On the symptomatology of tumors of the frontal lobes

Abstract

Despite the numerous experimental, embryological, phylogenetic, and anatomical and clinical data, the question of the significance of the frontal lobes in human higher nervous activity is still far from its final solution. The extensive literature on the subject under discussion provides valuable material for clarifying the problem of the functions and syndromes of the frontal lobes.

Full Text

Вопрос о значении лобных долей в высшей нервной деятельности человека, несмотря на многочисленные экспериментальные, эмбриологические, филогенетические и анатомо-клинические данные, является до сих пор далеким от своего окончательного разрешения. Обширная литература, посвященная разбираемому вопросу, представляет ценный материал для выяснения проблемы функций и синдромов лобных долей.

Hitzig, Bianchi, Franz экспериментами на животных доказывают огромное значение передней лобной области в высшей психической деятельности, с чем вполне согласуются анатомо-клинические данные, говорящие за то, что поражение передне-лобных долей вызывает более резкие психические расстройства, чем поражение задне-лобных. Hitzig’y первому принадлежит заслуга экспериментального обоснования значения префронтальных долей (и-ф. д.) в приобретенных мнестических функциях. У опытных животных удаление п-ф. долей сопровождалось потерей новейших приобретений памяти и способности обучения.

Bianchi (удаляя п-ф. доли, не затрагивая моторной зоны) наблюдал у оперированных таким образом животных апатию, неспособность сообразоваться с новым положением, отсутствие способности практического применения приобретенного опыта, наконец, импульсивность поведения и раздражительность настроения. Schefert, Jvorn, Franz на основании своих опытов заключают, что п-ф. д, необходимы для нормальных ежедневных восприятий, благодаря им получается возможность приобретать привычки и выучиваться. Kalischer на основания своих опытов (по метопу условных рефлексов) считает п-ф. д. центром, регулирующим инстинкт питания. С удалением п-ф. долей уничтожались результаты дрессировки у животных. Опыты Павлова, Бехтерева с полной экстирпацией прероландичѳской части полушарий —аналогичны.

Xорошко таким образом описывает поведение дефронтализванных животных¹): »они неспособны выйти из затруднительных положений, их поведение бессмысленно и глупо (грызут себе лапки), они дезориентированы в пространстве, обнаруживается изменение характера—животные, бывшие раньше злыми, становятся апатичными,—замечается отсутствие сексуального чувства у самок. Животные обнаруживают двигательное возбуждение, жадность, без всякого выбора набрасываются на еду, не реагирует на угрозы, импульсивны, бегают без цели“... Удаление п-ф. долей приводит у высших млекопитающих к потере способности к обучению, отсутствию применения опыта, неспособности примениться к новым положениям, к уменьшению приобретений памяти. Животные—апатичны и возбудимы.

Сопоставляя эти экспериментальные данные с анатомо-клиническими наблюдениями, мы здесь приведем описание из литературы двух наиболее характерных случаев. Эти случаи касаются клиники двухсторонних поражений и-ф. долей сосудистыми очагами с длительной продолжительностью жизни, „Важность этих случаев, говорит Mersier, понятна потому, что она дает возможность у человека установить те же условия, как в эксперименте у животных“    Опухоли путем раздражения сдавли ванием вызывают симптомы, происходящие вз других областей коры, сосудистые же очаги продуцируют синдром недостаточности в чистом виде“.

Первый случай приводится Zacher’oм. Он касается человека 54 лет, который в результате шока сделался внезапно сонным, спутанным, дезориентированным, забывчивым (amnésique) и слепым (на дне глаза—геморрагический ретинит). Когда он пришел в себя, то оказалось, что он помнит в точности, что было со дня заболевания, напротив —никакого воспоминания, что произошло после шока; не может фиксировать происходящего вокруг, рассуждает правильно, дезориентирован во времени и пространстве. Он остается апатичным, индифферентным и не сознает болезни; не спрашивает каково его положение, много спит. Почти слепой не замечает своего состояния, просит у служителей зажечь свет, а то ему темно. Не скучает, не высказывает радости при виде жены, временами становится очень болтливым, конфабулирует, потом-дает верные ответы. Настроение его очень ва- риабильно: то возбужден и ворчлив, то игрив и ироничен, то внезапно груб; умирает от асистолии.

Аутопсия. Двухстороннее симметрическое размягчение п-ф. д. Очаг захватывает левую и правую белую субстанцию, начиная с коры, кора не затронута, до колена мозолистого тела и центр, ядер, которые остались нетронутыми. Других поражений мозга нет.

Еще более характерный случай приводят М о b і 11 е et Pitres.

Мужчина, 34 лет, внезапно поражается апоплексией. После 11 месячного пребывания в госпитале был признан неизлечимым слабоумным и переведен в больницу для душевно-больных, где оставался до смерти в продолжении 23 лет. Этот человек ходил, говорил, разделял жизнь больных своего отделения. Но, сохранив воспоминание до ictus apoplecticus, он не способен был зафиксировать новых восприятий. Он видел, слышал, но ничего не мог запомнить со времени своей болезни. Вел себя как автомат; спокоен, безразличен к окружающему. Не сохраняй воспоминания, что видит, что сам делает и что делают окружающие. Не узнавал лечащих его каждый день врачей и надзирателей, которые ухаживали за ним, и больных, разделяющих его существование. Находясь в больнице 14 лет, думал, что он в ней несколько дней. Он чужд привычкам учреждения (как будто находится в нем первый день). Не узнавал своего места в столовой; ложился в первую попавшуюся кровать. Ел хорошо, но не заботился о качестве еды, не помнил блюда, ел ли вообще... Не интересовался окружающим и очень редко первый обращался к тем, кого он встречал. „Мне кажется, что я Вас знало (на обращение) „...мне кажется, что я Вас уже видел, вероятно в Париже“. Это говорил как тем кого видел в первый раз, так и видящим его ежедневно. Больной говорил, что никогда не видел моря, его везут к морю. Он смотрит и говорит: „Таким я его себе представлял“. По прошествии 4-х минут его спрашивали, хочет ли он видеть море? „Да, это должно быть очонь красиво!“ „А Вы его никогда не видели? Нет“ По испытании памяти обнаруживается, что забывает по прошествии 10 и 15 секунд. В противоположность полной амнезии фиксации, старые воспоминания, школьные, события жизни, сифилис и адрес дома, где жил до поступления, хоро-- шо помнит. Умер от интеркуррентного заболевания.

Аутопсия. В обоих п-ф. долях непосредственно впереди головки каждого каудального ядра—инфильтрирующее углубление с краями довольно регулярными; объем и форма миндалины. Углубление распространяется в центр, белую субстанцию п-ф. д. Других поражений мозга—нет.

Поведение этих больных сходно с поведением животных, лишенных п-ф. долей.

Формулируя—в терминах рефлексологических—животные Bianchi. Franza и Kalisehe Fa и люди Sache Fa, Mobilleet Pitr essa растеризуются неспособностью к формированию новых ассоциативных рефлексов, неспособностью приспосабливания к внешнему миру, Выражаясь языком психологическим, этот недостаток эквивалентен полной амнезии фиксации:

Эти феномены показывают, что передние лобные области действительно обладают важными психическими функциями, и большинство авторов дают более или менее равнозначущие определения физиологической роли ф. д.

Так, Burdach считает ф. д. местом высших психических функций, Hitzig абстрактных мыслей, Flechsig ф. д.—большой центр предварительных ассоциаций, знание кинестетическое, Wundt, Ferrier центра управляющей актом внимания и восприятия, Broc а—центр, высших способностей, Бехтерев—орган, сохраняющий и централизующий умственные приобретения, Аствацатуров, Гроссман,— орган высших психофизиологических процессов, Anglade—приписывает ф. долям роль „резервуара воспоминаний“. Лобная доля есть позднейшее эволюционное приобретенное образование, развитие которого идет параллельно с интеллектуальностью (Вrodman, Kapers,Meinert).

Нарушение высших психических процессов, обусловленное разрушением ассоциативных областей мозговой коры, при dementia paralytica, senilis и других формах слабоумия, связывается с патологическими изменениями прежде всего в лобных долях.

Клинические случаи поражения ф-д (опухоли, сосудистые очаги, травмы et cet.) представляют много примеров, где наряду с аномалиями психики общего характера встречаются явления, зависящие или от выпадания задерживающих функций ф. долей или болезненного раздражения последней.

Описание одного из таких случаем мы и представляем в нашей работе.

Больная М., 40 лет. Поступила в Нервную клинику Института усов, врачей 40/Х-1929 г. с жалобами на сильные головные боли с локализацией в левой половине лба, тошноту и рвоту мозгового характера, эпилептические припадки и головокружения.

Anamnesis. Росла и развивалась правильно. В детстве перенесла корь, в 6-ти летнем возрасте—ушиб головы. С 7-ми лет начала учиться. Школьные знания усваивала плохо, окончила гимназию с трудом. С 16 лет начались menses. Вышла замуж 20 л. Через пять лет разошлась с мужем и поступила на службу часто меняла службу из-за непоседливого, неуживчивого характера. Из перенесенных заболевании отмечает только малярию.

Со стороны наследственности—туберкулез по линии отпа и матери.

Больна 1½ года. Началось прогрессирующими головными болями, к которым потом присоединилась тошнота и рвота; появилась раздражительность, резко понизилась трудоспособность. С мая месяца 1929 года начались типичные эпилептические припадки с déviation conjugué головы и глаз в правую сторону и общими клонико-тоническими судорогами с последующим состоянием оглушения в течение 2—3 дней. Вначале припадки происходили раз в неделю, в дальнейшем— без всякой закономерности. С появлением припадков усилились головные боли„ участилась рвота, стали обнаруживаться явления амнестической афазии, понижение интеллекта, появилась неуверенная, шатающаяся походка, усталость рук; прекратились menses. Вместе с тем заметно изменился характер и поведение больной,—нелюдимая, замкнутая, черствая больная сделалась доступней, общительней; гуманно стала относиться к окружающим, в поведении появились черты настойчивости и упрямства. В августе месяце констатируется neuritis incip. ос. sin,_r Visus.—1.

В нервной клинике Института у больной отмечались легкие явления правостороннего гемипареза с участием лицевого п подъязычного нервов, легкие дис- метрические явления в правой руке и умеренные атактические явления в нижних конечностях. Неуверенная, шаткая походка. Рефлекторная сфера: быстрая истощаемость брюшных рефлексов справа. С. Oppenheim’a справа. Другие патологические рефлексы abs. Небольшое повышение тонуса сгибателей нижних конечностей, больше справа. Тазовые органы: obstipatio. Частые позывы на мочеиспускание.

Резкая болезненность при перкуссии левой лобной и височной кости. Neuritis n-i optici на обоих глазах с начальными явлениями отека. Сужение поля зрения на красный и зеленый цвета. В остальном со стороны нервной системы-никаких уклонений.

Психическая сфера. Ослабление памяти и внимания; совершенно не может восстановить только что прочитанного, быстро- забывает имена и фамилии окружающих лиц, не может вспомнить кушанье, которое только что ела, не отличает врача от студента; замедление ассоциативной деятельности (удаются только элементарные внешние ассоциации в ограниченном количестве). Элементы амнестической афазии, замедленная речь. На фоне психической подавленности, апатии и безучастности к окружающему отдельными яркими штрихами выявлялась беспечность больной, ее легкомысленное отношение-к своему заболеванию, веселое несколько повышенное настроение и полное безразличие к предполагаемой операции, что было особенно заметно в дни, свободные от припадков.

Внутренние органы. Прощупывается селезенка и край печени. Субфебрильная температура. Пульс колеблется от 80 до 96 ударов в минуту. RW в жидкости и крови отрицательная. В крови—эозинофилия и моноцитоз (по 7%) При исследовании faeces—яйца глист ascaris lumbricoides. В моче—следы уробилина (по Богомолову).

При энцефалографии (на пневморентгенограмме)—сдавление переднего рога левого бокового желудочка.

Был поставлен диагноз опухоли левой лобной доли и больная переведена (6/XI-1929 г.) для декомпрессивной трепанации в факультет, хирург, клинику.

16/Х1-1929 г. профессором А. В. Вишневским была произведена под. местной инфильтрационной анастезией операция, в основном подтвердившая диагноз. Была удалена окапсулированная опухоль весом "39 гр. полушаровидной форумы, плотной консистенции. Опухоль исходила из глубины fissurae longit. cerebri и сдавливала лобные доли своей выпуклой поверхностью. Высота опухоли 3 смт диаметр плоской поверхности 5-4½ сант. Выпуклая поверхность бугриста, цвет бледновато-желтый. Опухоль состояла из отдельных узлов, величиною от просяно, го зерна до лесного ореха. Под микроскопом—эндотелиома. Послеоперационное течение и последующее восстановление нарушенных функций проходило совершенно гладко.                                                                .

При вторичном поступлении в нервную клинику (чегез два месяца зяосле операции) у больной наблюдались явления правостороннего гемипареза. Черепно-мозговые нервы, чувствительность, рефлексы, тазовые органы патологических особенностей не представляли. Со стороны зрения—незначительная неясность контуров соска, сама papilla розовая, сосуды хорошего наполнения с об. сторон. Visus ос. utr. 1,0.

Психическая сфера. Способность к письменной речи не нарушена. Резкое ослабление памяти, внимания, суждения, ассоциативная замедленность. Сильно расстроена способность запоминания. Чрезмерность воображения, конфабуляция. Обнаруживаются выраженные явления амнезии фиксации и полный пробел памяти на события в период выраженного заболевания и по произведенной операции. Воспоминания о нахождении в хирургической клинике полны пробелов, туманны и расплывчаты Больная совершенно не помнит, что она была уже в нервной_$ клинике, что перед этим лежала в психиатрической клинике, не помнит ни курировавшего врача, ни ассистентов, путается в определении пространственных отношений между отдельными частями города и конфабулирует. В памяти всплывают только старые воспоминания—прежние названия улиц, частей города, учреждений, не существующих ныне в прежних местах (б. оперный театр, почтамт на Державинской площади и т. п.). С трудом и не надолго фиксирует происходящее кругом.

По выписке Св домашней обстановке) обращает на себя внимание своей беспомощностью, не узнает знакомых; слыша голос матери, не может понять, из какой комнаты она говорит (на зов идет совсем в другую комнату); не ориентируется в пространстве (ходит по городу с провожатым. Одинаково всех встречает с постоянной улыбкой, часто смеется без всякого к тому повода. Отмечается повышение сексуальной возбудимости. Ест с жадностью все. что подают на стол. Общемозговые явления, характеризовавшие ее первоначальное состояние, исчезли.

Epicrisis. Больвая наблюдалась нами через 6 месяцев. У больной появились menses. Со стороны психической сферы отмечались след, особенности. Быстрая утомляемость интеллекта и слабость памяти, больше на недавние события. Устойчивость внимания ослаблена. Колебание настроения—чаще благодушие, самодовольство, беспричинная веселость; временами обнаруживается неспособность самообладанию, сильная раздражительность, наклонность к аффектам гнева, агрессивность к окружающим. В поведении недостаток предусмотрительности, легкомыслие в поступках (идет прямо на трамвай, продает нужные вещи за бесценок и т. п,).

Случай представляет клинический интерес по выраженности психи- хических расстройств и по удачному исходу операции.

Психические расстройства—частые явления, сопровождающие мозговые опухоли. Так, Schuster на основании 174 случаев опухолей л. д; в 80% имел психические синдромы, Cl. Vincent указывает приблизительно тот же процент (75,5%). По отношению к опухолям ф. долей большинство авторов настаивает на раннем появлении психических расстройств и их интенсивности.

Предвестниками поражения передней области мозга могут являться следующие психические проявления характрера ауры²). Внезапное изменение настроения и характера, катаклизмическоѳ превращение лячности, моральной и аффективной, странные чувства, возникающие внезапно и делающие субъекта совершенно не владеющим собой; внезапные фазы эйфорического возбуждения и состояния отяжеления мысли и чувства, психический автоматизм,—симптомы, связанные с возбуждением коры.

Деструктивные поражения ф. долей производят стойкое нарушение совокупности психических функций, полное изменение аффективного поведения больного. Вместе с тем могут наблюдаться явления, происходящие от выпадения задерживающей функции ф. долей, что выражается проявлениями инстинктов и автоматических действий (сравн. заключения Kalisсheг, Хорошко). Это освобождение инстинктивных функций выявляется иногда импульсивно. Повышение полового инстинкта (период грубого цинизма в состоянии больных с фронт, поражениями), пищевого (полифагия) и антисоциального (агрессивность и т. п.).

Ferrier приводит случай когда у больного в результате ранения черепа железной палкой с вдав лением фронтальных долей произошло полное превращение интеллектуальней и моральной личности,—потеря равновесия инстинктов и разума, больной сделался младенцем по уму, мужчиной по страстям и инстинктам“.

Изменение характера, настроения, аффективного тонуса, имевшее место в нашем случае, часто сопутствуют фронт, поражениям (случаи Velpeau, Delpech, Nobile³). Bruns-Jastrowitz, Oppen, heim описывали эйфорию с наклонностью к шуткам и смеху, понижение элементов этики и морали)—moria, Witzelsucht (Veraguth, Cl-Vincent, Sachsa др.). Вместе с изменениями характера, эмоцио иального тонуса описывали, еще расстройство ориентации, непонимание -серьезности своего положения, потерю инициативы, памяти на ближайшие события (Stirnhirndemenz по 0. Veraguth'y).

Больные относятся с необычайным безразличием к необычайным происшествиям и впечатлениям, ироничны. Так, один больной с фронтальным поражением по поводу предстоящей операции заявил: „Вы можете вскрыть череп, но Вы никогда не найдете мозга большого философа“ (Lhermitte).

Амнестический ассоциационный синдром, наблюдавшийся в нашем случае, часто сопровождает поражения префронтальных долей различной этиологии (травматические повреждения, сосудистые очаги, опухоли). Последующие клинические наблюдения (Pfeiffer, Bonne, Berger и др.) показывают, что двухсторонние разрушения п-ф.долей вызывают обязательно полную амнезию фиксации. Случаи одностороннего поражения (Sachs, Schuster, Feuchtwanger) п-ф. долей доказывают, что достаточно одной доли для сохранения мнестических функций и что все же ам. асе. синдром чаще наблюдается при поражении левой доли. Klippel говорит о несоответствии мозговых полушарий; поражение левой доли вызывает максимум интеллектуальных расстройств. Можно предположить, что п-ф. доли производят активацию или облегчение мнестических приобретений задних корковых территорий. Если п ф. доли поражены, то приобретения памяти прекращаются и наступает амнезия фиксации. „Морфологические, физиологические и патологические данные подтверждают существование ассоциационного пути, который соединяет п-ф. доли с задними корковыми территориями и перекрещивается в задней половине мозолистого тела, поражения последнего влекут за собой те же расстройства, как и поражение п-ф. долей. Целость зтого префронтального пути и обусловливает мнестические приобретения, которые- позволяют индивидууму приспосабливаться к внешнему миру. У человека мнестическая функция обыкновенно дифференцируется в одной из п-ф. долей“ (Mercier).

Анатомо-клшшческве и вышеприведенные экспериментальные данные подтверждают наличие расстройств при фронтальных повреждениях: со стороны высшей интеллектуальной деятельности: недостаток активного- внимания (Коротко), понижение критической и комбинирующей, способности, расстройство репродуктивно-сочетательной деятельности— недостаток синтеза, невозможность разобраться в ситуации, в сложном положении и т. п.

В нашем случае мы имели возможность лишний раз убедиться в значении психических симптомов для определения топической диагностики мозгового поражения.

В период постепенного развития опухоли, когда приспосабливающиеся взаимоотношения между растущей опухолью, мозгом и всем организмом не былп резко нарушены, симптомы мозгового поражения сказывались общими явлениями повышенного внутричерепного давления (головные боли, рвота, понижение интеллекта, падение трудоспособности, эпилептические припадки). Период локальных симптомов со стороны нервной системы (начальный неврит на стороне поражения, déviation conjugué, лобная атаксия, локальная болезненность, данные пневморентгенограммы и т. п.) сопровождался уже выраженными психическими расстройствами (изменение характера и поведения больной, паратимические- особенности настроения, амнестический синдром).

Психические особенности послеоперационного периода—последствия с одной стороны хирургического вмешательства, с другой — дефектного» состояния области лобных долей, несомненно измененных в своем тончайшем строении в результате продолжительного сдавливания опухолью.

¹ Цитировано по Mersier, L’e п с е р h а I е № 1—1929 г.

² J. L hermit te. La lohe frontale. L’encephale № 1, 1929.

³ Ibidem 1. c.