Ошибки в диагностике беременности

Аннотация

Рассмотрены причины широко встречающихся диагностических ошибок при определении беременности. Описано несколько клинических случаев ошибочной диагностики, связанных с патологически измененными органами женского организма, а также представлен случай ложной (предполагаемой) беременности. Проанализированы причинно-следственные связи возникновения патологического симптомокомплекса ложной беременности. Объяснены причины диагностических ошибок при дифференциации беременности и выделены условия, при которых такие ошибки исключены.

Полный текст

Случаи ошибок в диагностике беременности связаны или с так называемой мнимой (суггестивной) беременностью, или с патологическим процессом (опухолью) в женском организме.

Классическим примером суггестивной беременности является широко известный случай В.Ф. Снегирева, опубликованный около века тому назад. В последующие годы в печати также появлялись описания подобных наблюдений [1, 2, 3, 4, 10]. О втором, связанном с патологией варианте, постоянно встречаются сообщения в специальной литературе [1, 2, 10]. При постановке неправильного диагноза в таких случаях ведет отсутствие настороженности акушеров-гинекологов при оценке состояния больной. Закономерное удивление вызывает поведение некоторых врачей, которые, упорствуя в своем заблуждении, лишь усугубляют результаты ранее совершенной грубой ошибки.

Наблюдения показывают, что зачастую за беременность принимают фиброматозно измененную матку, метропатическую матку во время климактерия, в ряде случаев полный мочевой Пузырь, различные кисты яичников, тазовую почку, злокачественные опухоль ли матки, прямой кишки и чаще всего, как это ни парадоксально, нормальную небеременную матку [1, 3, 10].

Мы располагаем шестью подобными наблюдениями. Приводим некоторые из них.

В 1968 г. в роддом РКБ поступила 35-летняя женщина из района с диагнозом: беременность 42 нед; перенашивание; мертвый плод. Из анамнеза выяснено, что в прошлом у нее в малом тазу находили какое-то образование небольшого размера. В настоящее время из-за задержки менструаций была своевременно взята на учет в связи с беременностью, которая, по данным районной женской консультации, прогрессировала и развивалась нормально. Вовремя появилось шевеление и было выслушано сердцебиение плода, своевременно выдан декретный отпуск, дородовая часть которого была использована полностью. В 42 нед с перенашиванием женщина была госпитализирована в роддом. Проведено безуспешное вызывание родов, после которого ее направили в РКБ.

При поступлении, несмотря на большую окружность живота, равную 114 см, была легко обнаружена ошибка, так как не пальпировались части плода, отсутствовали его сердцебиение и шевеление. При бимануальном исследовании выявлено, что матка имеет плотную консистенцию и небольшие размеры, а то, что было принято за плод, оказалось большой кистомой яичника, вскоре удаленной.

К., 38 лет, поступила в ноябре 1977 г. в гинекологическое отделение РКБ. В прошлом имела 9 беременностей, из них 7 родов и 2 аборта. Последняя беременность 2 года тому назад закончилась срочными нормальными родами. В настоящее время считает себя беременной и взята на учет в женской консультации на сроке 25 нед. В дальнейшем дважды лечилась стационарно по поводу кровянистых выделений из половых путей. На сроке 32—33 нед было установлено, что плод мертв.

Проведено родовозбуждение без эффекта. Из участковой больницы женщина была переведена в ЦРБ, где у нее заподозрено предлежание плаценты. Приблизительно в эти же сроки была прооперирована по поводу острого аппендицита с благополучным исходом. При обследовании в РКБ диагноз беременности был отвергнут. Выявлена кистома, по поводу которой впоследствии была прооперирована. Кистома (20 х 20 см) оказалась псевдомуцинозной, с явлениями перекрута ножки, злокачественно перерожденной. Проведена химио- и лучевая терапия без стойкого эффекта.

Ш., 44 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ. В прошлом имела одну беременность, завершившуюся срочными родами. В настоящее время считает себя беременной на седьмом месяце. На учете в женской консультации не состоит. На работе упала с трактора, после этого якобы отошли воды с примесью крови. При обследовании в лечебном учреждении по месту жительства ошибочно выявлен мертвый плод, и женщина была направлена в РКБ. При первичном обследовании без труда у нее была обнаружена железистая кистома яичника, подтвердившаяся на операции.

Любую ошибку, когда за беременность принимают патологически измененные внутренние органы, легко обнаружить при повторном обследовании “беременной” или использовании биологических и иммунологических реакций на беременность. Если отказаться от дальнейшего клинического наблюдения или же поспешно предпринять оперативное вмешательство для прерывания этой “беременности”, то такая ошибка может стать очень опасной [1, 2, 10].

Ошибки в диагностике воображаемой беременности происходят в большинстве случаев из-за того, что данное состояние сопровождается целым рядом подозрительных и вероятных симптомов беременности, которая в действительности не существует. Возможно появление не только субъективных, но и таких объективных признаков беременности, как олиго- или аменорея, пигментация кожи, нагрубание молочных желез и выделение молозива, увеличение размеров живота и массы тела. Впоследствии женщины начинают “ощущать” не только “движения плода”, но и “схватки”, по поводу которых их направляют в родильное отделение [5].

В качестве примера приводим следующий случай, наблюдавшийся в клинике.

Ш., 47 лет, доставлена ночью 09.12.1994 г. службой скорой помощи в приемное отделение 3-го роддома с диагнозом: беременность 34—35 нед; эклампсия; судорожный синдром.

В анамнезе: менструации с 14 лет, установились сразу по 3—5 дней, через 30 дней. Имела 3 беременности, закончившиеся срочными родами. Последняя беременность была 12 лет тому назад. По поводу всех предыдущих беременностей к врачам не обращалась и в женской консультации не наблюдалась. В роддом поступила лишь по поводу начавшихся родов. Живет половой жизнью. Менопауза не наступила.

Около 6 месяцев тому назад у нее начал увеличиваться живот. Женщина стала считать себя беременной, оповестила об этом мужа и предупредила о возможности родов | в скором времени. Но к гинекологу не обратилась из-за стеснительности за свой возраст и последние 5 месяцев даже не выходила из дома. В течение первых 3 месяцев “беременности” менструации тем не менее продолжались, однако больная считала их возможными и во время беременности. 2 месяца назад она ощутила характерные “толчки” в животе, впоследствии неоднократно повторявшиеся, которые были вызваны, по ее мнению, шевелением плода.

Утром 08.12.1994 г. она почувствовала себя плохо, появились головокружение, подташнивание. К вечеру из влагалища вы- 6 делилось большое количество бесцветной жидкости, которое было расценено ею как отхождение околоплодных вод. Состояние резко ухудшилось — больная потеряла сознание. Муж, предполагая начало родов, вызвал скорую помощь.

При поступлении сознание спутанное: на вопросы отвечает с трудом, беспокоят кашель, дыхание хриплое. Живот резко увеличен в размере, окружность на уровне пупка — 115 см. Матка при пальпации через брюшную стенку не определяется. Сердцебиение плода не выслушивается.

Влагалищное исследование: влагалища рожавшей женщины; своды глубокие, свободные; зев закрыт; шейка матки цилиндрической формы, матка в антефлексии, нормальной величины, безболезненна. Придатки не пальпируются.

Беременность была отвергнута и с подозрением на кишечную непроходимость больную направили в хирургическое отделение 15-й горбольницы. После осмотра хирургом и дополнительных исследований был поставлен окончательный диагноз: цирроз печени; острая почечная и печеночная недостаточность; асцит. 

В данном случае обращают на себя внимание приведенные выше субъективные признаки беременности: увеличение живота, “шевеление плода”, как начало родовой деятельности расценено “отхождение вод”. Врач скорой помощи доверился словам мужа больной о ее беременности, поставил неправильный первичный диагноз, который декоре был отвергнут акушерами-гинекологами приемного отделения 3-го роддома.

Этот случай интересен и тем, что беременность была предположена у X женщины 47 лет, ведь многие могут скептически отнестись к возможности развития таковой в данном возрасте. В литературе же описаны случаи беременности и в более старшем возрасте, завершившиеся успешными родами [7, 8]. Следовательно, признаки отсутствия или наличия менструаций, преклонный или, наоборот, слишком молодой возраст женщины не являются основными, достоверными критериями для постановки диагноза [10].

Ложная (суггестивная) беременность встречается не только у тех женщин, которые страстно желают иметь ребенка, но и у тех, кто опасается забеременеть в силу ряда причин. Такого рода патологический комплекс еще больше усиливается, когда акушер-гинеколог диагностирует беременность, подтверждая догадки женщины. Часто мнимая беременность формируется вследствие ошибочного диагноза специалиста [2, 10].

Источник мнимой беременности лежит в нарушении естественного взаимодействия центральной нервной и эндокринной систем. Любые изменения высших отделов центральной нервной системы, проявляющиеся на фоне гормональных расстройств или нестабильной нервно-психической базы (истерические, неврастенические симптомы, различного рода психозы и др.), приводят к появлению своеобразного патологического симптомокомплекса беременности. Его пусковым механизмом чаще всего являются аффекты надежды и страха.

Удивительнее всего то, что “беременные” все же “достигали срока родов”, несмотря на непрерывное врачебное наблюдение , и даже нередко принималось решение осуществить “роды” путем кесарева сечения. Но в результате такая “беременность” оказывалась ненормальным отложением жиров в брюшной стенке, копростазом с атонией толстого кишечника и метеоризмом либо патологически измененной маткой [2, 9, 10].

Так где же искать причины, вследствие которых возможны грубые диагностические ошибки данного состояния, в сущности, не создающего серьезных диагностических затруднений? Основная причина скрывается в неоправданно поверхностном обследовании “беременной” акушером-гинекологом, который доверяется суггестивному мнению женщины и ее родственников и уступает просьбам “бережно осмотреть ее, чтобы не вызвать выкидыша”. Зачастую игнорируется основное гинекологическое обследование и упускаются важные диагностические признаки беременности, что впоследствии делает невозможным постановку правильного диагноза.

Следовательно, нельзя поставить профессиональный диагноз без элементарного гинекологического исследования ни при каких обстоятельствах, включая и отягощенный акушерский анамнез, бесплодие или анамнестические данные об угрожающем или начинающемся выкидыше. Аккуратный гинекологический осмотр не может стать причиной выкидыша, и это следует четко уяснить врачу и убедительно объяснить женщине.

Если диагностика беременности на ранних стадиях возможна лишь на основании собственного опыта, а также УЗИ [6, 11] и ХГЧ теста, то на более поздних сроках мы имеем большую вероятность для постановки точного диагноза, исходя из достоверных признаков беременности: это определение частей плода (пальпация), его сердцебиение (аускультация, мониторинг), шевеления (мануальное исследование, актография), данные рентгенографии скелета (в последние 2 нед) и УЗИ, а также результаты теста на ХГЧ.

Таким образом, избежать тяжелой психической травмы, тягостного постельного режима в отделениях патологии беременности, неоправданного отпуска по болезни и дородового отпуска, использования женщиной ненужных лекарств, соответственно подрыва врачебного авторитета и доверия в медицинскую помощь может помочь только тщательное и бережное гинекологическое обследование каждой женщины с подозрением на беременность. Правильный диагноз — это возможность не только своевременно обнаружить патологический процесс в женском организме, но и, что главное, вовремя начать адекватное лечение, которое сохранит здоровье, а зачастую и жизнь женщины.