Лечение асептического некроза полулунной кости кисти

Аннотация

Предложен оригинальный метод дозированной дистракции с последующей фиксацией в аппарате достигнутого уровня разгрузки лучезапястного сочленения. Сочетание метода с последующей гипсовой иммобилизацией и физиомеханотерапией позволяет получить положительные результаты в 86% случаев.

Полный текст

Среди различных заболеваний кисти особое место занимает асептический некроз полулунной кости. В отечественной и зарубежной литературе имеется много работ, посвященных проблеме диагностики и лечения указанных повреждений. Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, посвященных лечению асептического некроза полулунной кости методом дистракции и поэтому считаем необходимым поделиться своим опытом.

В специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ с 1985 по 1995 г. на летний находились 39 больных с асептическим некрозом полулунной кости кисти. Мужчин было больше (84,6%), причем преимущественно молодого возраста (до 40 лет). Чаще поражалась правая кисть (у 28), чем левая (у 11). До обращения в клинику 12 больных ранее лечились консервативно (иммобилизация гипсовой повязкой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами). Остальным больным до обращения в клинику лечение не проводилось.

Чаще всего больные жаловались на боли постоянного характера в области запястья и лучезапястного сустава, которые усиливались даже после незначительной физической нагрузки. При осмотре отмечены припухлость у основания кисти, ограничение и болезненность движений в лучезапястном суставе, гипотрофия мышц предплечья, снижение мышечной силы кисти. Во всех случаях проводилось рентгенологическое исследование, что позволяло правильно диагностировать заболевание. Снимки лучезапястного сустава производили в двух проекциях — прямой и боковой. В сомнительных случаях при постановке диагноза делали снимки и здорового сустава. По рентгенограммам определяли индексы кистевой высоты (отношение длины запястья к длине III пястной кости) и Шталя (отношение высоты полулунной кости к ее длине х 100).

Исходя из результатов клинико-рентгенологического обследования, нами были выделены 4 стадии заболевания: для I стадии характерны боли, ограничение движений, рассасывание, некоторое уплощение полулунной кости; для II — рассасывание, уплощение, фрагментация полулунной кости; для III — склероз, уплощение, деформация полулунной кости с начальными явлениями деформирующего артроза кистевого сустава; для IV — склероз, деформация полулунной кости, выраженные признаки деформирующего артроза кистевого сустава.

Для лечения асептического некроза полулунной кости мы применяли метод дистракции с помощью дистракционных аппаратов, разработанных в клинике. Под местной анестезией 1% раствором новокаина в количестве 40—60 мл в область проведения спиц с помощью электродрели проводили спицы Киршнера через проксимальный метафиз II—V пястных костей и обе кости предплечья в нижней трети, на которые монтировали дистракционный аппарат. После его наложения одномоментное растяжение кистевого сустава не производили, дуги аппарата на штангах оставались свободными, делали контрольную рентгенографию лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях.

После стихания болей в области проведения спиц начинали выполнять дозированную дистракцию. В зависимости от стадии заболевания темп дистракции был различным. У больных с I—II стадией дистракцию осуществляли по 0,5 мм в сутки до восстановления высоты полулунной кости с гиперкоррекцией на 2—3 мм, при III—IV стадии — по 1 мм в сутки до растяжения кистевого сустава на 1,5 см. В процессе дистракции у больных изменялась интенсивность болевого синдрома: в начале отмечалось уменьшение болей, а к концу дистракции их полное исчезновение.

При рентгенологическом обследовании больных в процессе дистракции выявлялись изменения и в самой полулунной кости: определялись патологические переломы, которые не были видны на рентгенограммах до начала дистракции, изменялись контуры кости вплоть до полного восстановления.

По завершении дистракции фиксацию поврежденной кисти осуществляли в дистракционном аппарате. Продолжительность фиксации у больных с I—II стадией заболевания составляла 12—14 недель, с III—IV стадией — 8—10 недель. В процессе фиксации больным выполняли проводниковые новокаиновые блокады, делали инъекции сосудорасширяющих препаратов (но-шпа, трентал, папаверин), что способствовало улучшению микроциркуляции и кровообращения в области поражения. После снятия дистракционного аппарата производили гипсовую иммобилизацию в течение 2—4 месяцев.

По истечении указанного срока назначали физиотерапевтическое лечение: электрофорез хлористого кальция, магнито-лазеротерапию, ЛФК, массаж кисти и предплечья, водные процедуры. В промежутках между занятиями фиксировали кистевой сустав с помощью мягкого бинта или напульсника. Для профилактики повторного снижения высоты полулунной кости фиксацию кистевого сустава с помощью напульсника продолжали в течение 4—6 месяцев. На этот же период больным не разрешали заниматься тяжелым физическим трудом.

Отдаленные результаты лечения изучены у 29 больных в сроки от 1 года до 10 лет. Учитывали следующие клинике - рентгенологические признаки: наличие или отсутствие болей, объем движений в суставе, силу охвата кисти, степень уплощения полулунной кости, наличие деформирующего артроза кистевого сустава. Хорошие результаты лечения были отмечены у 18 больных, удовлетворительные — у 7, неудовлетворительные — у 4. Последние были связаны с преждевременным прекращением иммобилизации, ранней физической нагрузкой на пораженный сустав, что клинически проявлялось наличием болей, ограничением объема движений в суставе, а рентгенологически — уплощением полулунной кости, признаками деформирующего артроза кистевого сустава.

Таким образом, при лечении асептического некроза полулунной кости методом дозированной дистракции с последующей фиксацией в дистракционном аппарате и гипсовой иммобилизацией были получены положительные результаты у большинства больных, что позволяет рекомендовать данный способ лечения указанной патологии в других лечебных учреждениях.