Blood viscosity changes in laparotomic and laparoscopic cholecystectomies

A. N. Chugunov; Чугунов А. Н.; V. M. Belopukhov; Белопухов В. М.; I. V. Fedorov; Федоров И. В.; S. L. Zazvonov; Зазвонов С. Л.; A. P. Borisov; Борисов А. П.; E. A. Novoselov; Новоселов Е. А.; N. A. Baisheva; Баишева Н. А.; G. B. Mukhin; Мухин Г. Б.

doi:10.17816/kazmj81145

Изменения вязкости крови после лапаротомных и лапароскопических холецистэктомий

Авторы: Чугунов А.Н.¹^,2, Белопухов В.М.¹^,2, Федоров И.В.¹^,2, Зазвонов С.Л.¹^,2, Борисов А.П.¹^,2, Новоселов Е.А.¹^,2, Баишева Н.А.¹^,2, Мухин Г.Б.¹^,2
Учреждения:
1. Казанская государственная медицинская академия
2. Республиканский медицинский диагностический центр МЗ РТ
Выпуск: Том 78, № 2 (1997)
Страницы: 87-90
Тип: Статьи
Статья получена: 25.09.2021
Статья одобрена: 25.09.2021
Статья опубликована: 15.04.1997
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/81145
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj81145
ID: 81145

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Предложено выполнять эндоскопические холецистэктомии с минимальным давлением как менее травматичные и способствующие быстрой реабилитации в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем. При этом у пациентов значительно снижается риск развития осложнений и наблюдается положительная динамика изменений микроциркуляции и вязкости крови.

Ключевые слова

Казанский медицинский архив

Полный текст

За последние годы эндохирургические технологии широко распространились во всем мире. При хирургическом лечении желчнокаменной болезни до 90% операций выполняются лапароскопическим путем [ 2]. Стремительно расширяются показания к малоинвазивным операциям в неотложной и плановой хирургии [ 4]. Повсеместное распространение эндохирургических операций подтвердило преимущества лапароскопического доступа: это малая травматичность, сокращение госпитального периода, быстрая реабилитация, снижение частоты осложнений и косметический эффект [ 5].

Под нашим наблюдением находились 135 больных, которым были выполнены лапароскопические и лапаротомные холецистэктомии. Больные были разделены на три группы. Больные 1-й группы были прооперированы по поводу калькулезного холецистита лапаротомным доступом. Во 2-й группе проводились холецистэктомии с инсуффляцией при давлении 14 мм Hg, в 3-й — холецистэктомии при минимальном давлении (3—5 мм Hg) в брюшной полости.

Вязкость крови измеряли в ламинарном режиме на ротационном микровискозиметре МВР-1 конструкции В А Гончарова [ 6]. Все пробы исследовали не позже чем через 3 часа после взятия их у пациентов. Кровь стабилизировали гепарином (20 ед. на 1 мл). Замеры производили при температуре 37° С. Структурная схема действия прибора заключалась в том, что на рабочую поверхность статора с помощью микродозатора наносили 30 мкл исследуемой крови, сверху на каплю помещали ротор. Под действием сил поверхностного натяжения ротор поддерживался во взвешенном состоянии и автоматически устанавливался соосно статору. Благодаря наличию вращающегося магнитного поля на ротор действовал постоянный вращающийся момент силы. Кажущуюся вязкость измеряли в сантипуазах (сПз) и исследовали при следующих скоростях сдвига — 50 с¹, 100 с'¹, 150 с¹, 200 с¹, 250 с¹.

Наблюдения за изменениями вязкости крови больных проводили на следующих этапах: через сутки после операции, через 3 суток, на 5, 7, 9 и 11-е сутки.

Влияние хирургических операции на гемореологические свойства крови и микроциркуляцию проявляется уменьшением капиллярного кровотока [1]. Вследствие этого доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов становятся недостаточными. В тканях развивается локальное нарушение обмена веществ, отличительным признаком которого является метаболический ацидоз. Под влиянием ацидоза возникают два феномена, имеющие большое значение в дальнейшем развитии расстройств микроциркуляции при хирургических вмешательствах: это нарушение равновесия сосудистого тонуса артериол и вен (венул) и повышенная свертываемость протекающей крови (гиперкоагуляция). Вазоконстрикция касается прекапиллярных (артериол) и посткапиллярных (венул) сосудов. Капиллярная перфузия и гидростатическое давление в капиллярах уменьшаются. Как следствие относительного преобладания коллоидно-осмотического давления в крови жидкость из интерстиция устремляется в капилляры [ 6]. В дальнейшем состояние больного ухудшается, что связано с накоплением кислых продуктов обмена, ведущим к расширению прекапилярных сосудов, в то время как посткапиллярные сосуды остаются суженными. Вследствие этого кровоток замедляется, кровь скапливается в капиллярах, повышается внутрикапиллярное давление. Благодаря преобладанию гидростатического давления плазма теперь переходит из обоих капиллярных отделов в интерстиций.

В медленно текущей и сгущенной крови наступает агрегация клеток крови (сладж эритроцитов и глыбки тромбоцитов) [ 5]. Наблюдаются увеличение вязкости крови и повышение её свёртываемости (см. схему).

Описанные выше процессы возникают в организме человека при лапаротомных оперативных вмешательствах, особенно в момент травматизации кожных покровов, и выражаются они в резком повышении вязкости крови, что не происходит при эндоскопических доступах. К концу оперативных вмешательств увеличиваются вязкость крови и предел ее текучести, к 3-м суткам после операции усугубляются реологические нарушения (рис. 1).

Рис. 1. Изменения вязкости крови (ось абсцисс) при различной скорости сдвига (ось ординат) после лапаротомной холецистэктомии. * Недостоверно.

При проведении эндоскопических операций (при Р=14 мм Hg) также наблюдаются изменения микроциркуляции, сосудистого тонуса прекапилляров (артериол) и посткапилляров (венул), но эти изменения не столь значительны. При этом виде хирургического вмешательства почти исключен (или значительно уменьшен) травматический фактор, но в этом случае появляется другой фактор, изменяющий гемодинамику и микроциркуляцию, — это повышенное давление внутри брюшной полости.

Изменение внутрибрюшного давления ведет к уменьшению объема венозного возврата к сердцу. Следствием этого являются уменьшение ударного объема сердца и падение артериального давления. Организм реагирует на это повышением возбудимости симпатической нервной системы и максимальным выбросом катехоламинов (адреналина и норадреналина). Исходом этой реакции служит вазоконстрикция сосудов и в дальнейшем развитие тех же нарушений, что и при лапаротомных операциях (рис. 2, 3).

Рис. 2. Изменения вязкости крови (ось абсцисс) при различной скорости сдвига (ось ординат) после эндоскопической холецистэктомии на фоне Р=4 мм Hg (А) и Р=14 мм Hg (В). Обозначения те же, что и на рис. 1.

Рис. 3. Схема развития гемореологических нарушений при холецистэктомиях.

Первая эндоскопическая холецистэктомия (при Р=3—5 мм Hg) была произведена в декабре 1995 г. на базе кафедры эндоскопической хирургии КГМА. Эта операция позволила значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и добиться положительной динамики микроциркуляции и вязкости крови.

В эти же сроки наблюдается развитие микроциркуляторных, тромботических осложнений и послеоперационных кровотечений. Характерные изменения реологических свойств крови имеют место на 3 и 7-е сутки (после лапаратомной холецистэктомии), а последующая нормализация реологических свойств — лишь на 12-е сутки, что обусловливает тяжесть состояния больного в первые три дня после операции. Низкие цифры пневмоперитонеума практически не оказывают отрицательного воздействия на состояние гемодинамики и функцию дыхания.

За последние 6 месяцев нами выполнено 20 эндоскопических холецистэктомий при минимальном давлении в брюшной полости. Все пациент страдали хроническим калькулезным холециститом и были старше 60 лет. Изменения вязкости крови у пациентов не наблюдаются (рис. 2).

Исходя из полученных данных, мы предлагаем у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем проводить эндоскопические холецистэктомии при минимальном давлении как менее травматичные и способствующие быстрой реабилитации в послеоперационном периоде. Риск осложнений у пациентов существенно уменьшается, и наблюдается положительная динамика изменений микроциркуляции и вязкости крови.