Features of the clinical course of peptic ulcer disease in combination with reflux esophagitis

Full Text

1 таблица. Библиография: 6 названий.

Причиной развития рефлюкс-эзофагитов является расстройство «запирательного» механизма так называемого нижнепищеводного сфинктера. Происходящее вследствие этого забрасывание кислого или щелочного содержимого в пищевод приводит к раздражению слизистой оболочки последнего и в конце концов — к развитию воспалительного процесса.

До последнего времени главная роль в диагностике рефлюкс-эзофагита принадлежала рентгенологическому исследованию, производимому не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного, на высоте вдоха, во время натуживания, давления на эпигастральную область. Рентгенологическими признаками являются забрасывание контрастной массы в пищевод, ригидность стенок пищевода, расширенные и извитые контуры складок слизистой оболочки пищевода, осаждение бариевой взвеси на слизистой в виде хлопьев. Однако рентгенологическое исследование не всегда позволяет выявить поражение пищевода в начальном периоде.

В последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику фиброэзофагоскопии и прицельной биопсии, стало возможным выработать четкие и достоверные- критерии, позволяющие раньше и чаще диагностировать рефлюкс-эзофагит [2, 5].

Нами обследован 491 больной — 378 мужчин и 113 женщин. Эти больные поступили в клинику с жалобами на изжогу, боли и чувство жжения за грудиной, отрыжку воздухом, срыгивания, дисфагию различной степени выраженности. У 68 из них была язва желудка, у 386 — язва двенадцатиперстной кишки, 37 перенесли резекцию желудка по поводу осложненной язвенной болезни (3 — менее одного года, назад, 16 — от 1 до 5 лет назад, 12 — от 5 до 10 лет назад и 6 — свыше 10 лет назад). Большинство больных были в возрасте от 20 до 55 лет; 12 чел. были моложе 20 лет и 107 — старше 55 лет.

У всех больных мы проводили рентгенологическое исследование и фиброэзофаго-гастродуоденоскопию; в случае надобности делали прицельную биопсию с помощью фиброэндоскопа «Olympus» типа GIF-K.

При изучении кислотообразующей функции желудка у 17 больных с язвой желудка кислотность оказалась повышенной, у 32 — нормальной и у 13 — сниженной, а у 6 выявлена гистаминорезистентная ахлоргидрия. В группе - больных с язвой двенадцатиперстной кишки кислотность была повышенной у 245, нормальной у 79 и сниженной у 62. Снижение кислотообразующей функции желудка наблюдалось при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с хроническим холециститом. После резекции желудка, как правило, обнаруживалась гистаминорезистентная ахлоргидрии (лишь у 3 больных из 37 кислотность оказалась сохраненной).

Эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита характеризовалась гиперемией слизистой оболочки пищевода, отеком, мелкой гранулированностью ее, потерей блеска, легкой ранимостью и повышенной кровоточивостью, наличием единичных или множественных трещин, эрозий, язвочек.

По нашим данным наиболее часто рефлюкс-эзофагит эндоскопически обнаруживался у больных с дуоденальной язвой — у 118 человек из 386 (30,6%), в то врется как при язве желудка он выявлен у 12 человек из 68 (17,6%), а после резекции желудка — у 8 из 37 (21,6%).

При сопоставлении эндоскопической картины с кислотностью желудочного сока нам не удалось установить статистически достоверной зависимости между частотой и выраженностью рефлюкс-эзофагита и состоянием кислотообразующей функции желудка. Рефлюкс-эзофагит выявлялся у больных как с повышенной, так и с нормальной и пониженной кислотностью. С другой стороны, изменения пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита, чаще наблюдались у больных со значительной длительностью язвенной болезни; после резекции желудка по способу Бильрот II в модификации Гофмейстера—Финстерера они развивались в первые же годы после операции. Зависимости частоты возникновения рефлюкс-эзофагита от пола и возраста не найдено.

При недостатке гастрина, после ваготомии, при гипогликемии вследствие снижения тонуса нижнепищеводного сфинктера создаются условия для забрасывания желудочного содержимого в пищевод. Эти факторы играют основную роль в возникновении рефлюкс-эзофагита у больных после резекции желудка. При язве же двенадцатиперстной кишки такая роль принадлежит чрезмерному «закислению» антрального отдела, повышению внутрижелудочного давления в результате пилороспазма, злоупотреблению холинолитиками, повышенной пептической активности желудочного сока, особенно если она сочетается со снижением буферной способности слизистой оболочки пищевода. Увеличение частоты рефлюкс-эзофагитов у больных со значительной давностью заболевания объясняется, с одной стороны, истощением защитных механизмов, а с другой — присоединением к язвенной болезни холецистита, панкреатита, которые сами по себе способствуют возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рефлюкс-эзофагит может значительно видоизменить клиническую картину язвенной болезни. Правда, по нашим наблюдениям, как и по данным литературы, заболевание может протекать бессимптомно, но все же большинство больных, наряду с болями в подложечной области, жалуются на боли за грудиной (в нижней ее трети), особенно после приема острой, жирной или холодной пищи, поспешной и обильной еды. Иногда боли локализуются в области сердца, отдают в межлопаточное пространство. Чаще всего они бывают жгучими, но могут быть и тупыми, давящими, режущими, с иррадиацией вверх по пищеводу, в шею, левую половину грудной клетки, оба плеча. Почти постоянно наблюдаются изжоги, усиливающиеся при резком сгибании, наклонах туловища, в лежачем положении (иногда ночью), после переедания, после приема холодной пищи и воды, кофе, вина. Нередко больных беспокоит громкая отрыжка воздухом или кислым содержимым, срыгивание.

Приведенные в таблице данные подтверждают, что наиболее частым проявлением рефлюкс-эзофагита была изжога, отрыжка и срыгивание пищей или кислым содержимым. У больных с язвенной болезнью гораздо чаще, чем у больных после резекции желудка, наблюдалось жжение за грудиной и боли в области сердца, которые иногда трактовались как приступы стенокардии, потому что при них, как и при стенокардии, появляется чувство страха смерти, угнетенное состояние, сердцебиения и даже приступы пароксизмальной тахикардии, ощущение «комка» в горле, «кола» в подложечной области.

Симптомы рефлюкс-эзофагита и их частота (в %) в зависимости от локализации язвы

В связи с трудностью дифференциальной диагностики приходится прибегать, особенно у пожилых людей, к электрокардиографическому исследованию и пробе с нитроглицерином. Известное дифференциально-диагностическое значение имеют зависимость болей от приема пищи и облегчение их после приема щелочей. Рефлюкс-эзофагиты больше выражены и протекают тяжелее у лиц, страдающих, кроме язвенной болезни, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, что наблюдалось у 2 наших больных (оба старше 65 лет). У них была изжога, загрудинные боли; кислотность же оказалась нормальной, ЭКГ — без существенных отклонений.

Несомненное влияние на течение рефлюкс-эзофагита оказывает характер работы. Отмечено неблагоприятное воздействие частых наклонов и сгибаний туловища, длительной вынужденной рабочей позы, вызывающей повышение внутрибрюшного давления, длительных промежутков между приемами пищи, поспешной обильной еды.

При рефлюкс-эзофагите обычная противоязвенная терапия должна быть несколько модифицирована. В частности, требуется осторожность при назначении препаратов с холинолитическим и спазмолитическим действием, так как они, расслабляя кардиальный жом, могут усиливать забрасывание содержимого желудка в пищевод. Щелочи же, особенно нерастворимые (алмагель, фосфалюгель, трисиликат магния), метоклопрамид (церукал, реглан), повышают тонус кардиального жома, предотвращают забрасывание. Положительное действие щелочей объясняется не только нейтрализацией кислого желудочного сока, но и стимуляцией выделения гастрина, повышающего тонус пищеводного жома. Принимать щелочи следует часто (каждые 3 ч). Кроме того, мы назначали белково-сливочно-таниновый коктейль [3, 66]: 0,5 л сливок или молока, 1—2 яичных белка и 60 мл 3% раствора танина. Коктейль готовят в смесителе (миксере), время смешивания 15—20 с, пьют (медленно) по 1 — 2 стакана в день за 1,5—2 ч до еды. Этот коктейль оказывает благоприятное влияние при эзофагите. В качестве вяжущих и анестезирующих средств использовались также анестезий (по 0,3 г за 30 мин до еды 3 раза в день), который особенно эффективен в комбинации со щелочами (препарат алмагель А), и 0,06% раствор нитрата серебра (по 1 столовой ложке 3 раза в день за 15 мин до еды, не более 10 дней из-за опасения наступления аргироза). Все медикаменты при рефлюкс-эзофагите лучше принимать в лежачем положении. При эрозивно-язвенном эзофагите мы проводили с помощью эндоскопа орошение 1 мл 1% раствора колларгола. Широко применялась психотерапия (аутогенная тренировка, гипнотерапия, внушение в состоянии бодрствования).

Как по литературным данным, так и по нашим наблюдениям хороший эффект дает физиотерапевтическое и курортное лечение. Показаны минеральные воды малой и средней минерализации (не выше 8 г/л), слабоуглекислые или вовсе не содержащие углекислоты, по химическому составу — гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые, содержащие кальций. Минеральную воду назначали дробно, по 100—150 мл на прием, предварительно дегазированную, всегда при температуре 38—40°С, за 1— 1,5 ч до еды, через 30—40 мин после нее и в промежутках между приемами пищи. Пить воду следует медленно, редкими, мелкими глотками в течение 5—10 мин, в лежачем положении с несколько опущенной головой. Такая методика обусловливает более длительный контакт щелочной воды со слизистой оболочкой дистального отдела пищевода (за счет рефлюкса). Показан прием минеральной воды на ночь (50 мл), иногда с добавлением небольшого количества антацидов.

Показаны азотные, кислородные, морские, хвойно-морские ванны, водолечебные процедуры и пелоидотерапия [6 а].

Грязевые аппликации нужно располагать на передней брюшной стенке с переходом их на область грудины от мечевидного отростка до уровня сосков спереди, а сзади — на область поясницы и вдоль позвоночника до уровня нижних углов лопаток; температура от 36 до 40°С, экспозиция от 10 (на грудную стенку) до 20 мин (на переднюю брюшную стенку). Рекомендуются также физические упражнения не повышающие внутрибрюшного давления. Климатолечение применяется в виде аэротерапии, дневного и ночного сна на верандах и у моря [4].

Большое значение мы придавали профилактическим мероприятиям, способствующим устранению желудочно-пищеводного рефлюкса. Больным язвенной болезнью и перенесшим резекцию желудка рекомендовали исключить кислые фруктовые и овощные соки, избегать питья воды в промежутках между приемами пищи [1], употреблять пищу только в теплом виде, после еды не менее 2—3 ч находиться в вертикальном положении [3], спать на 2—3 подушках, ограничивать наклоны туловища; запрещали подъем тяжестей, ношение тугого пояса. После лечения у 73% наших пациентов наступило значительное улучшение: уменьшились чувство жжения за грудиной, изжоги, отрыжки, боли в эпигастральной области и за грудиной. При контрольном эндоскопическом исследовании, проведенном у 54 больных через 3 нед после начала лечения, обнаружено уменьшение воспалительных явлений слизистой оболочки пищевода у 38 из них (70,4%).

На основании наших данных можно сделать вывод, что при комплексном обследовании больных язвенной болезнью, включающем, наряду с клиническими, лабораторными, рентгенологическими методами, и эзофагогастродуоденоскопию, рефлюкс-эзофагит выявляется у значительно большей части больных, чем при обследовании без применения эндоскопии (в 29%). У больных с язвой двенадцатиперстной кишки он наблюдается чаще, чем у страдающих язвой желудка (30,6% и 17,6%); у перенесших резекцию желудка по поводу осложненной язвы рефлюкс-эзофагит обнаруживается в 21,6%.

Появлению рефлюкс-эзофагита способствуют наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аэрофагия, работа, связанная с частыми резкими наклонами и сгибанием туловища, вынужденной рабочей позой, вызывающей повышение внутрибрюшного давления, поспешная обильная еда, длительные промежутки между приемами пищи.

Влияние возраста на частоту возникновения рефлюкс-эзофагита удалось установить лишь по отношению к больным, у которых язвенная болезнь сочеталась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку эта грыжа значительно чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста, чем у молодых.

При рефлюкс-эзофагите следует вносить коррективы в «классический» курс противоязвенного лечения: надо соблюдать осторожность в применении холинолитиков, предпочтительнее назначать препараты типа метоклопрамидов (церукал, реглан, примперан), нерастворимые щелочи с анестетиками. Рекомендуется также модифицированная методика бальнео- и диетотерапии.

About the authors

A. P. Peleschuk

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. A. Gorgol

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. F. Kushik

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files