Pancreatic cyst surgery

Abstract

Pancreatic cysts are rare. In the domestic literature from 1885 to 1958, only 295 such observations were published. The disease can occur at any age, but more often from 20 to 40 years, and somewhat more often in women.

Full Text

Кисты поджелудочной железы встречаются довольно редко. В отечественной лите­ратуре с 1885 г. по 1958 г. было опубликовано всего 295 таких наблюдений. Заболе­вание может встречаться в любом возрасте, но чаще от 20 до 40 лет, и несколько чаще у женщин.

Практически важно различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

Истинные кисты развиваются в ткани поджелудочной железы и имеют оболочку, выстланную изнутри цилиндрическим эпителием.

Ложные кисты располагаются снаружи железы, стенки их образованы соседними органами и их соединительнотканными оболочками в результате реактивного воспа­лительного процесса, почему у них и отсутствует эпителиальный покров. Подобные кисты возникают, например, после травмы верхнего отдела живота.

Диагностика кист поджелудочной железы трудна.

Из субъективных признаков заболевания наиболее частыми являются боли, иногда очень сильные, в эпигастральной области в виде приступов различной продолжитель­ности, от нескольких часов до нескольких дней. Наблюдаются тошнота, иногда упор­ная рвота, расстройства со стороны кишечника (запоры, поносы, стеаторея). Прогрес­сирующее истощение. Температура повышена. При объективном исследовании в верх­нем отделе живота обнаруживается опухоль, занимающая различное положение в зависимости от того, из какого отдела железы исходит киста. Опухоль имеет оваль­ную или округлую форму, гладкую поверхность, плотноэластическую консистенцию и четкие границы. Иногда удается определить зыбление. Киста, исходящая из хвоста поджелудочной железы, может располагаться в левой поясничной области, из тела — занимает срединное положение между мечевидным отростком и пупком, из головки — справа от средней линии.

От соотношений между кистой и соседними органами зависит величина и лока­лизация притупления. При наиболее частом расположении кисты между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой определяется притупление, окру­женное кольцом тимпанита.

Подвижность опухоли чаще всего ограничена. Если киста достигает больших размеров, она вызывает сдавление органов, расположенных по соседству, что прояв­ляется рядом симптомов. При сдавлении общего желчного протока возникает меха­ническая желтуха, при компрессии воротной вены — асцит и т. п.

При кистах поджелудочной железы могут возникать следующие тяжелые осложне­ния: 1) разрыв; 2) нагноение; 3) кровоизлияния; 4) злокачественное перерождение; 5) перекрут ножки; 6) осложнения, связанные со сдавлением соседних органов (жел­туха, острая задержка мочи, непроходимость и др.).

Предложены различные оперативные методы лечения кист поджелудочной железы. Доступ при них определяется величиной, локализацией кисты и характером вмеша­тельства.

Большое распространение получил простой и доступный метод марсупиализации, то есть подшивание кисты к брюшной стенке, вскрытие и дренирование ее снаружи (Гуссенбауэр, 1882).

Метод «внутренйего дренажа» — соединение кисты с полыми органами — вошел в хирургическую практику с 1921 г., когда Иедличка наложил анастомоз между кистой и желудком.

В 1923 г. Генле в случае рецидива кисты после марсупиализации осуществил анастомоз с тощей кишкой, причем забрасывание в кисту содержимого кишечника было исключено наложением ниже межкишечного анастомоза. Больной был прослежен в течение 2,5 лет.

При ложных кистах, по нашему мнению, показана марсупиализация, при истин­ных — методам выбора должна быть экстирпация с частью поджелудочной железы при подозрении на злокачественное перерождение. При невозможности радикальной операции необходимо наложить анастомоз с тощей кишкой и брауновским анастомозом.

В послеоперационном периоде эти больные должны вестись с учетом обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе.

При фистуле после марсупиализации важно периодически исследовать содержание ферментов поджелудочной железы в выделяемой жидкости. Диетой и исключением условных раздражителей можно уменьшить панкреатическую секрецию и ускорить заживление свища.

Приводим наши наблюдения.

Б-ной Д., 48 лет, доставлен экстренно 22/XII-58 г. с диагнозом: «частичная спаечная непроходимость кишечника».

В сентябре 1954 г. _перенес резекцию сигмовидной кишки с анастомозом бок в бок по поводу заворота.

В декабре 55 г. поступил вновь с картиной непроходимости кишечника. При опера­ции установлен обширный спаечный процесс. Тонкий и толстый кишечники представ­ляли собой единый конгломерат. При разделении сращений была повреждена тонкая кишка, которая затем ушита.

В последующем образовалась послеоперационная грыжа, держались явления хронической частичной спаечной непроходимости. Больной систематически пользовался клизмами и слабительными.

16/XII-58 г. появились сильные схваткообразные боли в животе, перестали, отхо­дить газы. Лечился дома теми же средствами. Перед заболеванием отгребал снег, вообще же тяжелым физическим трудом не занимается.

При поступлении жалуется на боли в верхнем отделе живота, тошноту, отсутствие стула и газов. Температура — 38°. Кожа и слизистая бледны. Значительно истощен. Легкие без патологии. Границы сердца нормальные. Тоны приглушены. Пульс—120, удовлетворительного наполнения.

В верхнем отделе живота значительное вздутие с неровными очертаниями, внизу живот запавший. По средней линии выше и ниже пупка располагается широкий послеоперационный рубец с образованием послеоперационной грыжи. При пальпации соответственно вздутию определяется огромный плотный болезненный конгломерат. Перистальтика очень вялая. Стула не было, газы не отходят.

При обзорной рентгеноскопии чаш Клейбера не обнаружено.

Диагностирована частичная спаечная непроходимость кишечника. Сделана двух­сторонняя поясничная блокада, под кожу введен атропин.

23/XII состояние ухудшилось. Усилились боли в животе, появились икота, рвота, покраснение в верхней половине операционного рубца.

Заподозрен начинающийся некроз в области кишки, подвергшейся сдавлению, с распространением воспалительного процесса на брюшную стенку.

Операция под интубационным эфирно-кислородным наркозом с капельным перели­ванием крови. Срединным разрезом с иссечением операционного рубца вскрыта брюш­ная полость, но войти в нее невозможно из-за сплошных сращений между кишечни­ком и париетальной брюшиной. Несмотря на осторожное и последовательное разделе­ние сращений, надорвалась в двух местах петля тощей кишки, впаянная в кожный рубец.

Далее предлежит сплошной конгломерат из желудка, поперечно-ободочной и тон­ких кишок, покрытых многослойными рубцовыми наложениями. При разделении сра­щений неожиданно вскрылся просвет истонченной и потемневшей на протяжении /1,5 см поперечно-ободочной кишки. Выполнены резекция тонкой кишки на протяжении 12 см и анастомоз бок в бок. Рана поперечно-ободочной кишки ушита. С трудом уда­лось разделить инфильтрированную желудочно-ободочную связку и отделить в этом месте поперечно-об од очную кишку от желудка. После этого стало видно темное кистозное образование, располагающееся позади желудка, величиною с голову двух­летнего ребенка. При пункции получена черная жидкость с неприятным запахом. Киста вскрыта, эвакуировано 1,5 литра жидкости. На стенках киоты мелкие сгустки темной крови, на дне ее предлежит уплотненная поджелудочная железа. Выполнена марсупиализация.

При гистологическом исследовании кусочка оболочки кисты обнаружена геморра­гическая и воспалительная инфильтрация.

В первые 2 дня держится парез кишечника, больной получает жидкости под кожу и внутривенно, антибиотики, сердечно-сосудистые средства, постоянный зонд в же­лудке, в последующем повторные трансфузии крови. В течение двух недель повязка обильно промокает буроватой жидкостью, раздражение кожи небольшое. В отделяе­мом свища ферментов не обнаружено. Дренирование кисты прекращено через 3 не­дели после операции, через месяц рана зарубцевалась, выписан в удовлетворительном состоянии, опухоль не определяется.

После операции количество диастазы колебалось от 2048 ед. до 512 спустя две недели и 32 ед. перед выпиской. Сахар крови—125 лг%.

Через 3 месяца явился на осмотр. Иногда небольшие боли в эпигастральной области. Опухоль не определяется. Болезненность в проекции поджелудочной железы. Диастазы в моче — 219 ед. Констатировано обострение панкреатита.

Образование геморрагической кисты у данного (больного связано с травмой и произошло, видимо, на фоне давнего панкреатита. В течение многих лет больной жаловался на диспепсические расстройства и систематически принимал искусственный желудочный сок. При сочетании двух тяжелых заболеваний и резко выраженных воспалительных изменениях единственно обоснованным было простое и быстрое вме­шательство в виде марсупиализации, давшей хорошие ближайшие результаты.

С., 56 лет, поступила 2/VII-58 г. с диагнозом: опухоль толстого кишечника. Больна с апреля, появилась общая слабость, исчез аппетит, начала худеть.

В июне периодически возникали боли в верхнем отделе живота, иррадиировавшие в опину, тошнота, рвота, понос, повышение температуры.

Кожные покровы бледны. Упитанность удовлетворительная. Температура суб­фебрильная. Легкие без изменений. Тоны сердца приглушены. АД— 128/85. Пульс — 90, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, активно участвует в дыхании. В левом подреберье прощупывается /плотное образование, умеренно болезненное, малоподвижное.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 поперечных пальца. На уровне пупка рубец после грыжесечения. Стул жидкий.

Рентгеноскопия. Крупный округлый дефект наполнения в нижней трети тела желудка. Контуры дефекта четкие, складки слизистой обтекают его. Эвакуация сво­бодная. Через 24 часа неравномерно заполнились поперечно-ободочная кишка и селе­зеночный угол. Через 3 дня иригоокопия. Заполнился весь толстый кишечник, дефек­тов наполнения не обнаружено.

Рентгеновский диагноз: опухоль желудка (фибромиома?). РОЭ — 20 дьи/час. НЬ—54%, Э.— 2 900 000. Л. —4 600, клетки Тюрка —1 %, э. — 3%, п. — 7%, с.-52%, л. — 25%, м.— 12%. Токсическая зернистость — 75%.

Моча без патологии.

31/VII операция под интубационным эфирно-кислородным наркозом. Обнаружена крупная, напряженная киста поджелудочной железы, опаянная с задней стенкой желудка и большими воспалительными изменениями в окружности. Стенки кисты резко утолщены, плотны, содержимое — геморрагическая жидкость и крошковатый детрит.

В связи с невозможностью радикальной операции выполнена марсупиализация. Кусочек оболочки взят для гистологического исследования. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с очагами круглоклеточной инфильтрации. В лимфоузле — метастаз аденокарциномы.

После операции состояние остается тяжелым. Держится субфебрильная темпе­ратура, периодически возникают боли в верхнем отделе живота и в спине, тошнота,, аппетит отсутствует. Из свища выделяется большое количество кровянистой жид­кости.

20/VIII тампоны удалены.

Установлено значительное увеличение прощупываемой опухоли.

30/VII прогрессирующее ухудшение в связи с упорным желудочным кровотече­нием. Повторные переливания крови, гемостатические средства —без эффекта. Нара­стают анемия и истощение. НЬ — 37%. 13/IX больная умерла.

На вскрытии: обширная распадающаяся аденокарцинома поджелудочной железы, прорастающая в брыжейку поперечно-ободочной кишки и заднюю стенку желудка с образованием дефектов, сообщающихся с полостью кисты, размером 13X19 см метастазы в печени и забрюшинные лимфоузлы; резко выраженная анемия и дистро­фия паренхиматозных органов.

В данном случае после вскрытия и опорожнения кисты рост и распад опухоли прогрессировали чрезвычайно быстро.

При ранней диагностике единственно эффективная операция у таких больных — резекция поджелудочной железы. При операциях по поводу кист поджелудочной железы следует прибегать, к срочной биопсии для своевременного выявления опухо­левого процесса и выполнения радикального оперативного вмешательства.