Изменения реологических свойств крови при патологии желудочно-кишечного тракта и органов гепатодуоденальной зоны на фоне эндогенной интоксикации

Полный текст

Синдром эндогенной интоксикации, как правило, сопровождает все заболевания и осложнения, связанные I с повышенным белковым катаболизмом или деструкцией тканей, поражением и детоксикационных и выделительных систем организма [13]. Он также характеризуется накоплением в высоких В концентрациях конечных и промежуточных продуктов нормального или наглушенного обмена, которые в основном распределяются между плазмой и эритроцитами [7, 8].

В возникающих расстройствах эритроцитам принадлежит главенствующая I роль, прежде всего вследствие их многочисленности, способности изменять свою форму и образовывать агрегаты [15, 18]. Кроме того, эритроциты, обладая огромной площадью, равной примерно 3000 м², принимают участие в адсорбции целого ряда веществ. Изменения в окружающей среде эритроцитов приводят к нарушению энергетических процессов, повреждению оболочки эритроцитов [14].

Роль реологических нарушений выявлена при хирургической патологии и септических состояниях [1, 7, 15, 18], ишемической болезни сердца [1, 6], гипертонической болезни [3, 9], острых нарушениях мозгового кровообращения [10], заболеваниях системы крови [15] и ряде других патологических состояний. Поскольку нарушения гемореологических свойств играют значительную роль в развитии расстройств микроциркуляции, нами выделены и изучены наиболее информативные реологические показатели крови при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся эндогенной интоксикацией, а также определена их прогностическая значимость.

Обследованы 30 больных в возрасте от 26 до 80 лет (18 мужчин и 12 женщин), находившихся в реанимационном отделении. Больные были прооперированы или лечены консервативно по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

По характеру патологии определились две группы больных. В 1-ю группу вошли 15 больных в возрасте от 26 до 55 лет. У 11 из них была произведена субтотальная резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, причем у 7 — на фоне кровотечения. 2 больным с перфоративной язвой желудка и явлениями местного перитонита операции ограничивали ушиванием перфоративного отверстия, 2 — лечили консервативно по поводу желудочного кровотечения.

2-я группа состояла из 15 больных в возрасте от 27 до 80 лет, из них оперативное вмешательство перенесли 12 человек. 9 больным произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, 2 — наложен холецистоэнтероанастомоз по поводу рака головки поджелудочной железы и фатерова соска, одному — дренирована сальниковая сумка в связи с острым панкреонекрозом. Остальным больным была проведена консервативная терапия (у одного был острый холецистит и у 2 — цирроз печени).

У всех больных определяли реологические показатели по предложенным ранее методам [16]: вязкость цельной крови (ВК), коэффициент вязкости эритроцитов (КВэр.), индекс деформируемости неотмытых (ИД неотм. эр.) и отмытых эритроцитов (ИД отм.эр.) с использованием фильтров типа “Красной ленты”. Микроскопически исследовали агрегационную способность эритроцитов с подсчетом количества малых и больших агрегатов. Кроме того, вычисляли среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците в пг (ССГ), средний объем эритроцитов в фл (СОэр.) [11], концентрацию фибриногена, активность протромбинового комплекса, уровень общего белка, билирубина, мочевины и креатинина; подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ). Реологические показатели определяли в 1—2-е сутки поступления больных, остальные лабораторные исследования проводили ежедневно. Контрольную группу составили 10 здоровых лиц.

При сравнении реологических показателей в контрольной и 1-й группах (табл. 1) выявлены следующие изменения: ВК и КВ эр. повышались в среднем на 13%, ИД неотм. эр. И ид отм. эр. были снижены соответственно на 7% и 1,4%. Количество больших агрегатов повысилось на 29%, а величина агрегации эритроцитов — на 6%, между тем число малых агрегатов уменьшилось на 12,5%. Кроме того, имели место умеренная гипопротеинемия и повышение ЛИХ до 2,99±0,70. Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците не превышало нормы.

Некоторые особенности реологических изменений крови наблюдались у 9 больных этой группы, у которых заболевание осложнилось кровотечением: ухудшение деформируемости эритроцитов на 28%, в то время как при отсутствии геморрагий — на 15%. Наряду с этим отмечалось уменьшение концентрации фибриногена на 46%, уровня билирубина на 9%, а значение ЛИИ на 15% по сравнению с таковыми у пациентов без кровотечения.

У больных 2-й группы имели место более выраженные изменения реологических показателей: ВК повысилась на 18%, ВК ОТМ. эр. на 26%; ИД неот. эр. ИИД отм. эр. достоверно снизились соответственно на 20% и 24,2%. Агрегационная способность эритроцитов увеличилась на 12%, а количество больших агрегатов — на 51%, число же малых агрегатов оставалось сниженным на 17%. Уровни билирубина и креатинина, а также концентрация фибриногена по сравнению с данными 1-й группы были более высокими (табл. 2). Как и в 1-й группе сохранялась умеренная гипопротеинемия, одновременно зарегистрировано увеличение ЛИИ на 15%. ССТ и СО эр. оставались в пределах нормы.

О выраженности симптомов интоксикации судили по клинической симптоматике, количеству пораженных органов, уровням билирубина, мочевины и креатинина, значению ЛИИ. Определение ЛИИ дает возможность перевода гемограмм в соизмеримые показатели, отражающие степень интоксикации [8]. По данным Цандера [22], летальность прямо пропорциональна количеству органов, вовлеченных в патологический процесс. Так, из общего числа обследованных четверо скончались в результате развития синдрома полиорганной недостаточности, что было подтверждено на аутопсии. У всех умерших было поражено не менее трех-четырех органов, в частности легкие, печень и почки, причем у 2 определены признаки выраженного геморрагического синдрома с наличием сгустков крови в брюшной полости, желудке и кишечнике. У всех больных с последующим летальным исходом в первые сутки поступления в отделение были выявлены существенные изменения реологических свойств крови, главным образом деформируемости эритроцитов. В то же время клинических проявлений микроциркуляторных расстройств не обнаружилось ни у одного из них. Следовательно, индекс деформируемости эритроцитов имеет прогностическое значение.

Наглядным примером ранних гемореологических сдвигов в организме может служить следующая история болезни.

В., 26 лет, поступил в реанимационное отделение 22.03.1994 г. с жалобами на слабость, тошноту, темный жидкий стул. Заболел остро.

При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные. АД — 90/60 мм Hg, пульс — 102 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца чистые. Легкие без патологических изменений. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области.

Лабораторные показатели от 23.03.1994 г.: НЬ - 82 г/л, эр. - 2,5 • 10 ¹²/л, Ht - 0,24 л/л, тромбоц. —180 • 10⁹/л, СО эр. — 96 фл., л.- 6,0 • 10⁹/л, п. -4%, с. - 60%, эоз. - 3%, б. — 0%, лимф. — 27%, мои. — 6%, СОЭ — 11 мм/ч. Выявлены анизоцитоз — 2, пой- килоци- тоз — 1. Содержание общего белка — 48 г/л, протромбина — 76%, фибриногена — 2,5 г,л, ВК — 1,6 уел. ед., КВ эр. — 1,8 усл. ед., ИД отм. эр. — 2,2 усл. ед., агрегационная способность эритроцитов — 58%, количество малых агрегатов — 130 тыс./мм³, количество больших агрегатов — 110 тыс./мм³, ЛИИ - 0,52.

Фиброгастродуоденоскопия от 23.03.1994 г.: на задней стенке двенадцатиперстной кишки определена язвенная ниша размером 0,3 х 0,3 см, дно покрыто фибрином; на момент осмотра кровотечения не выявлено. Лечебные мероприятия включали инфузионную терапию, гемотрансфузии эритроцитарной массы ежедневно, симптоматические средства.

25.03.1994 г. повторно исследованы вязкость крови и деформируемость эритроцитов: выявлено снижение ИД отм. эр. в1,5 раза (до 1,5 усл. ед.), ВК и КВ эр. не изменились.

НЬ - 76 г/л, эр. - 1,9 . 10 12/л, Ht - 0,21 л/л, тромбон. — 120- 10⁹/л, СОэр. — 110,5 фл. л. - 6,8 • 10⁹/л, п. - 2%, с. - 78%, эоз. — 3%, б. — 0%, лимф. — 12%, мон. — 5%. Обнаружены анизоцитоз, склонность к микроцитозу. Протромбиновый комплекс — 67%, уровень фибриногена — 3,2 г/л.

При повторной фиброгастродуоденос- копии от 26.03.1994 г. выявлено кровотечение из язвенной ниши. В этот же день произведена субтотальная резекция 2/3 желудка. 29.03.1994 г. больного перевели в хирургическое отделение. Реологические показатели: (КВэр. — 1,4 усл. ед., ИД отм. эр. — 3,4 усл. ед.). В последующем осложнений не было.

По поводу данного наблюдения хотелось бы отметить, что у больного уже при поступлении имели место глубокие реологические расстройства. Активность же протромбинового индекса и концентрации фибриногена были снижены умеренно. Клинические проявления геморрагического синдрома удалось зарегистрировать только на 3-й день при повторном фиброгастродуоденоскопическом исследовании. Это наблюдение подтверждает важное диагностическое и прогностическое значение такого реологического показателя, как индекс деформируемости эритроцитов.

Таким образом, у тяжелых больных с патологией печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, а также язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются выраженные реологические расстройства. Однако у пациентов 2-й группы функциональное состояние печени было нарушено уже исходно, на что указывал высокий уровень билирубина. Совершенно очевидно, что в такой ситуации дезинтоксикационная функция органа снижена, и концентрация токсических веществ в крови может нарастать по мере усиления метаболических сдвигов в организме. Повышенный ЛИИ в данном случае свидетельствует о напряженности компенсаторных механизмов. Одновременно с этим дисфункция органов детоксикации приводит к нарушению других систем, в частности к возникновению реологических расстройств, что подтверждается нашими исследованиями. При этом степень трансформации эритроцитов прогрессирует, что отражается на их деформационных и агрегационных свойствах и зависит от тяжести патологического процесса. Результаты исследований согласуются с литературными данными [13, 17, 18].

Деформируемость эритроцитов определяется их вязкостью, вязко-эластическими свойствами мембраны и геометрическим взаимоотношением поверхности клеток к их объему [15, 20, 21]. Как видно из представленных данных, у обследованных нами больных СО эр. и ССГ не менялись, следовательно, отношение поверхности эритроцитов к их объему было в пределах нормы. Однако возрастала вязкость эритроцитов и снижался их индекс деформируемости, что указывает на определенную роль в нарушениях деформируемости эритроцитов таких показателей, как эластичность мембраны и вязкость внутриклеточного содержимого. Одновременно увеличивалась агрегационная способность эритроцитов, причем она была обусловлена образованием больших эритроцитарных агрегатов в виде многомерных фигур и необратимых комплексов. Такие изменения мы связываем с гиперфибриногенемией, преобладанием процессов белкового катаболизма (что подтверждалось обнаружением гипо-протеинемии) и накоплением в организме токсических продуктов распада тканей. По мнению Н.П. Александровой и соавт. [1], при поступлении этих токсических продуктов в сосудистое русло происходит их адсорбция на поверхности эритроцитов, что сопровождается увеличением их агрегации. При патологической агрегации эритроцитов наблюдается существенное повышение активности эритроцитарных факторов свертывания, а при неизбежном разрушении клеток в необратимых эритроцитарных комплексах тромбопластические вещества высвобождаются в кровоток, являясь пусковым механизмом синдрома ДВС. Одновременное увеличение вязкости эритроцитов и ослабление их деформируемости приводят к повышению ВК и блокаде микроциркуляции в органах [2], клинически проявляясь тромбогеморрагическими осложнениями. В настоящем исследовании геморрагические осложнения наблюдались у 9 больных 1-й группы. Примечательно, что объем кровопотери был значительным и у ряда больных достигал 1,0—1,5 л. Возникающая вследствие кровопотери гипоксия органов и тканей с развитием в дальнейшем метаболического ацидоза, безусловно, оказывает дополнительное отрицательное воздействие на деформируемость эритроцитов. Установлено, что изменение концентрации углекислоты, снижение pH крови ухудшают деформируемость эритроцитов [4, 12]. Возможно, что в ухудшении реологических свойств крови у больных с наличием инфекционных осложнений определяющую роль играют лейкоциты, которые активно участвуют в первичном гемостазе, взаимодействуя с тромбоцитами и синтезируя фактор активации под влиянием иммунных комплексов. В частности, в этих процессах активное участие принимают нейтрофильные гранулоциты, базофилы, лимфоциты, моноциты [5, 19]. По нашим данным, у больных всех групп было снижено количество лимфоцитов (13,3 ± 2,0%), более выраженное при геморрагиях. Кроме того, у 12 больных 2-й группы и у 7 больных 1-й группы с геморрагическими осложнениями было повышено число палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов (соответственно 14,7±4,5% и 10,6±4,9%).

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что эндогенная интоксикация при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и органов гепатодуоденальной зоны сопровождается глубокими реологическими расстройствами. Гиперфибриногенемия, белковый катаболизм, адсорбция токсических продуктов распада тканей на поверхности эритроцитов способствуют их патологической агрегации с образованием конгломератов и снижением эластичности мембраны. При неизбежном разрушении эритроцитов в кровоток высвобождаются тромбопластические вещества, которые активируют гемостаз и являются пусковым механизмом синдрома ДВС. Возникающая кровоточивость ведет к гипоксии органов и тканей, метаболическому ацидозу и служит дополнительным фактором, ухудшающим реологические свойства крови. Наиболее наглядно меняются деформируемость и агрегация эритроцитов, которые зачастую опережают сдвиги других показателей, характеризующих гемокоагуляционные и реологические свойства крови и поэтому, с нашей точки зрения, могут рассматриваться своего рода маркерами такого грозного осложнения, каковым является синдром ДВС, а также показателями, имеющими определенное прогностическое значение.

В ухудшении реологических свойств крови не исключается роль лейкоцитов, особенно у больных с наличием инфекционных осложнений. Немаловажным показателем, отражающим степень участия иммунных защитных сил организма, является ЛИИ. Следовательно, определение агрегации, деформируемости эритроцитов и ЛИИ могут служить дополнительными критериями адекватности терапии больных с патологией печени, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исходя из результатов исследования, мы рекомендуем следующее.

1. У всех больных с хирургической патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и органов гепатодуоденальной зоны при их поступлении в реанимационные отделения необходимо изучить деформируемость отмытых и неотмытых эритроцитов, их вязкостный показатель и агрегационную способность. Обращаем внимание на обязательность не только подсчета количества эритроцитарных агрегатов, но и качественной их оценки (большие и малые агрегаты, форма агрегатов, многомерность).
2. При выявлении изменений указанных показателей исследование необходимо повторить 2—3 раза в неделю и одновременно определить содержание фибриногена и протромбиновый индекс.
3. О выраженности симптомов интоксикации можно судить не только по клинической симптоматике, но и по содержанию общего билирубина, мочевины и креатинина в сыворотке крови, ЛИИ Я.Я. Кальфа-Калифа.
4. Коррекцию указанных нарушений следует осуществлять путем лечения основного заболевания, трансфузий эритроцитарной массы, инфузионнодетоксикационной терапии, а при выявлении высокой агрегационной способности эритроцитов за счет многомерных больших агрегатов надо применять реологические растворы.

Об авторах

И. М. Царапкин

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии; Всеволожское территориально-медицинское объединение

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Всеволожск

С. С. Бессмельцев

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Санкт-Петербург; Всеволожское территориально-медицинское объединение

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Всеволожск

Список литературы

Дополнительные файлы