К вопросу о челюстной ортопедии непосредственно после резекции верхней и нижней челюстей

Аннотация

При операциях на челюстях с нарушением непрерывности челю­стной кости, задачей хирурга является предотвратить вредные послед­ствия этого факта и восстановить функцию органа.

Полный текст

Восстановление функции челюсти после ее частичной резекции воз­можно путем пластических операций, которые не всегда протекают бла­гоприятно, так как оперировать приходится в условиях инфицированной раны. Другой путь восстановления функции челюсти заключается в при­менении челюстной ортопедии. В нашу задачу входит разработка вопроса о применении челюстной ортопедии после резекции челюстей. Протези­рование челюстей после резекции может быть либо непосредственным (Immédiat Prothese), либо последующим (Dauer Prothese).

Непосредственный протез изготовляется до операции и вслед за удалением резецированной части челюсти вставляется немедленно.

К последующему протезированию относятся все те случая, когда про­тезы изготовляются и вставляются после заживления раны, причем раз­личают: раннее последующее протезирование—через 2—4 недели после операции и позднее—через 3—4 месяца после операции.

Обычно после резекции н/ч. наступает смещение отломков с после­дующей контрактурой мягких тканей, смещение, которое с трудом под­дается исправлению, если заблаговременно, во время операции, не был применен тот или иной метод фиксации челюстных отломков. Этим и объясняется тот единодушный взгляд, который существует в отношении непосредственного протезирования при операциях на нижней челюсти.

Наступающие дислокации различны, в зависимости от потери той или иной части челюсти. Смещения фрагментов после резекции н. ч. легко объясняются тягой мышц, действующих в определенном направле­нии, как группами, так и каждой в отдельности. Не входя в описание деталей этого общеизвестного факта, только укажем, что при вычленении половины п. ч. остающаяся половина теряет свою опору в суставной ямке противоположной больной стороны и под влиянием тяги действую­щих жевательных мышц (m.iri. masseter, temporalis, pterygoideus ext. et int.) и мышц дна полости рта остающаяся половина вращается вокруг своего же сустава как центра по направлению к больной стороне. В этом случае смещение фрагмента резко выражено, особенно в перед­нем отделе, внутрь и книзу. Наша задача при непосредственном протез­ировании состоит в противодействии смещениям и заполнении дефекта.

Методы непосред. протезирования шинами или гильзами можно под­разделить на 2 течения, которые принято называть немецкой и француз­ской школами. Первая стремится только к консолидации фрагментов путем фиксации их металлическими шинами разных систем, отнюдь не ста­раясь придавать этим шинам форму резецированной части чел. Так назыв. франц, школа Martin’a считает, что протез должен не только фиксировать фрагменты, но также воспроизводить форму резецированной кости, что ведет к хорошему функциональному и косметическому эффек­ту. Протез по Martin’y изготовляется из каучука, снабжен внутри сложной системой каналов для целей ирригации, которая производится под большим давлением. Прикрепляется протез непосредственно к челюстной кости винтами. Большинство современных авторов (Schröder, Pichler, Kontorowitz и др.), примыкая в основном к идее Маг- tіяа о необходимости при помощи протеза воспроизвести форму резе­цированной челюсти, вносят поправку в том отношении, что производят фиксацию резекционного протеза к зубам остающейся части челюсти посредством металлических кламмеров, прибегая к костной фиксации только в случаях крайней нужды. Подобным методом достигается более благоприятное заживление операционной раны и вместе с тем избегаются явленья остеопороза оставшейся части чел. кости, что неизбежно насту­пает при костной фиксации.

Рис. 1

На 8 интернациональном зубоврачебном конгрессе в Париже в 1931 г. заслушаны были доклады об операциях на челюстях и ортопедическом их лечении Kazanjan’a (Boston) и Pісhlеr’a (Wien). Последний представил материал в 125 случаев, оперированных им больных. В от­ношении ортопедического лечения все высказались за немедленное про­тезирование с воспроизведением формы резецированного участка и с фиксацией протеза по возможности на зубы остающейся части челюсти.

Русская специальная литература очень бедна сообщениями о непосредств. протезировании н. ч. Очевидно это можно объяснить только тем обстоятельством, что сотрудничество врача-протезиста с хирургом у нас началось только со времени мировой войны 1914 г., в то время, когда на Западе эта связь уже давно осуществляется. Прекрасный эффект до­стигнутый ортопедическим лечением случаев военного травматизма челю­стей, блестяще доказал целесообразность такого сотрудничества.

Из специальных работ по этому вопросу следует остановиться на 2-х сообщениях: д-ра А. А. Кьяндского и д-ра Бабицкой О. Е. Кьяндский сообщает об одном случае применения челюстного каучу­кового протеза с межчелюстным шарниром после резекции н. ч. с даль­нейшей остеопластикой. Бабицкая сообщает о 2-хслучаях непосредств. протезирования после резекции н. ч. Как в первом, так и во втором случае протезы изготовлены по типу шины Ноhlʹа с прибавлением меж­челюстного шарнира, кроме того описанный протез состоит из 2-х частей: опорной и резекционной, соединенных между собой подвижно 2-мя штиф­тами.

Несмотря на достигнутый ими хороший эффект все же следует от­метить недостаточное использование восходящей ветви протеза в ка­честве опоры. Это вынудило их прибегнуть к громоздкому способу межче­люстной фиксации с шарниром.

Наш материал заключается в следующем.

Случай І-й. Больная К—ва, 30 лет, поломойка (ист. бол. № 78), поступила з стоматологическую клинику 3/ХІ 31 г. с жалобой ва опухоль левой половины и. ч. Начало заболевания 5 лет тому назад, причем в течение 4-х лет опухоль увеличивалась медленно, в последний год рост ее резко усилился. Со стороны на­следственности ничего особенного. Больная никакими болезнями в прошлом не страдала. St. praes. Бросается в глаза опухоль значительных размеров в области левой половины н. ч. Левая носогубная складка сглажена, подбородок оттеснен вправо. Цвет кожи не изменен. Вся левая половина н. ч. раздута до величины кулака взрослого человека. Опухоль расположена главным образом на горизон­тальной ветви, переходит на восходящую и подходит под скуловую дугу. В подбо­родочной области не доходит до средней линии примерно на 1 см. Опухоль име­ет костную консистенцию, бугристую поверхность, местами в переднем ее отделе имеются флюктуирующие участки. На в. ч. деформация альвеолярного отростка и зубной дуги на стороне опухоли. Диагноз, поликистома.

Больная подготовлялась к операции с непосредственным протезированием. До операции больной изготовлен иммедиатичный протез, который состоял из от­дельного челюстного резекционного протеза и отдельного опорного фиксирующего протеза, оба из каучука. Челюстной протез соответствовал по форме и размеру челюсти больной и изготовлен согласно биометрическим измерениям, полученным от здоровой половины н. ч. В челюстном протезе воспроизведена также восходя­щая ветвь только без коронарного отростка. В восходящей ветви протеза, начи­ная от суставного отростка книзу устроен канал для оттока раневого отделяемого. На границе горизонтальной и восходящей ветви челюстного протеза устроен раз­борный и подвижной шарнир. Таким образом, челюстной протез не представляет собою одно целое, а состоит из 2-х частей, причем восходящая ветвь протеза имеет подвижность в области угла. Целью этого подвижного шарнира является пе­ренесение подвижности протеза во время открывания рта и движения челюсти из области сустава к углу челюсти. Этим устраняется травматизация раны во время движения челюсти. Разборность шарнира способствует также хорошей механич. очистке протеза. Что касается второй фиксирующей части протеза, то она пред­ставляет собою каучуковую пластинку с металлическими крючками, охватываю­щими зубы остающейся части челюсти. В этой каучуковой пластинке вварена металлическая проволока диаметром в 1 мм., свободно выступающая в передней своей части на 3—4 см. Этот свободный конец проволоки загибается в виде петли служит для фиксации переднего отдела челюстного протеза. 17/ХІ 31. Операция (д-р Н. М. Степанов) под местной инф. анес. (проводниковая не удалась из-за прорастания опухоли). Вычленение левой н. ч. Слизистая дна сшита со слизистой щеки, и слизистой покрыта обнаженная челюстная кость на месте ее распила и только в области восходящей ветви оставлен канал для вставления протеза, люстной протез без особых затруднении тут же вставлен и укреплен вторым фиксирующим протезом за зубы оставшейся половины, после чего наложены ножны швы. Гладкое заживление операционной раны.

Рис. 2

2/Х1І. Протез впервые вынут для очистки. В раневом канале намечаются эпителизирующие участки. Декубитальных явлений нет. Протез промыт и снова вставлен. После этого через каждые 3—4 дня протез вынимался и промывался. Б-ная на боли не жаловалась и могла им жевать нетвердую пищу.

Рис. 3

6/11 32 г. Полная эпителизация канала в обл. восход, ветви. Больной изготовлен постоянный протез с зубами. В постоянном протезе фиксирующая и челюстная части представляют одно целое, только восходящая ветвь оставлена разорваной и подвижной. Б-ная протезом жует, хорошо им пользуется и на боли не жа­луется. Косметический результат можно считать хорошим. Демонстрирована в хир. секции 11/II 32 г.                                                                                                 

Случай 2-й. Б-ная Ел-на, 65 лет (ист. бол. № 38), поступила 20/II 32 г с жалобой на боль и опухоль правой стороны н. ч. В анамнезе б-ная отмечает ушиб осенью 1931 г. в подбородочной обл., после чего осталась небольшая болезненность в этой обл. С декабря 1931 г. болезненность всей правой стороны н.ч. и появление опухоли. Опухоль своим ростом заметно прогрессировала, вместе с этим, за последнее время отмечается резкое похудание. В прошлом люес, по по­воду которого подвергалась специфич. лечению. За месяц до поступления в кли­нику б-ной была произведена EW, давшая резко положительный результат, и проведено специфич. лечение. Однако рост опухоли за этот месяц резко прогрессиро­вал. St. praes. На правой стороне и. ч. имеется опухоль, распространяющаяся от мочки уха до носогубной складки. Нижняя челюстная кость вздута, деформирова­на. Пальпаторно опухоль плотной консистенции с бугристой поверхностью, со стороны слизистой рта имеется обширное изъязвление на альвеолярном отростке правой стороны н. ч. с резким неприятным запахом. Зубы все отсутствуют. Аль­веолярные отростки атрофированы. Подчел. и лимфат. железы справа значитель­но увеличены. Диагноз: Sarcoma mandibulae dext.

5/Ѵ. Операция (д-р H. М. Степанов). Предварительно перевязка наруж­ной сонной артерии. Проводниковая ан. у for. ovale по Брауну с дополни­тельной инфильтрационной. При вскрытии отмечается дряблость и анемичность мягких тканей. -Вычленение правой половины ш ч. Вместе с челюстью общей массой иссечены увеличенные лимфатические железы и клетчатка по ходу шейных сосудов и под челюстью вместе со слюнными железами и частью мышц, широкое иссечение слизистой. Остатки слизистой стянуты швами в переднем отделе раны, прикрыв место распила кости. Применено непосредственное протезирование, за­ранее изготовлены протезы с зубами для верхней и ниж. челюстей, соединенные спиральными межчелюстн. пружинами. К нижнему протезу справа приделан че­люстной резекционный протез с восходящей ветвью из каучука. Горизонтальная челюстного протеза соединена с восходящей ветвью при помощи подвижно­го шарнира. Внутри восходящей ветви протеза устроен канал для оттока секретов раневой полости. Без особого труда протез вставлен во время операции до заши­вания кожной раны.

16/V. Имеется отечность и небольшой свищ, сообщающийся с ротовой полостью. Некоторое смещение оставшейся части челюсти и нарушение артикуля­ции. Впервые протез вынут из ротовой полости. Незначительные пролежни на слизистой альвеолярного отростка. Протез соответственно уменьшен и снова вставлен. Б-ная может принимать нетвердую пищу. Самочувствие удовл. В даль­нейшем протез через 2—3 дня вынимается для промывания.

Рис 4. челюстной протез в артикуляторе.

Таким образом, как в первом, так и во втором случае мы имели дело е вычленением половины я. ч. по поводу новообразования и замещением дефектов непосредственным протезированием из каучука. Протезы по свое­му назначению должны были фиксировать остающуюся чел. кость от, смешения и восполнить образовавшийся дефект кости. В обоих случаях мы не прибегали к костной фиксации. В первом случае фиксацией нам служили, с одной стороны, имеющиеся зубы на оставшейся части челю­сти, а с другой образованный рубцовый канал в области восходящей ветви. Достигнут хороший функциональный и косметический эффект. Во втором случае, в виду беззубого рта нам пришлось прибегнуть к межче­люстной фиксации пружинами и, как в первом случае, к фиксации про­теза в области восходящей ветви. Имеется небольшое смещение оставшейся части н. ч. и нарушение артикуляции, которое легко исправимо. Функциональные и косметические результаты удовлетворительны.

В основу изготовления наших протезов нами взяты методы Шредера с некоторыми видоизменениями, которые заключаются в том, что мы протез из­готовляем согласно биометрическим измерениям челюсти из каучука, а не пользу­емся готовом гуттаперчевой гильзой. Соединение восходящей и горизонтальной частей протеза в области угла, соединение фиксирующего и челюстного протеза, мы производим проволочной петлей, которая покоится поверх челюстного протеза, а не внутри его, как предлагает Шредер, что нам дает возможность изменить место их соединения во рту, смотря по обстоятельствам с наименьшей травмати- зацией тканей.

Суммируя выгоды применения такого непосредственного протез, мы можем указать, что оно заключается в минимальной его травматичности по следующим соображениям: а) благодаря тому, что он разборный, его легко соединить во рту, как это необходимо, не вызывая напряжения тканей; б) благодаря перенесению подвижности протеза из сустава к углу он почти не травматизирует рану в области сустава во время движения и. ч.; в) хорошая фиксация протеза, благодаря рубцовому каналу в об­ласти восходящей ветви, что дает возможность не прибегать к межче­люстной фиксации. Этим же уравновешивается положение оставшейся ча­сти челюсти от смещения. И, наконец в функциональном и косметичес­ком отношениях этот метод протезирования дает хорошие результаты.

В дальнейшем эти протезы могут быть замещены при помощи костно-пластических операций.

Несколько иначе обстоит вопрос о непосредственном протези­ровании после резекции верхней челюсти. В противоположность нижней, резекция в. чел. обычно ведет к меньшим искажениям, причем деформа­ции подвергается только больная сторона. Поэтому мнения специалистов о необходимости непосредственного протез, при резекции в. ч. резко рас­ходятся: француз, школа Martin’a рекомендует непосредств. протез, с воспроизведением полностью формы резецированной чел., немецкая школа применяет последующее протезирование: раннее—через 2—4 недели после операции в виде временного протеза, а через 2—3 месяца заменяет уже постоянным протезом. В русской литературе по вопросу о непосредствен­ном протезировании в. ч. имеется только монография проф. Энтина, где указана хорошо разработанная методика непосредствен, протезиро­вания. Но надо указать, что методика Энтина не получила широкого распространения, в виду ее сложности и необходимости особых матери­алов и приборов, что не везде доступно.

В наших случаях непосредственного протез. после резекции в. ч. мы пользовались методикой Конторовича.

Случай 1-й. Больная Г—а, 26 лет (ист. бол. № 66), колхозница, поступила в стоматологическую клинику 18/Х 31 г. по поводу саркомы правой верхней че­люсти. По своей локализации опухоль занимает всю правую половину твердого и отчасти мягкого неба, проросла в Гайморовую полость с заметным выпячиванием по лицевой стороне возле прав, крыла носа. На в. ч. наличие всех зубов. Зара­нее до операции больной изготовлена опорная часть протеза с кламмерами вокруг зубов здоровой стороны в. ч. Для лучшей кламмерной фиксации на здоровой сто­роне удален 5. После этого повторно сняты слепки верхней и нижней чел. Мо­дели загипсованы в артикуляторе. На гипсовой модели в. ч., начиная от средней линии, от резца срезаны произвольно все зубы правой стороны и альвеолярный отросток, после чего, согласно артикуляции нижних зубов, больной изготовлен ре­зекционный протез с зубами. В резекционном протезе мы применили метод Кон­торовича, заключающийся в использовании рубцующейся ткани, которая обыч­но служит нам помехой для протезирования, а в данном случае послужила опо­рой. В бортовой части протеза на месте переходной складки нами устроен гори­зонтальный выступ из каучука примерно от клыка до свободного конца протеза. Сообразно этому выступу в дальнейшем рубцуются мягкие ткани, чем и создается рубцовый жолоб, служащий опорой для протеза.

2/XI—операция (д-р H. M, Степанов). Проводниковая ан. по Braun’y в крылонебную ямку. Разрез по Wеbе Рус предварительной перевязкой art. caro­tis ext. После резекции чел. полость тампонирована йодоформ, марлей и протез немедленно вставлен. После этого наложены кожные швы, а затем мы стали на­слаивать на протез черную размягченную гуттаперчу. 25/ХІ раневая полость была уже вся выполнена гуттаперчей. В полости замечается хорошая эпитслизация. С первого же дня после операции у больной не замечалось расстройства речи, жевания и глотания и не было заметного втяжения щеки. Гладкое заживление операционной раны. Раневая полость, благодаря протезу, хорошо разобщена от ро­товой полости и туда не попадали пищевые остатки. На наши вопросы больная все время отвечала, что чувствует себя хорошо и протезом хорошо пользуется. Через 2 месяца после операции черная гуттаперча на протезе заменена была каучуковым полым обтуратором.

Случай 2-й, Б-ная Ева, 24 лет, поступила в стоматология, клинику 7/Ѵ 32 г. с жалобой на опухоль левой в. ч. Появление опухоли больная отмечает с апреля 32 г. с прогрессивным ростом, на боли не жалуется. Со стороны наслед­ствен. ничего не отмечается. Венер, бол. отрицает. St. praes. Б-ная среднего ро­ста, подкожная клетчатка развита удовлетв. Подчелюст. лимфатич. железы слева увеличены с голубиное яйцо, при прощупывании безболезненны и подвижны. Со стороны ротовой полости на левой стороне в. ч. имеется резко отгранич. опухоль на уровне 3-го зуба до 7-го включительно и распространяющаяся до средней ли­нии неба. Поверхность ее неровная, мясистая, безболезненная при ощупывании. Слизистая в области опухоли и со стороны щеки сильно гипертрофирована, также отмечается гипертрофия сосочков правой стороны в. и н. ч. с синюшным оттен­ком. Верхние фронтальные зубы сильнее расшатаны. Из других органов следует отметить синюшность и отечность левой ноги в области голеностопного сустава и всей голени. Диагноз: Sarcoma maxillae sp. sin.

20/V 32 б. операция (д-р H. M. Стeпaнов) под общим наркозом. Резек­ция левой в. ч. с предварительной перевязкой наружной сонной артерии. Из-за расшатанности зубов и для удобства протезирования пришлось удалить 1, 2, 5. Применено непосредственное протезирование по Конторовичу. Расстройства речи и глотания после операции не наблюдалось. Самочувствие и общее состоя­ние больной удовлетворительное.

Хирурги, не прибегающие к методу непосредственного протезирования, большей частью аутопластически разобщают ротовую от носовой полости - В большинстве случаев лоскуты срастаются лишь местами, а местами расходятся. К этому надо прибавить, что расходятся они обычно не там. где это было бы желательно для дальнейшего протезирования, а там, где этому они мешают. Кроме того, обычно после таких операций наступают расстройства речи, жевания и глотания, устранимые только протезирова­нием. Последующее протезирование в таких случаях представляет боль­шие трудности, порой бывает невозможным, во всяком случае весьма сомнительным в смысле функции. Все вышесказанное говорит о выгоде непосредствен, протезирования перед последующим.

Что касается опасения рецидива из-за травмы раневой полости протезом, то клинические наблюдения показывают обратное, что травматизация рубцевой ткани отмечается больше тогда, когда применяется после­дующее протезирование, ибо при непосредствен, протезировании рубце- вые ткани моделируются вокруг протеза и принимают соответствующую форму, благодаря чему в дальнейшем клинически не наблюдается пролеж­ней. Что касается случае послед, протезирования, то рубцовые стяги­вающие тяжи образуются вскоре после операции и при дальнейшем протезировании насильственно растягиваются, что неизменно ведет к про­лежням и к возможным рецидивам. Это можно иллюстрировать следующим случаем.

Б-ной П-ов поступил в стоматология, кл. с жалобой на опухоль и болезненностъ правой щеки. Перенес операцию резекции в. ч. водном излеч. учреждений Ленинграда по поводу злокачественн. опухоли, через 2 месяца после операции в специальном учреждении ему был изготовлен каучуковый протез с полным обту­ратором. За последнее время б-пой отмечает боли и неудобства, причиняемые ему протезом.

St. praes. Т° 39. Резкая слабость. На лице рубцы после удаления в. ч. Значительная отечность правой половины лица и н. века. Глаз почти закрыт, ко­жа горяча наощупь, покрасневшая, болезненная в области отсутствующей челю­сти. После удаления протеза обнаруживается значительных размеров полость на месте операции. На наружной и задней стенках полости отмечаются некротизированн. участки ткани (пролежни). Один из них по величине с медный пятак, кани вокруг отечны и гиперемированы. Протез удален. По затихании воспали­тельных явлений б-му изготовлен новый протез, который в настоящее время не причиняет ему никакого беспокойства. Все же нет основания быть уверенным, что пролежни не повторятся в виду продолжающегося натягивания рубцов.

В заключение позволю себе указать, что вопрос о непосред. проте­зировании после резекции челюстей представляет большой интерес и хотя не может считаться в настоящее время вполне решенным, но на основа­нии имеющихся литературы, данных и наших наблюдений можно сделать следующие выводы:

• Непосредственное протезирование как верхней, так и нижней челюстей с воспроизведением формы утерянной челюсти является наиболее совершенным методом в смысле восстановления функции челюстно-лице­вого аппарата.
• При выборе метода изготовления нижнего резекционного протеза следует остановиться на методике изготовления разборного протеза с подвижной восходящей ветвью, как наименее травматизир. метод.
• Выгоды непосредствен, протезирования в интересах больного тре­буют обработки его в соответствующих стоматологических учреждениях и. тесного сотрудничества хирурга со стоматологом.