О ВЛИЯНИИ АНТИБИОТИКОВ НА ТЕЧЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ПНЕВМОНИЙ (ПО ДАННЫМ ВСКРЫТИЙ)

Аннотация

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтверждают зависимость проявлений и течения пневмоний от вида микроба-возбудителя и необходимость дифференцированного лечения пневмоний различной этиологии соответствующими антибиотиками. В связи с этим становится очевидной важность обязательного бактериоскопического исследования мокроты не только для ранней диагностики пневмоний, но и для правильного выбора наиболее активного средства их лечения.

Полный текст

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтверждают зависимость проявлений и течения пневмоний от вида микроба-возбудителя и необходимость дифференцированного лечения пневмоний различной этиологии соответствующими антибиотиками.

В связи с этим становится очевидной важность обязательного бактериоскопического исследования мокроты не только для ранней диагностики пневмоний, но и для правильного выбора наиболее активного средства их лечения.

При соблюдении указанных условий терапевтический успех подтверждается не только признаками клинического улучшения состояния больного, но и соответствующими морфологическими сдвигами в тканях легких, пораженных воспалительным процессом.

Анализ отдельных терапевтических неудач показал в ряде случаев приобретение устойчивости возбудителя к какому-либо антибиотику. Это подтвердилось на вскрытиях умерших и при последующем гистологическом исследовании легких картиной прогрессирующей очаговой, нередко сливной и абсцедирующей пневмонии, несмотря на лечение антибиотиками, вполне правильно и систематически проводившееся в период госпитализации.

Мы поставили перед собой задачу на основе клинико-анатомических сопоставлений выяснить, в какой мере различная степень интенсивности лечения антибиотиками может отражаться на эволюции морфологических изменений в ткани воспаленного легкого и какова морфологическая характеристика очаговых пневмоний, вызванных микробами, устойчивыми к антибиотикам.

Нами были изучены результаты патологоанатомических вскрытий 34 больных, умерших от различных заболеваний, осложненных явлениями очаговой пневмонии; из них 24 подверглись различным, по большей части тяжелым, оперативным вмешательствам.

Изучение гистологических изменений в ткани легких производилось как на целлоидиновых гистотопографических срезах более обширных участков легочной территории, так и на обычных микроскопических препаратах, окрашивавшихся гематоксилин-эозином, пикро-фуксином, эозин-азуром, по Грам-Вейгерту, на фибрин и микробы; мазки из легочного отделяемого окрашивались метиленовой синькой и по Граму. Сроки, регулярность, дозировки и общее количество применявшегося антибиотика устанавливались по записям в историях болезни.

На основании результатов исследований мы выделили четыре группы.

В первую группу объединены материалы наблюдений над четырьмя больными, у которых за время госпитализации была картина одно- или двусторонней очаговой пневмонии, интенсивно леченной антибиотиками (пенициллином — чаще в сочетании со стрептомицином, биомицином и левомицетином).

У этой группы очаговая пневмония под воздействием массивного лечения антибиотиками оказалась полностью излеченной.

Во вторую группу вошли 13 умерших, у которых на вскрытии, кроме анатомических признаков основного страдания, обнаружена одно-или двусторонняя очаговая пневмония, подтвержденная затем и гистологически. Очаговая пневмония или не была диагностирована и не подвергалась лечению антибиотиками, или последние вводились в недостаточном количестве, в слишком малых дозировках.

В мазках из отделяемого легких, бактериоскопически, в большинстве случаев обнаруживались скопления грамположительных кокков и только два раза — грам-отрицательные диплобациллы.

Найденные у больных этой группы гистологические изменения в легких могут служить образцом классических проявлений прогрессирующей очаговой пневмонии, вызванной кокковой флорой.

В следующей — третьей группе лечение антибиотиками проводилось в связи с основным страданием или начиналось только после установления диагноза осложнившей его течение пневмонии.

В трех случаях, несмотря на отсутствие в мазках и срезах возбудителей, характер очаговых воспалительных изменений в легких полностью соответствовал картине прогрессирующей кокковой очаговой пневмонии. Вероятно, смерть совпала по времени с наиболее ранними воздействиями антибиотиков, сказавшимися, в первую очередь, в ликвидации визуальных форм микробов с сохранением, однако, всех характерных анатомических и гистологических признаков цветущей очаговой пневмонии.

У пяти погибших можно было наблюдать не только действие антибиотиков — бактериостатическое и стимулирующее фагоцитоз микробов, но и вполне отчетливое угасание в легких острых воспалительных явлений с признаками начинающегося разрешения.

Наконец, в двух случаях, был установлен далеко зашедший процесс репарации легочной ткани.

Таким образом, систематическое лечение очаговых пневмоний антибиотиками как у хирургических больных в послеоперационном периоде, так и у терапевтических, оказалось, как это подтверждается гистологическим и бактериоскопическим исследованием, достаточно эффективным.

Наибольший интерес представляет четвертая группа (7 умерших), у которых очаговая или сливная и абсцедирующая пневмония развивалась на фоне систематического применения антибиотиков.

У шести умерших регулярное комбинированное лечение антибиотиками производилось в течение всего послеоперационного периода, и у одного — в ходе течения основного заболевания.

Во всех этих наблюдениях бактериоскопически — в мазках и срезах — обнаруживались значительные скопления грам-положительных кокков, сочетавшихся два раза с грам-отрицательными короткими палочками.

В то же время нет оснований предполагать, что у этих больных, у которых лечение пневмонии антибиотиками оказалось безрезультатным, общее их состояние, связанное с основным страданием, было более тяжелым, чем у таких же больных в других группах. Следует признать, что как в терапевтической, так и в хирургической клиниках (в последней—преимущественно) встречаются формы вторичной очаговой пневмонии, возбудители которых устойчивы к наиболее часто и широко применяемым антибиотикам. Лечение таких больных обычными способами не дает эффекта, пневмония сохраняет прогрессирующий характер и как осложнение основного страдания может ухудшить его течение и ускорить наступление смерти больного.

Морфологические проявления таких пневмоний, возникающих на фоне систематического применения антибиотиков, не характеризовались какими-либо признаками, отличавшими их в какой-то мере от обычных прогрессирующих нелеченных пневмоний (типа наблюдавшихся во второй группе умерших)

По поводу механизма возникновения пневмонии с возбудителями, устойчивыми к антибиотикам, можно высказать только некоторые предположения. Весьма вероятно, что сапрофицирующая в верхних дыхательных путях кокковая флора адаптируется к антибиотику, когда он применяется, как это устанавливается при анализе соответствующих историй болезни, в профилактических целях, в частности, у хирургических больных во время подготовки к операции и в послеоперационном периоде. К моменту падения иммунологической сопротивляемости организма, связанной обычно с тяжелой операционной травмой и ее последствиями, микробы-сапрофиты становятся патогенными, будучи уже полностью устойчивыми к антибиотику.

С другой стороны, можно допустить возникновение пенициллиноустойчивых пневмоний не в порядке аутоинфекции, а в результате экзогенного заражения в послеоперационном периоде от соседей по палате уже устойчивыми к этому антибиотику микробами.

Такая возможность подтверждается данными Норт и Христи (1945), установившими значительное увеличение пенициллиноустойчивых штаммов микробов у больных тех госпиталей, в которых этот антибиотик широко применялся.