Клиническая классификация и лечение кубиталгии

Аннотация

В результате клинического, параклинического и инструментального обследования, наблюдения и лечения 82 пациентов, страдающих болями в локтевом суставе, выявлено большое разнообразие форм кубитальгий. Предложена клиническая классификация кубитальгии и примеры формулировки диагноза. Описаны программы лечения данной патологии.

Полный текст

В неврологической практике, как известно, различные болевые синдромы в области локтевого сустава встречаются довольно часто: это посттравматические артрозо-артриты, деформирующие остеоартрозы, истинные эпикондилезы, миофасциальные боли, ряд туннельных, вертеброгенных синдромов, дающих болевую иррадиацию в область локтевого сустава. Этиология и патогенез алгических синдромов (кубиталгий) разнообразны. В литературе единой этиолого-патогенетической классификации различных форм кубиталгий в настоящее время нет. Зачастую любой болевой синдром в области локтя называют просто наружным или внутренним эпикондилезом (эпикондилитом), хотя кубиталгия — патология значительно более разнообразная.

С целью установления причин возникновения болевых синдромов в области локтя (кубиталгий) нами были обследованы 82 человека, обратившихся за медицинской помощью с жалобами на боли в области локтевого сустава.

В анамнезе выявляли профессиональные вредности, перенесенные заболевания, травмы, проводили исследование неврологического статуса, в том числе мануальное [1, 2, 3, 7], глубокую поверхностную пальпацию мышц плеча и предплечья для выявления болезненных мышечных уплотнений [3, 9], Определяли мышечную силу различных групп на верхней конечности, объем движений и болезненность при движениях в локтевом суставе, прирост болезненности при растяжении пораженной мышцы, феномен вибрационной отдачи, кожные гипералгические зоны путем вызывания феномена прилипания [3].

При обследовании болезненного сустава выявляли отечность, повышение температуры и покраснение кожи в области локтевого сустава, наличие костной деформации суставов (плече-лучевого, плече-локтевого и проксимального луче-локтевого). Пальпация позволяла найти болезненную точку в мышце, ее сухожилии, в месте перехода сухожилия в надкостницу или непосредственно на надмыщелке [3]. Проводили рентгенографию шейного отдела позвоночника и локтевого сустава, а также выборочно реовазографию, допплерографию сосудов, теплографию рук с функциональными пробами и электромиографию.

Всем больным были выполнены общий и биохимический анализы крови (белок и белковые фракции, С-РБ, ревматоидный фактор, ионограмма, активность лактатдегидрогеназы и креатинин- фосфокиназы).

На основании полученных результатов, клинических проявлений и данных литературы мы выделили следующие клинические формы кубиталгий.

І. Внесуставные кубиталгии

І.1 Вертеброгенные кубиталгии.

І.2. Невертеброгенные внесуставные кубиталгии:

а) эпикондилезы (наружный и внутренний) — сухожильно надкостничная, мышечная, сухожильная, надмыщелковая разновидности;

б) миофасциальные боли с иррадиацией болевых ощущений в область локтевого сустава;

в) бурситы;

г) синовииты;

д) туннельные синдромы — ущемления латерального кожного нерва предплечья сухожилием двуглавой мышцы плеча, ущемления мышечно-кожного нерва клювовидно-плечевой мышцей, надмыщелкового ущемления срединного и локтевого нервов, ущемления заднего межкостного нерва супинатором.

ІІ. Суставные кубиталгии

1. 1. Посттравматические артрозоар- триты локтевого сустава.

ІІ.2. Специфические артрозо-артриты (ревматические, бруцеллезные, туберкулезные, псориатические).

ІІ.3. Неспецифические деформирующие остеоартрозы плече-лучевого, плече-локтевого и проксимального лучелоктевого суставов.

Примеры формулировки диагноза:

—вертеброгенная умеренно выраженная кубиталгия справа на фоне клинически значимого шейного остеохондроза позвоночника;

—внесуставная невертеброгенная кубиталгия справа; наружный сухожильно-надкостничный истинный эпикондилез; подострая стадия;

—внесуставная кубиталгия слева; миофасциальная боль с наличием болезненных мышечных уплотнений в верхней трети плече-лучевой мышцы; выраженный болевой синдром;

—внесуставная кубиталгия справа, умеренно выраженная; туннельный синдром ущемления заднего межкостного нерва; выраженный вегетативно-ирритативный синдром;

—суставная левосторонняя кубиталгия; посттравматический артрозо-артрит левого плече-лучевого и плече-локтевого суставов; резкое ограничение движений в пораженных суставах; выраженный болевой синдром.

Терапия различных кубиталгий должна проводиться дифференцированно, исходя из этиологии и патогенеза каждой формы.

При вертеброгенных кубиталгиях (1.1) на фоне клинически значимого шейного остеохондроза терапия прежде всего направлена на устранение вертебрального синдрома путем назначений нестероидных противовоспалительных средств, десенсибилизирующих и дегидратирующих препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию крови и стимулирующих репаративные процессы, препаратов рассасывающей терапии [1, 5].

При миофасциальных болях (1.2.а.) необходимо обучить больного корригирующим действиям (заменить выкручивание белья после стирки на его отжимание, исключить работу с граблями и прогулки с собакой на поводке и т.д.). Эффективна мануальная терапия, в частности постизометрическая релаксация. При наличии болезненных мышечных уплотнений методом выбора является их разрушение толстой сухой иглой или заточенным шпателем [3, 8, 9].

Комплекс лечебных мероприятий при истинных эпикондилезах включает в себя обеспечение полного отдыха пораженной конечности, массаж, электрофорез обезболивающих, рассасывающих средств, местное введение кеналога, фонофорез гидрокортизона и лидазы. Однако все перечисленные мероприятия часто бывают малоэффективными. Истинные эпикондилезы резистентны к терапии.

Наиболее эффективным методом их лечения является операция Hohmann в различных модификациях: иссечение части сухожилия разгибателей кисти и пальцев, иссечение участка ткани вместе с надкостницей или у места прикрления мышцы к надмыщелку и т.д. [6, 11, 12]. По нашему мнению, целесообразно выбирать вариант операции Hohmann соответственно клинической разновидности эпикондилеза; например, при сухожильно-надкостничной разновидности иссекать кусочек сухожилия у места его перехода в надкостницу и непосредственно надкостницу, при сухожильной разновидности — кусочек сухожилия и т.д.

Кроме того, мы использовали новую модификацию операции Hohmann. Раздражение надкостницы или сухожилия следует производить не скальпелем, толстой иглой (или остро заточенным шпателем) царапающими движениям по надмыщелку или у места прикрепления сухожилия к надмыщелку. Собственно, это уже и не операция, а манипуляция и выполнять ее может не только хирург операционным инструментом, но и невропатолог и иглорефлексотерапевт.

При лечении туннельных синдромов (1.2.в.) важно дать покой пораженной конечности, исключить все раздражения, провоцирующие движения. Целесообразно назначение противоотечных средств, особенно местно, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, пенталин, никотиновая кислота и пр.), нейротропных, миотонотрофотропных, анальгезирующих средств, нестероидных противовоспалительных средств, игло- рефлексотерапии [5, 7, 10].

1. При бурситах (1.2.г) необходимы покой, давящая повязка и УВЧ. В случаях гнойного бурсита обязательно лечение в условиях хирургического стационара. Профилактикой развития является устранение постоянного травмирования суставной сумки.

Больные синовиитами (1.2.д.) нуждаются в полном покое (гипсовая лонгета). При большом скоплении экссудата и его инфицировании нужны пункция для удаления выпота и введения антибиотиков, давящие повязки, иммобилизация конечности.

Большое внимание при лечении специфических артрозо-артритов (П.2.) — ревматических, псориатических, бруцеллезных, туберкулезных — должно быть уделено этиотропному лечению основного заболевания.

При всех кубиталгиях необходимо дать покой пораженному суставу, исключить провоцирующие движения; эффективно назначение физиопроцедур, иглорефлексотерапии [4]. Очевидно, что при различных формах кубиталгии требуется и дифференцированный подход к лечению данной патологии.