About stenosis and atresia of the cervical canal

Abstract

Stenoses and atresias of the cervical canal have a very long history and rich literature in gynecological pathology. Even in the very distant past, this pathological form received a lot of attention from obstetricians and gynecologists, and it would seem that the issues related to this have become so clear and indisputable that there was no particular need to dwell on them in the next periods of gynecological history .

Full Text

Стенозы и атрезии шеечного канала имеют в гинекологической патологии свою очень длинную историю и богатую литературу. Еще в са­мом отдаленном прошлом этой патологической форме оказывалось со стороны акушеров и гинекологов очень большое внимание, и казалось бы, что относящиеся сюда вопросы настолько стали ясными и бесспорными, что специально останавливаться на них в ближайшие к ним периоды гинекологической истории не было особенной нужды. И действительно, в то время как в гинекологических учебниках и руководствах старого вре­мени мы встречаемся с обстоятельным и подробным описанием этой патологической формы, в книгах позднейшего времени последняя в боль­шинстве случаев удостаивается лишь поверхностного и краткого упо­минания.

Однако за последние годы интерес к этой патологической форме несколько оживился. В периодической литературе участились сообщения об отдельных случаях этих заболеваний, свидетельствующие, надо ду­мать об учащении на практике относящихся сюда случаев. Такое пред­положение подтверждается и моими личными наблюдениями: случаи су­жений и заращений щёчного канала стали встречаться за последние годы, действительно, значительно чаще, нежели это было в прежнее время.

Речь идет, конечно, о приобретенных сужениях и заращениях ше­ечного канала. Современный интерес изучения подобных патологических форм заключается в отыскании и обнаружении этиологических факторов заболевания, выдвигаемых современными особенностями гинекологической практики и гинекологической патологии.

Другие стороны интереса при изучении подобных патологических форм заключается в выработке методов лечения этих заболеваний. Эти методы, как профилактические, так и непосредственные, должны быть, конечно, иными, нежели те, которые были доступны гинекологу в преж­нее время.

Этиология сужений и заращений шеечного канала очень ясна и очень- проста. Эти заболевания, к сожалению, являются продуктом некоторых, ныне довольно распространенных, терапевтических и хирургических ме­роприятий в области шеечного канала и вообще на шейке матки. Выра­жаясь проще, травма, в той или иной форме, наносимая на данный ор­ган, может повлечь за собой или сужение или заращение шеечного просвета. В анамнезе этих больных мы встречаем обыкновенно операцию расширения шейки и выскабливания, пластические операции на шейке, лечение заболеваний шейки вяжущими и прижигающими средствами и ряд акушерских пособий во время родов.

Особенно часто наблюдаются стенозы и атрезии шеечного канала после операции искусственного выкидыша, который, как правило, производится в настоящее время у нас путем быстрого насильственного расширения шеечного канала с последующим выскабливанием полости матки. Эта операция часто поручается молодым, неопытным врачам, даже студентам. Весьма не редки случаи повторных и многочисленных абортов у одной и той же женщины. Кроме того, встречаются случаи, где при одном и том же аборте однократное выскабливание оказывается недостаточным, я его приходится через некоторое время повторить.

Теоретически рассуждая, не трудно допустить, насколько легко травматизирует шейка матки при производстве операции искусственно­го выкидыша, но возможность такой травмы, и даже неизбежность ее, неизбежность именно глубокой травмы, становится очевидной, если вникнуть в сущность тех изменений шейки во время беременности, которые найдены и обнародованы за последние годы H. Stіеѵе (Zbl. Gyn., 1928, № 4).

Исследование H. Stieve показывают, что шейка матки во время беременности не остается пассивным органом, а изменяется во всех своих частях анатомически и гистологически, образуя, с одной стороны, своими изменениями прочную изоляцию полости матки от влагалища и подготов­ляясь, с другой стороны, к наиболее легкому и наиболее совершенному раскрытию шеечного канала во время родов. При этом раскрытии шей­ка настолько хорошо сохраняет свою структуру, что после родов вновь довольно легко и полностью восстанавливает свою форму.

Изменения шейки во время беременности заключаются в разрых­лении соединительной ткани, в увеличении мышечных элементов, в раз­множений и разрастании желез и в сильном развитии и размножении венозных сосудов. Благодаря последнему обстоятельству, стенка шейки приобретает пещеристый (кавернозный) характер. Кроме того, нижний сегмент тела матки, пограничная область с каналом шейки, подвергается растяжению и истончению.

Нет никакого сомнения, что описанные изменения в шейке, наблю­даемые уже в первые три месяца беременности, делают шейку матки чрезвычайно ранимым органом, и насильственное и быстрое расширение шейки, с последующим выскабливанием, производимое при таком состоя­нии этого органа, не может обойтись без серьезного повреждения его. Степень такого повреждения зависит от нескольких условий: от анатоми­ческих особенностей данной шейки (недоразвитая, удлиненная коничес­кая шейка при детской матке), от техники операции и от повторности последней.

Получаемая шейкой при аборте травма извращает процесс после­операционной и после выкидышной инволюции, шейки, и в соответствии со степенью повреждения ее может получиться стеноз канала или даже заращение его. Степень сужения, конечно, может быть различна;—отсю­да различна и клиническая картина, выражающаяся в бесплодии и в задержке маточных выделений.

В качестве иллюстрации к сказанному могу привести несколько случаев, прошедших через мои руки.

Случай 1-й. Сер., 35 лет. Амбулаторная больная. Половая жизнь с 17 лет. Трое срочных родов, последние 5 лет назад, и двадцать абортов, последний три месяца назад. Со времени последнего аборта месячных нет и появились периодические сильные схваткообразные боли внизу живота. Маточный зонд прошел с трудом,—вылилась темная кровь в небольшом количестве, Место сужения—внут­ренний зев.

Через месяц повторено зондирование: матка пуста, но полость расширена. Дальнейших сведений о больной нет.

В этом случае мы имели гематометру, развившуюся вследствие сужения шеечного канала. Трудно надеяться, что двухкратное зондирование восстановит здесь полностью проходимость канала.

Случай 2-й. Саф., 29 лет (Ист. бол. № 4231). Жалуется на бесплодие, не­правильные месячные и почти постоянное кровотечение из матки. Половая жизнь с 16 лет. 2 родов, последние 7 л. наз., и 2 искусств, выкидыша, последние 8 лет назад. Выкидыши вызывались бужированием и протекали негладко. Матка увели­чена. В придатках—старый воспалительный слипчивый процесс.

Произведено рассширение шейки по Hegar’y, которое с трудом доведены до № 10. Оказалось сужение в области внутреннего зева. Из полости матки вы­делилось около 150,0 темной крови. В течение последующих девяти дней выделя­лась из матки темная кровь, прекратившаяся после повторных внутриматочных впрыскиваний настойки иода и назначение эрготина. Дальнейшая судьба больной неизвестна.

И в этом случае мы имели гематометру, вследствие сужения шеечного ка­нала. Предсказание и здесь остается сомнительным.

Случай 3-й. Мур. 21 г., амбулаторная больная. Жалуется на боли внизу живота и отсутствие месячных в течение 9 месяцев. Половая жизнь с 17 лет. Одни срочные роды, 2 года назад, и два искусственных выкидыша, последний— 1 год назад.

Матка величиной, как при трехмесячной беременности, стенка эластична, напряжена, при растирании не дает сокращения. Обследована через 10 дней—та же картина.

Ввиду несоответствия величины матки периоду отсутствия месячных и ввиду указанных выше свойств маточной стенки, приходилось исключить беременность и признать гематометру. Больной предложено явиться через 10 дней; она не явилась.

Случай 4-й. Сав., 38 л. (истор. бол. № 5129). Жалуется на отсутствие ме­сячных в течение 8 лет и на боли, периодически усиливающиеся. Половая жизнь с 17 лет. 7 срочных родов, последние 9 лет назад, один искусственный выкидыш, 8 лет. наз. (выскабливание), после которого долго болела. Матка не увеличена, внутренний зев заращен, не пропускает зонда.

1929. XI. 12. Под спинно-мозговой анэстезией передняя кольпотомия. Матка выведена в рану и вскрыта по передней стенке срединным разрезом. Толщина стенки матки около 3 сайт. В полости матки—кровяной сгусток, плотно приле­тающий к стенкам. Сгусток соскоблен. Произведена частичная резекция яични­ков, кистовидно перерожденных, и частичное иссечение маточных концов фалло­пиевых труб—в целях стерилизации. Рана матки закрыта узловатыми швами. В заключение сделана высокая ампутация шейки и закрытие наглухо влагалищной раны в переднем своде. Таким образом заращенная часть маточного канала иссечена; полость матки свободно сообщается с влагалищем.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписалась на 13-й день.

Случай 5-ый. Рож., 40 л. (ист. бол. № 5128). В течение последних 12 лет отсутствуют месячные и беспокоят боли, периодически (ежемесячно) усиливающие­ся. Половая жизнь с 18 лет. 5 срочных родов и одни преждевременные, 12 лет назад. Ручное выделение детского места; непосредственно затем какая-то операция, по-видимому выскабливание матки, после чего болела 272 недели. С той поры нет месячных. Боли появились через год.

Тело матки не велико, но шейка резко увеличена (5 сант. в поперечнике яйцевидной формы, зыблется. Наружный зев заращен. В области придатков матки сращения.

1929. I. 15. Спинно-мозговая анэстезия. Поперечный надлобковый разрез. Полное удаление матки с придатками. В полости шейки около 3 столовых ло­жек густой дегтеобразной крови. Такая же кровь в небольшом количестве и в по­лости матки. Трубы несколько извилисты, крови в них не оказалось.

После операции небольшая гематома в клетчатке малого таза; опорожнена через влагалище. Выписалась здоровой на 14-й день.

При установке показаний к радикальной операции здесь учитыва­лись возможность скопления крови в трубах, резкие изменения в шейке матки и возраст больной. Всякая другая операция, более консервативно­го характера, вряд ли могла обеспечить больной хорошее самочувствие.

Все вышеописанные случаи касаются больных с правильно разви­тым половым аппаратом, где имеются отчетливые указания на приобре­тенные изменения в шейке матки. Два нижеследующие случая стоят в этом отношении особняком.           ,

Случай 6-й. Гав., 31 г. (ист. бол. № 4011). Месячные впервые показались на 23-м году жизни и появляются 2—3 раза в год по несколько капель. Периоди­ческие боли в животе, с повышением температуры тела, болезненный coitus. Бесплодие. 2 года назад болела гоноррей. Амбулаторно распознан стеноз шеечного канала. Два раза сделано расширение, причем обнаружено скопление крови в по­лости матки. Стеноз—в области внутреннего зева.

1928. III. 12. Под эфирным наркозом шейка расширена по Hеgаг’у до № 12, полость матки выскоблена. Выписались        через 2 дня.

Впоследствии при амбулаторном наблюдении прежние явления возобнови­лись: сужение шеечного просвета, задержание крови в матке и боли. Предложена радикальная операция. Дальнейших сведений о больной нет.

В данном случае, при функциональной недостаточности половой же­лезы, имелось сужение шеечного канала с образованием гематометры. Это сужение можно отнести к разряду врожденных, как всегда с извест­ной оговоркой, тем более, что как раз в этом случае имеется указание на заболевание гонорреей, которая могла явиться причиной сужения.

Случай 7-й. Як. 30 л. амбулаторная больная. Половая жизнь с 18 лет. Бес­плодие. Аменоррея. Два раза: год назад и 5 дней назад показалась из половых органов жидкость кофейного цвета в ничтожном количестве.

Матка неправильной формы (uteris bipartitus)? Через шейный канал с боль­шим трудом удалось провести тонкий хирургический зонд, причем вылилось нич­тожное количество жидкости кофейного цвета. Заподозрен порок развития матки с функциональной недостаточностью и с врожденным сужением шеечного канала. Предложено лечь в клинику для точного распознавания и хирургического лечения. Дальнейших сведений о больной нет.

Наш материал недостаточен и слишком однообразен, чтобы устанавливать определенную обобщающую схему терапии атрезий и стенозов шеечного канала. Такую схему установить трудно и на основании изучения относящейся сюда литературы, которая, к слову сказать, еще не достаточно богата и содержательна. Мои впечатления по этому вопросу могут быть выражены пока следующим образом. Несмотря на ряд бла­гоприятных указаний на результаты консервативной терапии сужений шеечного канала (расширение, зондирование), я не ожидаю от такого- способа надежных и стойких результатов: всякое сужение в основе своей имеет рубцовый процесс, наклонный к сморщиванию, уплотнению тканей, и лишь повторные, бесконечные, расширения могут поддерживать извест­ную ширину шеечного просвета. В особенности безнадежны такие суже­ния в области внутреннего зева. Более благоприятны в этом отношении сужения и даже атрезии в наружном зеве и на протяжении влагалищ­ной порции шейки матки, где возможно поправить дело той или иной пластической операцией. Вообще же стенозы и атрезии шеечного канала в целях полного освобождения женщины от болевых ощущений и от за­держания менструальной крови подлежат лечению более радикальными методами: высокая ампутация шейки, над влагалищное отсечение матки, или полное удаление всего органа. Большое практическое значение имеют профилактические мероприя­тия против данного заболевания, которые коротко могут быть выражены одной фразой: крайне бережное обращение с шейкой матки при всех манипуляциях с ней, в особенности во время беременности и после ро­дов. В частности необходимо теперь же отказаться совершенно от прак­тикуемого ныне метода прерывания беременности путем выскабливания с предварительным расширением шейки и заменить его другим более рациональным, так называемым натуральным методом. Подробные сооб­ражения свои по этому вопросу я излагаю в специальной работе.