной недостаточности почек, но не заменяющий, а дополняющий другие.

Несколько другие соображения приходится высказать при анализе задержки щелочи при нефрозах. При нефрозе задержка воды и солей происходит вследствие не недостаточности почек, а вследствие нарушения нормальной деятельности тканей. Вода и соли задерживаются, не доходя до почек. Очевидно, получается то, что мы видели у б-пых с нарушением кровообращения. Следовательно, резкая задержка в выделении би карбонатов имеет своим источником поражение тканей (предпочек по Vо1hагd’y) и не говорит о недостаточности почек. Действительно, там где имеются резко выраженные экстраренальные факторы в виде больших отеков, там мы видим и небольшой прирост Ph, и недостаточное выведение щелочи. Следовательно, выведение щелочи может быть нарушено и при нефритах, и в особенности при нефрозах,—но механизм задержки ее при этих двух заболеваниях различный.

Еще более глубокие отклонения от нормальной реакции организма на введение соды мы получили у больных, страдающих сахарным моче изнурением. Если мы просмотрим таблицу № 5, то убедимся, что большинство из них неспособно выводить даже части бикарбонатов в ближайшие 3 часа; следующие за ее приемом. А те, которые сохранили все таки эту способность, выводят ее в крайне незначительных количествам (оп. 25 и 41). Это наблюдается при нормальном, а часто даже повышен ном выведении мочи. Повышение содержания СО₂ в крови у них также в большинстве случаев не велико. Очень демонстративны и данные колебаний Ph мочи. Pli мочи ‘ только в трех случаях изменился всего с 0,2 до 0,5, в то время как в других случаях получилось не только повышение, но даже понижение Ph (опыты 16, 37 и 47). Причина этого ясна: поскольку ни в одном случае мы не видели ясно выраженного поражения почек, но зато имели ацетонурию (за исключением случаев 25 и 41), естественно было связать неспособность выводить щелочь с ацидозом тканей, жадно поглощающих введенную щелочь. Подтверждающий пример— б-ной под № 25 и 50: первый раз он обследовался при отсутствии ацетона в моче и почти с нормальным содержанием аммиака, дав незначительную, но все же ясную реакцию выведения щелочи (прирост Ph на 0,5 и количество бикарбонатов на 1,13), при обследовании же во время ацетонурии никаких сдвигов в Ph и никакого выделения щелочи он не показал.

Таблица № 5.

Изложенное позволяет считать правильным применение метода на грузки щелочью с последующим определением Ph и бикарбонатов в моче для суждения о состоянии ацидоза тканей (Balint и А. Гефтер), поскольку, как мы видели, анализ наших данных позволяет сделать это заключение.

На основании вышеизложенного позволяем себе высказать следующие положения:

1. У лиц без резких патологических нарушений выделения и щелочно-кислотного равновесия прирост Ph после нагрузки щелочью (5,0 соды) колеблется между 1,9 и 2,2. Содержание бикарбонатов в моче колеблется в широких, но все же определенных границах.
2. У ревматиков часто наблюдается замедленное выведение щелочи.
3. У б-ных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации отмечается резкое падение содержания бикарбонатов в моче.
4. У больных с поражением почек может также отмечаться недостаточный прирост Ph мочи после щелочной нагрузки и уменьшенное со держание бикарбонатов, причем в основе нефритического поражения вы деления щелочи лежит, по-видимому, функциональная недостаточность почек и связанный с этой недостаточностью ацидоз, в основе же нефротической задержки щелочи поражение тканей, но не почечной функции.
5. При сахарном мочеизнурении, и особенно в случаях ацетонурии наблюдается резкая задержка в выведении щелочи.
6. Метод определения выделения бикарбонатов в моче дает возможность суждения как о функциональной достаточности почек, так и о на рушениях тканевого щелочно-кислотного равновесия.

В заключение считаю приятным долгом выразить глубокую благодарность приват-доценту А. И. Гефтер за данную тему и руководство при ее разработке.

¹ Условные обозначения, отеки лодыжек +, отеки до коленных суста­вов ++, отеки до тазобедренных суставов ++ +

About the authors

M. S. Solntseva

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

1st Therapeutic Clinic

References

Supplementary files