Катропинной терапии исходных состояний эпидемического энцефалита

Аннотация

Хронический энцефалит до последнего времени не имел терапии, которая давала бы значительный и стойкий успех. Сейчас предметом об­суждения является терапия большими дозами атропина, впервые испро­бованная в Ремеровском санатории в Гирсау (Hirsau). Проводящие ее говорят об улучшении, которое может считаться практическим исцеле­нием (Roemer).

Полный текст

Хронический энцефалит до последнего времени не имел терапии, которая давала бы значительный и стойкий успех. Сейчас предметом об­суждения является терапия большими дозами атропина, впервые испро­бованная в Ремеровском санатории в Гирсау (Hirsau). Проводящие ее говорят об улучшении, которое может считаться практическим исцеле­нием (Roemer). Лечение по Кlееmаn’у проводится дозами атропина в 72% растворе, начиная от 1 капли 3 раза в день. Повышение идет путем прибавления каждый день по 2 капли, доходя до максимальных приемов три раза в день по 30 капель и выше, что составит в день 0,022 Atropini sulfurici, следовательно, в семь раз с небольшим больше высшего суточного приема по фармокопее. Средняя, обычно применяемая доза по различным авторам разная. Так Lewenstein говорит о до­зах от 7—15 mg. в день. Stemplinger, как правило, дает 3 раза в день по 15 капель  ½ %раствора. Оптимальная доза очень редко превышает дозу 20 капель три раза в день. По Rоеmег’у доза зна­чительно выше, и в среднем больные принимают 3 раза в день 10 mg. Е. Schenk в своей работе ссылается на Stern’a, у которого один больной получал в день 120 mg. По-видимому, эго приведено как исклю­чительно высокая доза приема. Выносливость энцефалитов по отноше­нию к атропину, как и к скополамину и стромонию была и раньше из­вестна. Однако, такие дозы никогда не были терапевтическими. К боль­шим дозам атропина больных надо приучить, давать их длительное время. По разным авторам срок лечения тянется от 2—4 месяцев. Основным надо считать „вытарирование оптимальной дозы“. Для этого приходится, считаясь главным образом с соматическим состоянием больных, иногда уменьшать дозу, затем снова пробовать ее осторожно поднимать. Психо­тические явления, возникающие в результате приема атропина не дости­гают такой степени, чтобы приходилось прерывать лечение или резко уменьшать дозу лекарства. Что касается характера этих психотических изменений, то о них речь будет дальше.

Результаты лечения оцениваются авторами, проводившими его, вы­соко. В таблице Lewenstein’a сопоставляются результаты стационар­ного лечения с приведением в скобках результата той же терапии в са­натории в Гирсау. Из 25 случаев Lewenstein’a до лечения: нужда­лись в уходе—6—24% (49%)- Нетрудоспособных—10—40% (30%). Ограничена трудоспособность —9—31% (21%) После лечения: нуждались в уходе—2—8%, нетрудоспособных—2—8% (13о/о), ограничена трудо­способность—18—72% (21%), вполне трудоспособных—3—12% (65%).

Stemplinger на 19 случаях устанавливает в 31%%, т. е. в 6 случаях, полную трудоспособность, в 5—пригодность к легкой работе, т. е. в 26%, в остальных случаях отмечает незначительное воздействие лечения. Lewenstein на основании своего материала приходит к вы­воду, что 84% леченных имеет возможность регулярно работать, огова­ривая ограниченный круг возможности приложения ими своих сил.

Все приведенные крайне оптимистические данные, при почти пол­ной безнадежности другой терапии (в особенности это, конечно, отно­сится к тяжелым случаям паркинсонизма), явились достаточными для применения этой терапии. Все детали этого способа лечения, мы думаем, будет более показательным изложить на примерах наших случаев. Лечение атропином проводится нами уже в течение нескольких месяцев. Общее число случаев—20 (женщин—И, мужчин—9). Возраст от 18— 57 лет. Из этих случаев одна больная умерла при явлениях туберкулеза легких. Лечение не было доведено до больших доз, так как у нее отме­чались вазомоторные расстройства в виде резкого покраснения лица. В остальном больная атропин переносила хорошо. Stemplinger ука­зывает на отрицательные результаты в двух случаях, вследствие общего плохого состояния по поводу туберкулеза. Что касается возраста, то сам по себе он как будто не является противопоказанием для проведения ле­чения; учтен должен быть артериосклероз и гипертония. Lewenstein указывает на повышение кровяного давления в 40% случаев от 20 до 30 mm Hg. Указанное им мы также можем подтвердить на нашем ма­териале, причем можем отметить, что повышение кровяного давления имеет место как у молодых, так и у старых субъектов; у последних не как общее правило. В одном случае мы наблюдали у женщин 58 лет повышение максимального давления на 44 при первоначальном 96, при­чем повышение это продолжало держаться и после прекращения прие­мов атропина. В этом случае необходимо отметить то обстоятельство, что больная до лечения лежала долго без движения и под влиянием тера­пии начала двигаться, ела самостоятельно. Повышение кровяного давле­ния в этом случае не сопровождалось вазомоторными расстройствами.

Большими препятствиями в проведении терапии бывают явления хронического отравления. Наиболее существенными по нашему наблюде­нию являются сухость во рту и рвоты. Жалобы на сухость во рту, от­сутствие аппетита в отдельных случаях достигают такой степени, что требуется уменьшение дозы. Что касается рвот, то они связаны иногда с значительным уменьшением свободной и связанной соляной кислоты. Дача соляной кислоты и назначение приема атропина во время еды (по Schenk’y) обычно разрешает продолжать терапию. Явления хрониче­ского отравления заставили нас несколько видоизменить систему дачи ле­карства. Основной целью было несколько растянуть период увеличения дозы. Поэтому мы давали  ½% раствор атропина, увеличивая число ка­пель не каждый день, а через 2 дня на третий вдвое, что, конечно, уд­линяет несколько время лечения, разрешая, однако, легче переносить больным трудности, связанные с ним. Для того, чтобы уменьшить в от­дельных случаях явления отравления, мы прибегали к подкожному вве­дению кислорода до 300,0 в день, исходя из предложения Мауег’а, который предлагал при отравлениях атропином вдыхание кислорода, а также опыта окситерапии паркинсоников по Пропперу и Даркшеви чу. Больные отмечают, что с вдуванием кислорода они легче пе­реносят явления отравления. Кроме частных явлений, отсутствия аппе­тита, головных болей, оглушенности и иногда головокружения, на подо­бие того, которое бывает при опьянении, авторами отмечаются также вы­раженные явления со стороны психики. Витке в главе об отравлении атропином говорит о внезапно наступающих состояниях возбуждения с об­маном чувств, продолжительностью от часов до дней. У больных, полу­чающих длительно атропин, Lewenstein наблюдал тактильные галлю­цинации, последние, распространяясь и на другие органы чувств, интер­претировались в последующем бредовым образом. Состояния эти, по его мнению, напоминают психотические явления при хроническом алкоголизме. Schenk говорит о состояниях спутанности и возбуждения, при которых приходится прибегать к инъекции морфия. Психотические состояния не достигают такой степени, которая вынуждали бы прекращать лечение. На нашем материале мы можем это подтвердить. Наблюдались нами кратковременные состояния спутанности. Так, больной не находил своей койки, говорил бессвязно. Больная Ф. несколько раз по ночам вставала, ходила, сбросивши рубашку, искала по чужим кроватям, говорила бес­связно, сопротивлялась, когда ее усаживали на койку. Такие состояния у нее повторялись несколько раз.

Относительно привыкания к атропину мы в доступной нам литера­туре наблюдений не нашли. Лишь в одном случае наш больной требо­вал повышения доз, причем сам отмечал эйфорическое действие приемов атропина. Лечение было им прервано. Вернувшись в больницу, сообщил, что „особенного желания“ принимать атропин не испытывал. Далее нами отмечено в двух случаях учащение эрекций и поллюций. О повышении сексуального возбуждения при отравлении алкалоидами атропина или скополамина говорит Lewin. Больные говорят о повышении либидо, о фантазировании на сексуальные темы. Это влияние атропина может иметь практическое значение, в особенности учитывая патологию сексу­альной жизни у энцефалитиков, имеющую иногда криминальное значе­ние. Но достойно быть особенно отмеченным, что двое больных, которые помещены были, главным образом, из-за своего антисоциального пове­дения, связанного с сексуальной жизнью, не дали при лечении атропи­ном ни повышения либидо, ни potentiae sexualis, ни субъективно, ни по наблюдениям за их поведением в течение достаточно длительного времени. Во всяком случае все указанное выше должно быть еще прослежено в дальнейшем на большем материале. Тягостным для больных является расстройство зрения, но и оно не препятствует проведению терапии. По­вышение температуры наблюдается в начале лечения. Больные перено­сят его хорошо.

Само по себе лечение атропином в большинстве случаев не дает достаточных результатов, если оно не подкрепляется по совету проводив­ших его гидротерапией, массажем, гимнастикой и, наконец, психотера­певтическим воздействием на больного. Последнему должно быть уделено особое внимание. В первую очередь это относится, конечно, к брадифренным больным. Так, Schenk отмечает, что некоторые больные, у ко­торых наступает объективно значительное улучшение не обнаруживают заинтересованности в терапии и это почти при полной психической интактности. Здесь уместно привести положение Bostroem’a который считает, что основным нарушением при энцефалите, из которого могут быть выведены все остальные расстройства, является нарушение волевых процессов. У энцефалитиков слабость внутренних побуждений падёт наряду с повышенной восприимчивостью к побуждениям со стороны (Stеіпег). Резкое падение инициативы как будто и не думает исчезать во время терапии. Так, наш больной, который пролежал несколько лет, поднятый с постели атропином, передвигается мало, неохотно, гимнастику делает также неохотно. Только обещание отпустить его в город, где он не был почти в течение трех лет, делает его несколько живее. Выведенные из обычного для них апатичного, безинициативного существования, некото­рые больные снова впадают в него, бросают работу постольку, поскольку внимание к ним ослабевает. В других случаях следует отметить необходи­мость длительного психотерапевтического воздействия на больного, приуче­ния его к определенной работе, что дает потом стойкий результат. Так, одну больную, у которой, казалось, меньше всего имеется надежда полу­чить эффект в виде хотя бы весьма ограниченной трудоспособности, пу­тем постепенного вовлечения в трудовую терапию удалось длительно за­фиксировать в весьма удовлетворительном состоянии.

Возможно, что в дальнейшем можно будет установить типы реак­ций на атпропин, дающей стойкий и не стойкий эффект. В отдельных случаях быстрый эффект у акинетически-гипертонических субъектов со­провождался получением улучшенного настроения, которое быстро спа­дало и больные снова погружались в апатичное состояние. Значительный эффект получается от атропина в самом начале на брадикинетическом синдроме. Появляются содружественные движения, мимика становится живее и богаче, походка улучшается, становится эластичнее, вынужден­ное положение туловища и конечностей в значительной степени корри­гируется. Позднее и менее значительно отражается терапия на грубом дрожании, однако и оно поддается ей в значительной степени. В одном случае с торзионным спазмом и с перманентным „geste antagoniste efficace мы получили почти полное исчезновение последнего и уменьшение явле­ний дискеназпи: больная начала работать. Припадки взора (Schauanfall), столь мучительные для больных, у некоторых изчезают довольно быстро или становятся менее интенсивными, менее частыми, более короткими по времени.

Таким образом пока по нашим наблюдениям необходимо отметить значительную возможность улучшения как со стороны двигательных симп­томов, брадикинезии и др , так и частично со стороны брадифрении. Экс­периментально психологически улучшение со стороны психики докумен­тировалось по методу Россолимо в части исследования психического тонуса. Последний повышался. В отдельных частях необходимо отметить увеличение объема внимания. Автоматизм и внушаемость под влиянием лечения не дают значительных изменений. Время эксперимента сокра­щается. Значительное число наших больных страдает энцефалитом дли­тельное время. Полный отказ мы имеем в случае с выраженным амио- статическим симптомокомплексом, где ригидность была значительно выра­жена и имелись контрактуры.

Что касается психических изменений, представляющих наибольший интерес для больных, помещающихся в психиатрические больницы, то тут, по нашим наблюдениям, влияние атропина менее значительно и суще­ственно. Относительно больных с выраженной гиперфренией Lewen­stein говорит, что они не обнаруживают никаких изменений под влия­нием атропина. С этим наблюдением мы можем согласиться. Что касается влияния на настроение больных, то атропинная терапия полностью под­тверждает редкость реактивных депрессий у энцефалитиков. Вопрос о мнимой тупости и апатии, возникающий вследствие невозможности выя­вить проявление чувств, находит при длительной атропинизации, при успешной борьбе с акинетически-гипертропическим синдромом, частичное разрешение. Некоторые больные с наступлением возможности пользо­ваться своей моторикой, с расширением до того суженной психомотор­ной личности (Воstгоет) становятся живее, эмоционально ярче и раз­нообразнее. Однако, несмотря на весь этот достигнутый успех, слабость эмоциональной волевой сферы все же проглядывает и в наиболее благо­приятных случаях. Это наблюдалось нами не только на больничных слу­чаях, где можно было думать о значительном влиянии однообразия боль­ничного пребывания, но также и у амбулаторных больных. Таким обра­зом вопрос о действительной или мнимой недостаточности побуждений, как ставит этот вопрос Runge, не может быть полностью разрешен, как он и не разрешался, по справедливому замечанию того ясе автора, на основании высказываний больных: и та, и другая находятся во взаи­мовлиянии с превалированием слабости внутренних побуждений в боль­шинстве случаев.

Что касается выраженных психотических состояний, то в трех слу­чаях, где можно их было наблюдать, атропинная терапия не дала улуч­шения.

Больная, которая объясняла свое состояние колдовством и наряду с этим говорила о том, что болезнью искупила грехи мира, освободила от гипноза евреев и русских и т. д., продолжала свои высказывания.

В другом случае больной с нерезко выраженной брадикинезиеи, уединялся, не выходил из дома, объяснял это тем, что у него лицо страшное, носил очки консервы, думал, что люди могут догадаться, что он занимался мастурбацией. В палате отмечает, что санитарки за ним особо следят, но отворачиваются, чтобы не смотреть на его лицо. Жену дома ревновал, обвинял ее в сожительстве с бра­том, объяснял это тем, что хотел выпытать ее честность. Больной уже полтора года страдает импотенцией. После длительной атропинизации высказывает жела­ние выписаться, несмотря на то, что его лицо людям кажется страшным. Таким образом и в этом случае терапия не дала каких-либо заметных результатов.

В третьем случае, больная объясняла свое заболевание тем, что на нее одна женщина „напустила“ болезнь, причем подозревает ее в сожительстве с му­жем. Женщина эта налила что-то в корридоре. Menses у нее нет, прекратились в больнице, дали для этого какую-то пилюлю. Себя характеризует до болезни не­доверчивой и мнительной. В ходе лечения с улучшением состояния сказала, что может быть и „неправда“ ее предположения. В дальнейшем все же повторяет описанное выше. Обычно вялая, тупая, безразличная, изредка высказывает страхи, что поместят ее в палату, куда кладут умирающих. Очень оживляется, когда рас­сказывает о причине своего заболевания. Быть может, в этом случае можно гово­рить о понятной реакции у предрасположенной к тому личности, которая, не­смотря на улучшение, не обнаружила заметных изменений со стороны психики.

Лишь в одном случае у амбулаторной больной, которая раньше помещалась в больницу, мы наблюдали исчезновение навязчивых идей, возникающих у нее всегда во время припадка взора, причем припадки не исчезали совсем, но уменьшились по частоте и интенсивности.

На основании изложенного все же можно прийти к заключению, что лечение большими дозами атропина хронического паркинсонизма является несомненным успехом. Благоприятный результат его наиболее обеспечен по отношению к явлениям со стороны моторики, и поэтому, главным обра­зом, показанными являются случаи с акинетически-гипертоническим син­дромом. В значительном количестве случаев до того беспомощные боль­ные перестают нуждаться в уходе, часть из них может быть приспособлена, хотя и ограниченно, к работе. Лечение должно подкрепляться активным психотерапевтическим воздействием. При условии тщательного наблюде­ния может быть проведено и амбулаторно. Что касается статистической обработки результатов, учитывая небольшое количество случаев, которые хотя и имеют сейчас длительный срок применения терапии, мы пока воздерживаемся от нее.