Clinical and anatomical rationale for the use of simple methods of inguinal hernia repair

Abstract

Despite significant advances in the field of surgical treatment of inguinal hernias, its results cannot be considered completely satisfactory. This is evidenced by the damage to the intestines, bladder, testicular atrophy and relapses arising from hernia repair.

Full Text

Несмотря на значительные успехи в области оперативного лечения паховых грыж, его результаты нельзя считать вполне удовлетворительными. Об этом свидетельствуют возникающие вследствие грыжесечений повреждения кишечника, мочевого пузыря, атрофия яичка и рецидивы.

Для проверки эффективности простых способов паховых грыжесечений и рациональности их применения нами изучены ближайшие результаты 3296 операций и прослежены отдаленные исходы 1979 грыжесечений. Среди оперированных мужчин было 1645 (86,8%), женщин — 250 (13,2%). На 1979 операций у 1895 обследованных установлено 180 рецидивов (9,1%).

Подтверждается общеизвестный факт, что рецидивы грыж с возрастом прогрессивно увеличиваются. 81,2% возвратов возникло в течение первого года с момента операций, 12,2%—на протяжении второго и третьего года и 3,9%—после трех лет; в 2,7% срок появления рецидивов не указан. У оперированных с продолжительностью заболевания до 2 лет возвраты наблюдались в 7,5%, от 3 до 5 лет — в 11,5%, от 6 до 10 лет—в 15,2% и свыше 10 лет—в 18,5%.

Рецидивы прямых грыж нам встречались в 2 раза чаще, чем косых. Рецидивные грыжи дали 19,4% возвратов, ущемленные — 9,8%, свободные (первичные)—6,1%, врожденные — 5,4%. После операций по поводу малых грыж отмечено 6,5% рецидивов, средних—13,4% и больших — 27%. У больных с шириною паховых отверстий, равных пальцу, возвраты грыж наблюдались в 6,2%, двум пальцам — в 9,7%, трем пальцам — в 13,1% и более, чем трем пальцам,— в 20,7%.

По способу Спасокукоцкого сделано 897 операций, давших 73 рецидива — 8,2%, по методу Ру — Оппеля соответственно 480 и 46 (9,6%); по Жирару — 429 и 38(9%). У тех, кто оперирован по способу Мартынова, возвраты грыж не встречались. Ввиду незначительного числа наблюдений эти данные нельзя считать вполне убедительными. Однако если принять во внимание сведения С. 3. Горшкова, получившего у 374 оперированных по методике Мартынова 5,4% рецидивов, то и наши данные приобретают реальное значение.

Для определения степени травматичности паховых грыжесечений нами изучалось состояние кремастерных рефлексов как до операции, так и в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения (от 6 месяцев до 11 лет). Полученные данные подтверждают концепцию проф. А. М. Аминева о том, что при менее травматичных способах паховых грыжесечений мышцы, поднимающие яичко, повреждаются реже, чем после применения более травматичных методов операций. Это подтверждается, в свою очередь, частотой восстановления кремастерных рефлексов в послеопе
рационном периоде. Так, например, у оперированных по Ру—Оппелю кремастерные рефлексы нами установлены в 78,6%, среди оперированных по способу Спасокукоцкого— в 68,8%, у перенесших грыжесечения по методу Жирара — в 66,8% и после операций, выполненных по Бассини,— в половине случаев. Мы полагаем, что состояние кремастерных рефлексов у оперированных по поводу паховых грыж может быть использовано в качестве критерия в оценке степени травматичности способов паховых грыжесечений.

Многолетние наблюдения за оперированными по поводу паховых грыж привели нас к убеждению, что операции без надлежащих показаний дают на 3—4% рецидивов больше, чем те же способы грыжесечений, но примененные по определенным показаниям.

У наблюдаемых нами больных с узким паховым промежутком, у которых брюшные мышцы располагались близ пупартовой связки и были пришиты к ней без натяжения, самые благоприятные результаты получены после операций по способам Жирара и Спасокукоцкого. Эти же методы грыжесечений дали более высокий процент рецидивов у больных с широким паховым промежутком. Эффективность применения приведенных способов при указанных условиях мы объясняем свободным положением брюшных мышц, исключающим их натяжение и до некоторой степени атрофию.

Несмотря на сходство способов Жирара и Спасокукоцкого, нельзя забывать о преимуществах последнего. В способе Жирара брюшные мышцы и апоневроз наружной косой мышцы живота пришиваются к паховой связке последовательно, раздельно, в два приема, двухэтажными швами. В методике Спасокукоцкого апоневроз и подлежащие мышцы сшиваются с пупартовой связкой одновременно единым сухожильномышечным пластом, однорядными швами. При этом исключается необходимость наложения лишних швов, меньше травмируется пупартова связка, и достигается более значительное укрепление пахового канала.

У мужчин с хорошо выраженным апоневрозом наружной косой мышцы живота с широким паховым промежутком, у которых внутренняя косая и поперечная мышцы далеко отстояли от пупартовой связки и не могли быть к ней пришиты без натяжения, применялся способ Мартынова, давший хорошие как ближайшие, так и отдаленные результаты. Целесообразность применения методики Мартынова при указанных условиях объясняется тем, что пластика пахового канала осуществляется за счет пришивания медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке, без подлежащих мышц и удвоения апоневроза.

Наилучшие результаты после операций, выполненных по Ру—Оппелю, получены нами у детей, женщин и мужчин с плохо выраженным и расслабленным апоневрозом. У людей старческого возраста и носителей очень больших, прямых, рецидивных и ущемленных грыж метод Ру — Оппеля дал худший эффект, чем способы Жирара, Спасокукоцкого и Мартынова. Применение методики Ру — Оппеля у детей оправдывается простотой и атравматичностью ее, что имеет немаловажное значение для растущего организма. Кроме того, вследствие незначительной кривизны и длины детского пахового канала апоневроз, внутренняя косая и поперечная мышцы живота и пупартова связка сближаются более свободно и интимно, чем у взрослых. Это способствует более прочному образованию складки апоневроза наружной косой мышцы живота. У женщин, ввиду возможности закрытия не только пахового канала, но и его наружного отверстия, метод Ру—Оппеля реализуется полнее, чем у мужчин. В связи с этим создается более массивная складка апоневроза, надежно защищающая паховый канал. Рациональность применения методики Ру—Оппеля у мужчин с расслабленным и плохо выраженным апоневрозом определяется тем, что обработка грыжевого мешка и подшивание тканей к паховой связке осуществляется более свободно, чем при натянутом апоневрозе, и тем, что вследствие образования складки нерассеченного апоневроза достигается более значительное укрепление передней стенки пахового канала, чем при другой методике грыжесечения. Способы Жирара и Спасокукоцкого следует применять больным с щелевидным паховым промежутком, где брюшные мышцы могут быть подшиты к пупартовой связке без натяжения. При широком паховом промежутке и хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы, где пришить брюшные мышцы к паховой связке невозможно, нужно пользоваться методом Мартынова. Детей, женщин и мужчин с плохо выраженным и расслабленным апоневрозом наружной косой мышцы, кроме людей старческого возраста и носителей больших, прямых, рецидивных и ущемленных грыж, следует оперировать по способу Ру — Оппеля.