О скоропостижной смерти детей

Аннотация

Несмотря на снижение детской смертности в наших условиях почти в 7 раз по сравнению с дореволюционной, дальнейшее ее снижение и сейчас остается одной из наиболее актуальных задач советского здравоохранения.

Полный текст

В 1960 г. в Казани, по данным судебномедицинской экспертизы^{1 2} и детских консультаций-поликлиник, было зарегистрировано 57 случаев скоропостижной смерти детей на дому (без признаков насильственной смерти), что составляет около 9% всего числа умерших детей.

Скоропостижной смерти детей за последние годы уделено немало внимания как отечественными авторами (И. С. Дергачев, М. И. Авдеев, А. Г. Леонтьев, А. К. Греч­кина, Н. М. Авакян, Н. А. Митяева, А. И. Туровцев, М. А. Самотейкин, К. Е. Пиро­гова с сотр. и О. И. Харитонов), так и иностранными |(Д. Стоуенс, Эмери и Гравлей, Ст. Хавелка, Манке, Адельсон и Кинней и др.).

Многими из них отмечается резкое преобладание среди умерших скоропостижно детей раннего возраста [А. К. Гречкина (Оренбург), А. Г. Леонтьев (Ленинград), К. Е. Пирогова с сотр. (Днепропетровск), И. С. Дергачев (Москва), Адельсон и Кинней и др.].

По материалам судебномедицинской экспертизы Казани, в 1960 г. скоропостижная смерть наступила в возрасте до 1 мес. у 17 детей, до 3 мес.— у 19, до 6 мес.— у 8, до 9 мес.— у 2, до 12 мес.— у 5, от 1 года до 2 лет — у 2, от 2 до 3 — у 2 и семи лет — у 1. Таким образом, почти 9Q‘% скоропостижно умерших детей были в возрасте до 1 года, 77,2% —до 6 мес. и более 63%—до 3 мес.

Из общего числа 57 зарегистрированных как скоропостижно умер­ших необходимо выделить 18 детей, которые болели различными забо­леваниями и лечились на дому участковыми врачами. Эти дети нуж­дались в больничном лечении, но не были госпитализированы — боль­шей частью из-за отказа родителей. Среди них были дети с глубокой недоношенностью, 2 — с врожденными пороками сердца, 2 — со щеле­вым уродством твердого нёба и верхней губы, один — с родовой трав­мой; 7 детей в течение нескольких дней болели воспалением легких, у 2 было острое желудочно-кишечное заболевание, протекавшее с ток­сикозом; у 2 детей (1 г. 3 мес. и 2 лет 4 мес.) была тяжелая дистро­фия, осложненная вторичной пневмонией; у одного (1 г. 1 мес.) были пневмония и острое желудочно-кишечное заболевание (смерть на 4-й день болезни); у семилетнего ребенка на вскрытии обнаружены пнев­мония и абсцесс почки.

Следует выделить из числа зарегистрированных 57 детей 22 ребен­ка, у которых незадолго до смерти наблюдались некоторые болез­ненные симптомы, не внушавшие серьезных опасений ни родителям, ни врачу. Среди этих детей наблюдались случаи, когда смерть ребенка наступала вскоре после ухода врача. Изменения в со­стоянии детей, предшествовавшие наступлению смерти, были зафикси­рованы врачом в 11 случаях; в остальных смерть наступала настолько быстро, что родители не успевали вызвать врача. Обращает на себя внимание ранний возраст детей в этой группе (18 — до 3 месяцев). За исключением 3 недоношенных, все дети родились с хорошим весом. Судя по записям в историях развития, они посещались участковым педиатром и патронажной сестрой и развивались большей частью хорошо; 19 были нормотрофики, у остальных — нетяжелая форма гипо­трофии. На грудном вскармливании было 16 детей, 4 — на смешанном, 2 — на искусственном.

У 13 детей за несколько часов до смерти было отмечено повышение температуры, появились легкие катаральные явления со стороны верх­них дыхательных путей (насморк, покашливание).

В других случаях за несколько часов до смерти у ребенка появи­лись беспокойство, отказ от груди, нередко рвота, диспепсические явле­ния.

У двух детей, кроме повышения температуры и диспепсических явлений, за несколько часов до смерти были судороги.

Семь детей незадолго до смерти перенесли различные заболевания и. казалось, полностью выздоровели после пиодермии и омфалита, ка­тара верхних дыхательных путей, ангины и др.

Были случаи грубых дефектов в уходе за больным ребенком. Одного ребенка, заболевшего нетяжелым назофарингитом, мать понесла попа­рить в баню, после чего у него резко ухудшилось состояние и через несколько часов наступила смерть; другому ребенку 20-дневного воз­раста была сделана «лечебная ванна» в холодной комнате, и также через несколько часов наступила смерть.

В одном случае ребенок в возрасте 8 дней неожиданно умер на руках у матери во время кормления грудью; на вскрытии обнаружено мозговое кровоизлияние. Оказалось, что ребенок родился в асфиксии и, несмотря на это, был преждевременно выписан из роддома.

У 17 детей смерть наступила без предшествовавших симптомов острого заболевания.

В возрасте до 1 мес. из них было 4 ребенка, от 1 до 3 мес.— 5, от 3 до 6 мес.— 2, от 6 до 9 мес.— 1, от 9 до 12 мес.— 2, старше 1 года — 3 ребенка. 13 детей из них были на грудном вскармливании, 2 — на смешанном, 1 — на искусственном. Двое детей старше 1 года получали разнообразный стол. Вес детей (за исключением одного недоношен­ного) при рождении был нормален; развивались дети, судя по записям в историях развития, хорошо. У двоих детей были признаки эксудатив- ного диатеза. Все эти дети считались здоровыми и не вызывали ни у домашних, ни в яслях у медперсонала подозрения на болезненное состояние; смерть этих детей наступала для окружающих совершенно неожиданно. Примерами могут служить следующие случаи:

Абдул. А., 22 дней. Родился -с /весом 2300 г, кормился грудью. Мать уложила ребенка спать здоровым, а в 12 час. /ночи обнаружила, что ребенок (мертв. На вскры­тии: слизистая трахеи гиперемирована; легкие увеличены в размерах, передние отделы тестоваты, а в нижне-задних отделах на общем серо-красном фоне выступают темно­красного цвета участки; при гистологическом исследовании — катаральная пневмония м эмфизема.

Ситд. Т., 2 V2 мес- Родился с весам 3800 г; вака'рмлив.ался (грудью; быстро при­бывал >в весе и в возрасте 21/2 1мес. весил 6100 г. Ребенка /мать уложила вечерам спать здоровым, веселым и обнаружила в 5 ч. утра мертвым. На вскрытии: мелкото­чечные .кровоизлияния на сердце. В нижних отделах легких выступают участки темно­красного цвета; гистологически острый бронхит, кровоизлияния в легких и под плев­рой; эмфизема и отек легких.

В трех случаях у детей внезапно наступали затрудненное дыхание,, цианоз и вскоре наступала смерть. Такая клиническая картина пред­шествовала смерти у детей старше 6 мес. Это обстоятельство, а также имевшиеся у них рахитические признаки и, наконец, (весеннее время года,— все это позволяет подозревать в этих случаях спазмофилию- в форме ларингоспазма, которая, как известно, может сочетаться с тетанией сердца.

Спазмофилию как причину смерти можно подозревать еще у трех детей.

Ив. С., 1 гада 10 (мес., родилась с весам 3450 г. Развивалась хорошо. На первом году болела пневмонией, гриппом. 29 февраля в 4 часа дня во время игры на полу появились судороги, через 2 часа ребенок умер. На вскрытии: под эпикардом мелкие кровоизлияния; в легких сна .поверхности выбухают багрово-темно-красные участки. В .кишечнике аскариды. Слизистая желудка, тонкого и толстого кишечника (набухшая, серо-розового цвета. Заключение: дольково-сливная пневмония, аскаридоз.

Двое детей умерли во время пребывания в яслях и детском саду.

Г., 2 г. 10 (мес., родился с весом 3700 г. Развивался хорошо. Переболел бронхи­том, катаральным отитам, ветряной оспой. Посещал детский сад, где работает мать. В январе 1960 г., с 25 по 27, перенес катаральную ангину и 28 января по оправке врача возвратился в детсад как здоровый. Чувствовал себя хорошо, никаких жалоб не было. 5 февраля утрам'тоже был здоров; в 13 часов после обеда был уложен спать. В 15 часов при подъеме детей был обнаружен мертвым. На вскрытии: под эпикардом множество мелкаточечных темно-красного цвета кровоизлияний — пятна Тардье; они же и под легочной плеврой; легкие: в задне-боковых отделах тестоватые, местами в нижних долях прощупываются неравномерные уплотнения, на разрезе темно-красного цвета. Миндалины размером с фасоль, при надавливании выделяются гнойные пробки. Заключение: бронхопневмония.

В 10 случаях внезапно наступившей смерти на вскрытии выявлен гнойный отит, что свидетельствовало о недавно перенесенном назофа- рингите. Нельзя не отметить также указаний в отдаленном анамнезе на перенесенную ангину, пневмонию, аденофлегмону и другие заболе­вания.

Анамнестические сведения в случаях скоропостижной смерти детей большей частью бывают очень скудны и обычно не дают оснований для диагноза — тем более, что посмертному выяснению обстоятельств смерти и состоянию ребенка в предшествующие 2—3 дня до нее, судя по просмотренным нами материалам, участковые врачи и главные врачи поликлиник-консультаций уделяют недостаточно внимания.

Однако причина смерти нередко не раскрывается и на вскрытии. Лишь при обнаружении на секции изменений, специфичных для неко­торых заболеваний, вскрытие дает убедительные данные, например, при молниеносной форме менингококкового менингита, дифтерии, скарла­тине, а по последним сообщениям также при мало известных еще забо­леваниях — таких, как цитомегалия, гигантоклеточная десквамативная; пневмония, диссеминированный лимфогранулематоз, миокардит, выз­ванный вирусом Коксаки, и др. (Хавелка, Манке).

О роли вирусов как причине внезапной смерти сообщают и русские авторы; так, Пирогова с соавторами выделила вирус гриппа А2 у 13 из 25 детей при скоропостижной смерти в возрасте от 14 дней до 2 лет, причем у 6 из них смерть наступила в первый день заболевания.

По данным Казанской судебномедицинской экспертизы, на вскры тии обнаружены следующие болезненные процессы: врожденный порок сердца — у 2, щелевое уродство верхней челюсти — у 2, мозговое крово­излияние—у 1; абсцесс почки — у 1, лимфатический статус — у 1, гнойный отит — у 10. За исключением семи, во всех случаях были изменения в легких, в соответствии с чем воспаление легких фигурирует в заключениях как основная причина смерти. Аналогичные данные мы находим в опубликованных русских и иностранных работах (И. С. Дер­гачев, М. И. Авдеев, А. И. Туровцев и др.).

Однако изменения в легких при скоропостижной смерти детей раннего возраста, по мнению многих авторов, нередко характеризуются некоторыми особенностями, не укладывающимися в картину обычной мелкогнездной пневмонии. Так, Стоуенс, Адельсон и Кинней, А. К. Гречкина обращают внимание на значительную выражен­ность в этих случаях геморрагических явлений в легких и сильный отек их, вследствие этого, по Стоуенсу, вес легких скоропостижно умерших детей обычно превышает норму на 50—125%.

По мнению Н. А. Митяевой, за пневмонию у скоропостижно умерших детей первых двух месяцев жизни нередко принимают ателектазы, именно своеобразную их разно­видность, которую она именует «сочные ателектазы». М. А. Самотейкин (1959 г.), изучая легкие у скоропостижно умерших детей в возрасте от 4 дней до 2 лет, обна­руживал (картины спазма бронхов и бронхиол, в результате чего выключались из дыхания значительные участки легких и возникали ателектазы. Также и Н. М. Авакян и О. И. Харитонов, кроме изменений, характерных для очаговой пневмонии, обнару­живали фестончатый вид бронхов 2-го и 3-го порядка, что характерно для спастиче­ского их состояния.

Не лишено интереса и то, что бактериологические и вирусологические исследо­вания легких и крови у скоропостижно умерших детей часто давали отрицательные результаты (Стоуенс, Адельсон и Кинней).

Приведенные сообщения вряд ли можно игнорировать, они не поз­воляют во всяком случае считать достаточно изученным вопрос о меха­низме возникновения изменений в легких у скоропостижно умерших де­тей. Имеются веские данные, хотя это и нельзя считать доказанным, в пользу предположения, что изменения в легких у скоропостижно умерших детей — рефлекторного происхождения (Стоуенс, Н. А. Ми­тяева) и являются следствием висцеро-висцерального рефлекса, возни­кающего в ответ на раздражающее действие мелких инфекционных оча­гов, чаще всего в верхних дыхательных путях. У детей первых трех месяцев даже небольшой силы импульс может быть достаточен для такого рефлекса, так как в этом возрасте, из-за незрелости, кора полу­шарий головного мозга обладает еще слабо выраженным влиянием на нижележащие центры. Рефлекторный эффект, возникающий в легких, по мнению Стоуенса, не является смертельным, но, будучи массовым, он распространяется на пищеварительные органы и сердце, что может вызвать не только нарушение ритма, но и смертельную остановку сер­дечной деятельности.

Внезапная смерть, как известно, может наступить при тимико- лимфатическом статусе — от причин, не вызывающих особенных реак­ций у других детей. Он характеризуется большими размерами зобной железы, гипоплазией надпочечников, узостью аорты и всей сосудистой системы, а также гипоплазией полового аппарата (главным образом, в старшем возрасте). В наших случаях лишь у одного ребенка может идти речь о тимико-лимфатическом статусе.

У детей зобная железа в норме имеет относительно 'большие размеры, чем у взрослых; большую зобную железу у детей .можно считать защитным приспособлением растущего организма (X. Тессеро), так как система зобная железа — надпочечники играет важную роль в сохранении устойчивости организма при воздействии различных болезнетворных факторов.

Гаммаром (1926, 1929 гг.) описана «акцидентальная инволюция зобной железы», заключающаяся в уменьшении ее размеров и веса, разрушении лимфоцитов в корко­вом веществе и активации эпителиальных клеток железы. Разрушение лимфоцитов содействует увеличению гамма-глобулинов и количества противотел в сыворотке крови, что повышает устойчивость организма.

«Акцидентальную инволюцию зобной железы» можно вызвать у животных под влиянием острых инфекций, интоксикации, перегревания и проч., а также введением гормонов коры надпочечников или АКТГ. Экспериментально показано также, что если при воздействии вредоносного фактора не наступает острой редукции зобной железы, то значительно снижается резистентность животного против инфекции и интоксикации (Селье).

При анализе наших материалов о скоропостижной смерти детей обращает на себя внимание частота острых катаров дыхательных путей незадолго до скоропостижной смерти, а также инфекционных очагов, оставшихся нераспознанными после перенесенных ранее заболеваний; у 6 детей с большой степенью вероятности можно думать, что причи­ной смерти была спазмофилия в формах ларингоспазма и экламптиче­ской.

Каждый случай смерти ребенка на дому заслуживает большого внимания участкового педиатра и главного врача консультации для выявления дефектов в обслуживании детей. Участковый педиатр должен подробным образом выяснить у родителей и окружающих, в каком состоянии был ребенок на протяжении нескольких дней до смерти, а также обстоятельства, при которых наступила смерть. В направлении на судебномедицинское вскрытие должны быть даны сведения о весе ребенка при рождении, способе вскармливания, развитии ребенка, о перенесенных заболеваниях и обстоятельствах, при которых наступила, смерть. После вскрытия участковый врач должен повторно побеседо­вать с матерью ребенка (желательно в присутствии главного врача поликлиники), поскольку после вскрытия могут выявиться новые об­стоятельства. Каждый случай скоропостижной смерти ребенка должен быть обсужден на врачебной конференции.

Проведенный нами анализ случаев смерти детей на дому свидетель­ствует о возможностях снижения детской смертности. Это подтверж­дает, например, то, что количество скоропостижных смертей значитель­но больше в окраинных районах города, где уровень обслуживания детского населения отстает по различным причинам, а также тот факт, что количество случаев смерти детей на дому в 1960 г. было на 27% меньше, чем в 1959 г., что, по-видимому, явилось результатом не только повышения жизненного уровня населения, но, в значительной степени, улучшения профилактической работы консультаций.

Уменьшению случаев скоропостижной смерти детей могли бы содействовать, прежде всего, повышение уровня патронажной и сани­тарно-просветительной работы консультаций, более настойчивое внед­рение гигиенического ухода за ребенком, рационального питания, а также оберегание ребенка при заболеваниях от дефектов в уходе.

Необходимо больше уделять внимания профилактике рахита и спазмофилии, выявлять у детей скрытую спазмофилию и своевременно проводить лечебные мероприятия.

Необходимо добиваться более квалифицированного обследования детей, перенесших острые заболевания, не пренебрегая консультациями с отоларингологом и другими специалистами, и допускать детей в ясли, детсады лишь после полного их выздоровления.

¹ Доложено на заседании общества детских врачей 13/IV 4961 г.

² Приносим благодарность зав. бюро суд. мед. экспертизы С. Н. Елистратовой за предоставление материалов суд. мед. экспертизы.