Коронарный тромбоз с расстройствами ритма

Аннотация

Коронарный тромбоз в некоторых случаях сопровождается расстройством ритма. Lewis¹¹ отметил, что наложение лигатур на коронарные артерии вызывает расстройство сердечного ритма- Robinson и Her mann¹⁹ наблюдали пароксизмальную вентрикулярную тахикардию при кардиальном инфаркте. Parkinson и Вedfоrd ¹⁶ описали три случая порхания предсердий, обязанных кардиальному инфаркту. Те же авторы¹⁷) из большого материала в 100 случаев сердечного инфаркта в 14 случаях отметили аномальный ритм,—именно пароксизмальную тахикардию (2 случая), пароксизмальный Flimmern (мелькание предсердий— 5 случ.), пароксизмальную тахикардию и Flimmern (1 сл.), пароксизмальный Flattern (порхание Предсердий 3 сл,) пароксизмальный Flattern и Flimmern (1 сл.), парциальный сердечный блок (1 сл.) полный сердечный блок (1 сл.). Во всех указанных 14 случаях в дальнейшем установился нормальный ритм.

Полный текст

Мы приводим наш случай коронарного тромбоза, подвергшийся систематическому электрокардиографическому исследованию, ввиду его свое образности и сложности нарушения ритма сердца, выразившегося в комбинации порхания предсердий (Flаttern) и поперечного блока.

В нашей предыдущей работе²⁴ мы имели случай коронарного тромбоза, сопровождавшийся нарушением атриовентрикулярной проводимости. В той же работе приведена нами литература по вопросу об электрокар диографии при коронарном тромбозе. Вкратце электрокардиографические изменения при коронарном тромбозе выражаются характерной деформацией QRST - комплекса электрокардиограммы. Электрокардиограмма в остром периоде тромбоза характеризуется резким смещением RT-интер вала по отношению к изоэлектрической (нулевой) линии, причем Т- зубец как бы начинается на нисходящем колене R-зубца и имеет характер свода, возвышающегося иногда даже выше R-зубца. Такое слияние зубцов R и Т приближает кривую к монофазной, полученной многими авторами при экспериментальном повреждении мышцы сердца (Самой лов²¹, ²² и др.). Электрокардиограмма в последующих стадиях организации и рубцевания инфаркта также вполне характерна. Изменения каcаются, главным образом, RT-интервала и зубца Т электрокардиограммы. RT-интервал имеет форму дуги, направленной своей выпуклостью вверх и переходящей в глубокий отрицательный Т-зубец с необычайно резко выраженной острой верхушкой. Этот так называемый коронарный Т-зубец наблюдается в двух или даже в одном отведении.

Наш случай интересен еще тем, что резкие расстройства ритма, сопровождавшие у больного коронарный тромбоз, замаскировали типичную картину изменений электрокардиограммы в остром периоде болезни, и лишь выявившийся в дальнейшем отрицательный Т-зубец во II и III отведениях, который постепенно с улучшением состояния больного принял нормальное направление вверх, дал нам возможность поставить диагноз коронарного тромбоза.

История болезни'. Больной Н., 70 лет, поступил в больницу имени С. И- Боткина 18/1—1930 г. в полуобморочном состоянии. 17/1—1930 г. у больного внезапно возник сильный припадок удушья с потерей сознания на несколько минут- Болей в области сердца больной не ощущал. Приступ прекратился без всякого вмешательства. На следующий день припадок такого же характера повторился, и больной был доставлен в больницу. Status praesens при поступлении. Органы кровообращения. Периферические сосуды жестки. Поперечник сердца 15 см. Правая граница заходит за lin. parasternalis dex., левая на 1 палец за lin. mamillaris sin. Тоны глухи, нечистота I тона на верхушке и на аорте. Пульс 55 в 1', аритимичный, напряженный. Кровяное давление 200/90 мм. Hg. Застойные хрипы в легких, печень увеличена, отеки на ногах. Рентген 23/1-30 г. Сердце миодегенеративного типа с вялыми сокращениями. Поперечник сердца 14,5 см. Тень крупных сосудов гуще и шире нормы. Поперечник дуги аорты=6,3 см.

Течение болезни. Т° тела втечение первых 5 дней поднималось до 37°— 37,2°, затем установилась на нормальных цифрах. Постепенно состояние больного улучшилось. Явления декомпенсации сердца значительно уменьшились—застойные хрипы исчезли, отеки ног прошли, печень сократилась. Изменения со стороны сердца контролировались при помощи электрокардиограмм, к рассмотрению которых мы и переходим.

Первая полученная нами 21/1—30 г. электрокардиограмма (рис. 1) представляет большой интерес. Здесь наряду с предсердным Flattern (порханием предсердий), с ритмом 333 в 1',» мы наблюдаем полный поперечный блок сердца (с ритмом желудочков 24 в lz), сопровождающийся левожелудочковой бигеминией. Основной ритм возникает также в левой ножке. Интересно, что в I отведении f-волны отсутствуют, во II и III отведениях они выражены очень резко. Такое сочетание полного блока с порханием предсердий (Flattern) или с мельканием предсердий (Flimmern) представляет само по себе большой интерес. Впервые оно получено было экспериментально Fгеdегісq)⁵. ^])

Рис. 1

Не останавливаясь подробней на расстройствах ритма, перейдем к анализу электрокардиограммы с точки зрения наличия в ней изменений, типичных для коронарного тромбоза. Естественно, что при левожелудочковом ритме отсутствуют смещение RT-интервала и изменение Т-зубца, обычные при коронарном тромбозе. Электрокадиографическая картина отличается крайней неустойчивостью. На той же кривой .временами правильность бигеминического ритма нарушается и из редка попадаются QKST-комплексы, близкие к зарегистрированным у больного в дальнейшем течении его болезни, когда работа сердца восстановилась (рис. 2). В этих QRST-комплексах надо отметить отсутствие Т-зубца во II и III отведениях и очень малое Т в I отведении (+0,2 мм.), направленное вверх.

Рис. 2

На кривой, полученной 24/1—30 г., т. е. через 2 дня (рис. 3), порхание предсердий (Flattern) уже отсутствует, но полный поперечный блок остается. Ритм предсердий 170 в l^z, ритм желудочков 60 в l^z. Форма желудочковых комплексов крайне разнообразна; чаще они носят характер левожелудочковых. Некоторые из QRST-комплексов приближаются по виду к нормальным для больного. На этих комплексах Т-зубец отрицателен во II (0,4 см ) и III (—0.6 см.) отведениях, положителен в I отведении (+0,2 см.) (рис. 4). Таким образом, сравнивая QRST- комплексы, близкие к нормальным, полученные 21/1 — 30 г. и 24/1—30 г. можно отметить, что за это время обнаружился отрицательный Т-зубец во II и III от ведениях.

Рис. 3

Рис. 4

Через день, 26/1—30 г., (рис. 5) мы обнаруживаем также парциальный блог типа 2:1, переходящий в ассоциированную деятельность предсердий и желудочков. Ритм предсердий как при блоке, так и при ассоциированной работе сердца устанавливается на величине 60 — 63 в V. Т-зубец в I отведении положителен (+0,15). в III отведении отрицателен /—0,3),во II отведении двухфазен (±0,2).

Рис. 5

На последующих кривых, полученных на протяжении января 1930 г., работа сердца постепенно регулируется; поперечный блок все чаще сменяется ассоциированной деятельностью предсердий и желудочков, желудочковые комплексы становятся однообразными, лишь изредка попадаются QRST-комплексы характера преобладания левого желудочка. Высота ритма та же. Процесс восстановления правильного функционирования всех отделов сердца быстро идет вперед. 3/11—30 г. (рис. б) наряду с ассоциированной работой сердца отмечается положительный Т-зубец (+0,3) во П отведении, в III отведении величина отрицательного Т- зубца уменьшается (—0,25), в I отведении Т-зубец остается положительным (+0,2). Высота ритма та же.

18/11—30 г. (рис. 7) Т-зубец становится положительным и в III отведении (+0,3), во 11 отведении величина его+0,4, в 1+0,3 см. Исследование 7/III-30 г. дало возможность констатировать те же величины зубцов Т и отсутствие иных изменений электрокардиограммы, что указывает на завершение процесса изменений электрокардиограмм, сопровождавших коронарный тромбоз.

Данный случай ясно указывает, какими сложными расстройствами ритма может сопровождаться коронарный тромбоз и насколько большое значение имеет электрокардиографическое исследование для постановки диагноза коронарного тромбоза.

Это явление Frederic'a у человека встречается редко. В иностранной литературе такие случаи описали Lichtheim¹⁴, Lewis и Mesk¹³ , Lewis¹² , Gerhardt¹ , Falconer и Dean⁴, Kahn и Munzer⁸ , Souqueset Routier ²⁶ , Riehl¹⁸ , Arndt¹ ,Fredericia и Moller⁶, Russels-Wells и Wiltshire²⁰,Bloch^2. Лишь часть из них обследована электрокардиографически. В русской литературе описано лишь несколько случаев явления Frederic q’a. (Шварцман ²⁷, Лепорекий ¹⁹ Борок³, Мандельштам ¹⁵, Самойлов и Чебоксаров ²³, Солoмянный и Букшпан ²⁵, Коган-Ясный и Гольдштейн⁹). Имеются также и электрокардиографические исследования (Самойлов и Чебоксаров²³, Коган-Ясный и Гольдштейн⁹).