О стенозах и атрезиях шеечного канала

Аннотация

Стенозы и атрезии шеечного канала имеют в гинекологической патологии свою очень длинную историю и богатую литературу. Еще в са­мом отдаленном прошлом этой патологической форме оказывалось со стороны акушеров и гинекологов очень большое внимание, и казалось бы, что относящиеся сюда вопросы настолько стали ясными и бесспорными, что специально останавливаться на них в ближайшие к ним периоды гинекологической истории не было особенной нужды.

Полный текст

Стенозы и атрезии шеечного канала имеют в гинекологической патологии свою очень длинную историю и богатую литературу. Еще в са­мом отдаленном прошлом этой патологической форме оказывалось со стороны акушеров и гинекологов очень большое внимание, и казалось бы, что относящиеся сюда вопросы настолько стали ясными и бесспорными, что специально останавливаться на них в ближайшие к ним периоды гинекологической истории не было особенной нужды. И действительно, в то время как в гинекологических учебниках и руководствах старого вре­мени мы встречаемся с обстоятельным и подробным описанием этой патологической формы, в книгах позднейшего времени последняя в боль­шинстве случаев удостаивается лишь поверхностного и краткого упо­минания.

Однако за последние годы интерес к этой патологической форме несколько оживился. В периодической литературе участились сообщения об отдельных случаях этих заболеваний, свидетельствующие, надо ду­мать об учащении на практике относящихся сюда случаев. Такое пред­положение подтверждается и моими личными наблюдениями: случаи су­жений и заращений щёчного канала стали встречаться за последние годы, действительно, значительно чаще, нежели это было в прежнее время.

Речь идет, конечно, о приобретенных сужениях и заращениях ше­ечного канала. Современный интерес изучения подобных патологических форм заключается в отыскании и обнаружении этиологических факторов заболевания, выдвигаемых современными особенностями гинекологической практики и гинекологической патологии.

Другие стороны интереса при изучении подобных патологических форм заключается в выработке методов лечения этих заболеваний. Эти методы, как профилактические, так и непосредственные, должны быть, конечно, иными, нежели те, которые были доступны гинекологу в преж­нее время.

Этиология сужений и заращений шеечного канала очень ясна и очень- проста. Эти заболевания, к сожалению, являются продуктом некоторых, ныне довольно распространенных, терапевтических и хирургических ме­роприятий в области шеечного канала и вообще на шейке матки. Выра­жаясь проще, травма, в той или иной форме, наносимая на данный ор­ган, может повлечь за собой или сужение или заращение шеечного просвета. В анамнезе этих больных мы встречаем обыкновенно операцию расширения шейки и выскабливания, пластические операции на шейке, лечение заболеваний шейки вяжущими и прижигающими средствами и ряд акушерских пособий во время родов.

Особенно часто наблюдаются стенозы и атрезии шеечного канала после операции искусственного выкидыша, который, как правило, производится в настоящее время у нас путем быстрого насильственного расширения шеечного канала с последующим выскабливанием полости матки. Эта операция часто поручается молодым, неопытным врачам, даже студентам. Весьма не редки случаи повторных и многочисленных абортов у одной и той же женщины. Кроме того, встречаются случаи, где при одном и том же аборте однократное выскабливание оказывается недостаточным, я его приходится через некоторое время повторить.

Теоретически рассуждая, не трудно допустить, насколько легко травматизирует шейка матки при производстве операции искусственно­го выкидыша, но возможность такой травмы, и даже неизбежность ее, неизбежность именно глубокой травмы, становится очевидной, если вникнуть в сущность тех изменений шейки во время беременности, которые найдены и обнародованы за последние годы H. Stіеѵе (Zbl. Gyn., 1928, № 4).

Исследование H. Stieve показывают, что шейка матки во время беременности не остается пассивным органом, а изменяется во всех своих частях анатомически и гистологически, образуя, с одной стороны, своими изменениями прочную изоляцию полости матки от влагалища и подготов­ляясь, с другой стороны, к наиболее легкому и наиболее совершенному раскрытию шеечного канала во время родов. При этом раскрытии шей­ка настолько хорошо сохраняет свою структуру, что после родов вновь довольно легко и полностью восстанавливает свою форму.

Изменения шейки во время беременности заключаются в разрых­лении соединительной ткани, в увеличении мышечных элементов, в раз­множений и разрастании желез и в сильном развитии и размножении венозных сосудов. Благодаря последнему обстоятельству, стенка шейки приобретает пещеристый (кавернозный) характер. Кроме того, нижний сегмент тела матки, пограничная область с каналом шейки, подвергается растяжению и истончению.

Нет никакого сомнения, что описанные изменения в шейке, наблю­даемые уже в первые три месяца беременности, делают шейку матки чрезвычайно ранимым органом, и насильственное и быстрое расширение шейки, с последующим выскабливанием, производимое при таком состоя­нии этого органа, не может обойтись без серьезного повреждения его. Степень такого повреждения зависит от нескольких условий: от анатоми­ческих особенностей данной шейки (недоразвитая, удлиненная коничес­кая шейка при детской матке), от техники операции и от повторности последней.

Получаемая шейкой при аборте травма извращает процесс после­операционной и после выкидышной инволюции, шейки, и в соответствии со степенью повреждения ее может получиться стеноз канала или даже заращение его. Степень сужения, конечно, может быть различна;—отсю­да различна и клиническая картина, выражающаяся в бесплодии и в задержке маточных выделений.

В качестве иллюстрации к сказанному могу привести несколько случаев, прошедших через мои руки.

Случай 1-й. Сер., 35 лет. Амбулаторная больная. Половая жизнь с 17 лет. Трое срочных родов, последние 5 лет назад, и двадцать абортов, последний три месяца назад. Со времени последнего аборта месячных нет и появились периодические сильные схваткообразные боли внизу живота. Маточный зонд прошел с трудом,—вылилась темная кровь в небольшом количестве, Место сужения—внут­ренний зев.

Через месяц повторено зондирование: матка пуста, но полость расширена. Дальнейших сведений о больной нет.

В этом случае мы имели гематометру, развившуюся вследствие сужения шеечного канала. Трудно надеяться, что двухкратное зондирование восстановит здесь полностью проходимость канала.

Случай 2-й. Саф., 29 лет (Ист. бол. № 4231). Жалуется на бесплодие, не­правильные месячные и почти постоянное кровотечение из матки. Половая жизнь с 16 лет. 2 родов, последние 7 л. наз., и 2 искусств, выкидыша, последние 8 лет назад. Выкидыши вызывались бужированием и протекали негладко. Матка увели­чена. В придатках—старый воспалительный слипчивый процесс.

Произведено рассширение шейки по Hegar’y, которое с трудом доведены до № 10. Оказалось сужение в области внутреннего зева. Из полости матки вы­делилось около 150,0 темной крови. В течение последующих девяти дней выделя­лась из матки темная кровь, прекратившаяся после повторных внутриматочных впрыскиваний настойки иода и назначение эрготина. Дальнейшая судьба больной неизвестна.

И в этом случае мы имели гематометру, вследствие сужения шеечного ка­нала. Предсказание и здесь остается сомнительным.

Случай 3-й. Мур. 21 г., амбулаторная больная. Жалуется на боли внизу живота и отсутствие месячных в течение 9 месяцев. Половая жизнь с 17 лет. Одни срочные роды, 2 года назад, и два искусственных выкидыша, последний— 1 год назад.

Матка величиной, как при трехмесячной беременности, стенка эластична, напряжена, при растирании не дает сокращения. Обследована через 10 дней—та же картина.

Ввиду несоответствия величины матки периоду отсутствия месячных и ввиду указанных выше свойств маточной стенки, приходилось исключить беременность и признать гематометру. Больной предложено явиться через 10 дней; она не явилась.

Случай 4-й. Сав., 38 л. (истор. бол. № 5129). Жалуется на отсутствие ме­сячных в течение 8 лет и на боли, периодически усиливающиеся. Половая жизнь с 17 лет. 7 срочных родов, последние 9 лет назад, один искусственный выкидыш, 8 лет. наз. (выскабливание), после которого долго болела. Матка не увеличена, внутренний зев заращен, не пропускает зонда.

1929. XI. 12. Под спинно-мозговой анэстезией передняя кольпотомия. Матка выведена в рану и вскрыта по передней стенке срединным разрезом. Толщина стенки матки около 3 сайт. В полости матки—кровяной сгусток, плотно приле­тающий к стенкам. Сгусток соскоблен. Произведена частичная резекция яични­ков, кистовидно перерожденных, и частичное иссечение маточных концов фалло­пиевых труб—в целях стерилизации. Рана матки закрыта узловатыми швами. В заключение сделана высокая ампутация шейки и закрытие наглухо влагалищной раны в переднем своде. Таким образом заращенная часть маточного канала иссечена; полость матки свободно сообщается с влагалищем.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписалась на 13-й день.

Случай 5-ый. Рож., 40 л. (ист. бол. № 5128). В течение последних 12 лет отсутствуют месячные и беспокоят боли, периодически (ежемесячно) усиливающие­ся. Половая жизнь с 18 лет. 5 срочных родов и одни преждевременные, 12 лет назад. Ручное выделение детского места; непосредственно затем какая-то операция, по-видимому выскабливание матки, после чего болела 272 недели. С той поры нет месячных. Боли появились через год.

Тело матки не велико, но шейка резко увеличена (5 сант. в поперечнике яйцевидной формы, зыблется. Наружный зев заращен. В области придатков матки сращения.

1929. I. 15. Спинно-мозговая анэстезия. Поперечный надлобковый разрез. Полное удаление матки с придатками. В полости шейки около 3 столовых ло­жек густой дегтеобразной крови. Такая же кровь в небольшом количестве и в по­лости матки. Трубы несколько извилисты, крови в них не оказалось.

После операции небольшая гематома в клетчатке малого таза; опорожнена через влагалище. Выписалась здоровой на 14-й день.

При установке показаний к радикальной операции здесь учитыва­лись возможность скопления крови в трубах, резкие изменения в шейке матки и возраст больной. Всякая другая операция, более консервативно­го характера, вряд ли могла обеспечить больной хорошее самочувствие.

Все вышеописанные случаи касаются больных с правильно разви­тым половым аппаратом, где имеются отчетливые указания на приобре­тенные изменения в шейке матки. Два нижеследующие случая стоят в этом отношении особняком.           ,

Случай 6-й. Гав., 31 г. (ист. бол. № 4011). Месячные впервые показались на 23-м году жизни и появляются 2—3 раза в год по несколько капель. Периоди­ческие боли в животе, с повышением температуры тела, болезненный coitus. Бесплодие. 2 года назад болела гоноррей. Амбулаторно распознан стеноз шеечного канала. Два раза сделано расширение, причем обнаружено скопление крови в по­лости матки. Стеноз—в области внутреннего зева.

1928. III. 12. Под эфирным наркозом шейка расширена по Hеgаг’у до № 12, полость матки выскоблена. Выписались        через 2 дня.

Впоследствии при амбулаторном наблюдении прежние явления возобнови­лись: сужение шеечного просвета, задержание крови в матке и боли. Предложена радикальная операция. Дальнейших сведений о больной нет.

В данном случае, при функциональной недостаточности половой же­лезы, имелось сужение шеечного канала с образованием гематометры. Это сужение можно отнести к разряду врожденных, как всегда с извест­ной оговоркой, тем более, что как раз в этом случае имеется указание на заболевание гонорреей, которая могла явиться причиной сужения.

Случай 7-й. Як. 30 л. амбулаторная больная. Половая жизнь с 18 лет. Бес­плодие. Аменоррея. Два раза: год назад и 5 дней назад показалась из половых органов жидкость кофейного цвета в ничтожном количестве.

Матка неправильной формы (uteris bipartitus)? Через шейный канал с боль­шим трудом удалось провести тонкий хирургический зонд, причем вылилось нич­тожное количество жидкости кофейного цвета. Заподозрен порок развития матки с функциональной недостаточностью и с врожденным сужением шеечного канала. Предложено лечь в клинику для точного распознавания и хирургического лечения. Дальнейших сведений о больной нет.

Наш материал недостаточен и слишком однообразен, чтобы устанавливать определенную обобщающую схему терапии атрезий и стенозов шеечного канала. Такую схему установить трудно и на основании изучения относящейся сюда литературы, которая, к слову сказать, еще не достаточно богата и содержательна. Мои впечатления по этому вопросу могут быть выражены пока следующим образом. Несмотря на ряд бла­гоприятных указаний на результаты консервативной терапии сужений шеечного канала (расширение, зондирование), я не ожидаю от такого- способа надежных и стойких результатов: всякое сужение в основе своей имеет рубцовый процесс, наклонный к сморщиванию, уплотнению тканей, и лишь повторные, бесконечные, расширения могут поддерживать извест­ную ширину шеечного просвета. В особенности безнадежны такие суже­ния в области внутреннего зева. Более благоприятны в этом отношении сужения и даже атрезии в наружном зеве и на протяжении влагалищ­ной порции шейки матки, где возможно поправить дело той или иной пластической операцией. Вообще же стенозы и атрезии шеечного канала в целях полного освобождения женщины от болевых ощущений и от за­держания менструальной крови подлежат лечению более радикальными методами: высокая ампутация шейки, над влагалищное отсечение матки, или полное удаление всего органа. Большое практическое значение имеют профилактические мероприя­тия против данного заболевания, которые коротко могут быть выражены одной фразой: крайне бережное обращение с шейкой матки при всех манипуляциях с ней, в особенности во время беременности и после ро­дов. В частности необходимо теперь же отказаться совершенно от прак­тикуемого ныне метода прерывания беременности путем выскабливания с предварительным расширением шейки и заменить его другим более рациональным, так называемым натуральным методом. Подробные сооб­ражения свои по этому вопросу я излагаю в специальной работе.