Изменения вязкости крови после лапаротомных и лапароскопических холецистэктомий
- Авторы: Чугунов А.Н.1,2, Белопухов В.М.1,2, Федоров И.В.1,2, Зазвонов С.Л.1,2, Борисов А.П.1,2, Новоселов Е.А.1,2, Баишева Н.А.1,2, Мухин Г.Б.1,2
-
Учреждения:
- Казанская государственная медицинская академия
- Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
- Выпуск: Том 78, № 2 (1997)
- Страницы: 87-90
- Тип: Статьи
- Статья получена: 25.09.2021
- Статья одобрена: 25.09.2021
- Статья опубликована: 15.04.1997
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/81145
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj81145
- ID: 81145
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Предложено выполнять эндоскопические холецистэктомии с минимальным давлением как менее травматичные и способствующие быстрой реабилитации в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем. При этом у пациентов значительно снижается риск развития осложнений и наблюдается положительная динамика изменений микроциркуляции и вязкости крови.
Ключевые слова
Полный текст
За последние годы эндохирургические технологии широко распространились во всем мире. При хирургическом лечении желчнокаменной болезни до 90% операций выполняются лапароскопическим путем [ 2]. Стремительно расширяются показания к малоинвазивным операциям в неотложной и плановой хирургии [ 4]. Повсеместное распространение эндохирургических операций подтвердило преимущества лапароскопического доступа: это малая травматичность, сокращение госпитального периода, быстрая реабилитация, снижение частоты осложнений и косметический эффект [ 5].
Под нашим наблюдением находились 135 больных, которым были выполнены лапароскопические и лапаротомные холецистэктомии. Больные были разделены на три группы. Больные 1-й группы были прооперированы по поводу калькулезного холецистита лапаротомным доступом. Во 2-й группе проводились холецистэктомии с инсуффляцией при давлении 14 мм Hg, в 3-й — холецистэктомии при минимальном давлении (3—5 мм Hg) в брюшной полости.
Вязкость крови измеряли в ламинарном режиме на ротационном микровискозиметре МВР-1 конструкции В А Гончарова [ 6]. Все пробы исследовали не позже чем через 3 часа после взятия их у пациентов. Кровь стабилизировали гепарином (20 ед. на 1 мл). Замеры производили при температуре 37° С. Структурная схема действия прибора заключалась в том, что на рабочую поверхность статора с помощью микродозатора наносили 30 мкл исследуемой крови, сверху на каплю помещали ротор. Под действием сил поверхностного натяжения ротор поддерживался во взвешенном состоянии и автоматически устанавливался соосно статору. Благодаря наличию вращающегося магнитного поля на ротор действовал постоянный вращающийся момент силы. Кажущуюся вязкость измеряли в сантипуазах (сПз) и исследовали при следующих скоростях сдвига — 50 с1, 100 с'1, 150 с1, 200 с1, 250 с1.
Наблюдения за изменениями вязкости крови больных проводили на следующих этапах: через сутки после операции, через 3 суток, на 5, 7, 9 и 11-е сутки.
Влияние хирургических операции на гемореологические свойства крови и микроциркуляцию проявляется уменьшением капиллярного кровотока [1]. Вследствие этого доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов становятся недостаточными. В тканях развивается локальное нарушение обмена веществ, отличительным признаком которого является метаболический ацидоз. Под влиянием ацидоза возникают два феномена, имеющие большое значение в дальнейшем развитии расстройств микроциркуляции при хирургических вмешательствах: это нарушение равновесия сосудистого тонуса артериол и вен (венул) и повышенная свертываемость протекающей крови (гиперкоагуляция). Вазоконстрикция касается прекапиллярных (артериол) и посткапиллярных (венул) сосудов. Капиллярная перфузия и гидростатическое давление в капиллярах уменьшаются. Как следствие относительного преобладания коллоидно-осмотического давления в крови жидкость из интерстиция устремляется в капилляры [ 6]. В дальнейшем состояние больного ухудшается, что связано с накоплением кислых продуктов обмена, ведущим к расширению прекапилярных сосудов, в то время как посткапиллярные сосуды остаются суженными. Вследствие этого кровоток замедляется, кровь скапливается в капиллярах, повышается внутрикапиллярное давление. Благодаря преобладанию гидростатического давления плазма теперь переходит из обоих капиллярных отделов в интерстиций.
В медленно текущей и сгущенной крови наступает агрегация клеток крови (сладж эритроцитов и глыбки тромбоцитов) [ 5]. Наблюдаются увеличение вязкости крови и повышение её свёртываемости (см. схему).
Описанные выше процессы возникают в организме человека при лапаротомных оперативных вмешательствах, особенно в момент травматизации кожных покровов, и выражаются они в резком повышении вязкости крови, что не происходит при эндоскопических доступах. К концу оперативных вмешательств увеличиваются вязкость крови и предел ее текучести, к 3-м суткам после операции усугубляются реологические нарушения (рис. 1).
Рис. 1. Изменения вязкости крови (ось абсцисс) при различной скорости сдвига (ось ординат) после лапаротомной холецистэктомии. * Недостоверно.
При проведении эндоскопических операций (при Р=14 мм Hg) также наблюдаются изменения микроциркуляции, сосудистого тонуса прекапилляров (артериол) и посткапилляров (венул), но эти изменения не столь значительны. При этом виде хирургического вмешательства почти исключен (или значительно уменьшен) травматический фактор, но в этом случае появляется другой фактор, изменяющий гемодинамику и микроциркуляцию, — это повышенное давление внутри брюшной полости.
Изменение внутрибрюшного давления ведет к уменьшению объема венозного возврата к сердцу. Следствием этого являются уменьшение ударного объема сердца и падение артериального давления. Организм реагирует на это повышением возбудимости симпатической нервной системы и максимальным выбросом катехоламинов (адреналина и норадреналина). Исходом этой реакции служит вазоконстрикция сосудов и в дальнейшем развитие тех же нарушений, что и при лапаротомных операциях (рис. 2, 3).
Рис. 2. Изменения вязкости крови (ось абсцисс) при различной скорости сдвига (ось ординат) после эндоскопической холецистэктомии на фоне Р=4 мм Hg (А) и Р=14 мм Hg (В). Обозначения те же, что и на рис. 1.
Рис. 3. Схема развития гемореологических нарушений при холецистэктомиях.
Первая эндоскопическая холецистэктомия (при Р=3—5 мм Hg) была произведена в декабре 1995 г. на базе кафедры эндоскопической хирургии КГМА. Эта операция позволила значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и добиться положительной динамики микроциркуляции и вязкости крови.
В эти же сроки наблюдается развитие микроциркуляторных, тромботических осложнений и послеоперационных кровотечений. Характерные изменения реологических свойств крови имеют место на 3 и 7-е сутки (после лапаратомной холецистэктомии), а последующая нормализация реологических свойств — лишь на 12-е сутки, что обусловливает тяжесть состояния больного в первые три дня после операции. Низкие цифры пневмоперитонеума практически не оказывают отрицательного воздействия на состояние гемодинамики и функцию дыхания.
За последние 6 месяцев нами выполнено 20 эндоскопических холецистэктомий при минимальном давлении в брюшной полости. Все пациент страдали хроническим калькулезным холециститом и были старше 60 лет. Изменения вязкости крови у пациентов не наблюдаются (рис. 2).
Исходя из полученных данных, мы предлагаем у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем проводить эндоскопические холецистэктомии при минимальном давлении как менее травматичные и способствующие быстрой реабилитации в послеоперационном периоде. Риск осложнений у пациентов существенно уменьшается, и наблюдается положительная динамика изменений микроциркуляции и вязкости крови.
Об авторах
А. Н. Чугунов
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
В. М. Белопухов
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Email: info@eco-vector.com
Россия
И. В. Федоров
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Email: info@eco-vector.com
Россия
С. Л. Зазвонов
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Email: info@eco-vector.com
Россия
А. П. Борисов
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Email: info@eco-vector.com
Россия
Е. А. Новоселов
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Email: info@eco-vector.com
Россия
Н. А. Баишева
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Email: info@eco-vector.com
Россия
Г. Б. Мухин
Казанская государственная медицинская академия; Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Белопухов В.М., Федоров И.В., Шаймуратов И.М. Особенности обезболивания в эндохирургии. — Казань, 1996.
- Баллингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. — М., 1992.
- Гончаров В.Л. Ротационный вискозиметр. — Патент РФ № 1749776.
- Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В. В. Эндоскоп. хир. — 1995. — № 9.— С. 14.
- Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. — М., 1982.
- Deziel D.D., Millikan K.W., et. al. //Am. J. SURG. - 1993. - Vol. 165. P. 9-14.
- Vogel R. Beitraeg zur haemorheolgie und zur haemodynamik. — Merseburg, DDR, 1985. — P. 140.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)