My local anesthesia technique for abdominal surgery.

Abstract

Individual operations, sometimes quite complex, are done in various areas of it, but they do not have the character of an integral, consistent system resting on a certain principle, but rather look like accidentally successful surgical attempts, usually associated with various combinations of anesthesia methods.

Full Text

В целом брюшная полость до настоящего времени не является завоеванной ни одним из существующих методов местной анэстезии...

Отдельные операции, подчас довольно сложные, делаются в различных областях ее, но они не носят характера цельной, выдержанной системы, покоящейся на определенном принципе, а выглядят скорее случайно удавшимися хирургическими попытками, связанными обычно с различными комбинациями методов анэстезии.

Уже Мiкuliсz одновременно с популяризацией Schleieһ’ом своего метода делал в брюшной полости различные крупные операции при предварительном обезболивании стенок ее инфильтрацией по Schleich’y, продолжая операцию в брюшной полости обычно уже без всякой анэстезии ее органов. Finsterer, Drfiner и Farr предложили интраабдоминальную анэстезию, рекомендуя опрыскивать раствором новокаина брыжжейки, связки и сращения, за которые приходится тянуть при операции (брыжжеечная анэстезия). La wen и Siegel разработали паравертебральную анэстезию, а Каррis и Braun—анэстезию n. splanchnici.

Пз всех перечисленных методов наиболее широкое распространение получил, новидимому, последний метод, проводимый обычно в комбинации с общим наркозом (Lacligasnarko.se), где последний имеет своим назначением выключить психику больного в момент операции и дать возможность безболезненно произвести проводниковую анэстезию покровов живота n. анэстезию n. splanchnici.

В настоящем сообщении я не имею в виду касаться вопроса, кто и как себя ведет при применении местной анэстезии в брюшной полости, и не буду производить поэтому подробной сравнительной оценки различных методов анэстезии. Здесь я хочу только дать описание метода, который выработан мной в отношении анэстезии органов брюшной полости, которым я и пользуюсь в клинике в последнее время.

Твердо держась принципа уложить все или почти все хирургические операции, производимые в различных областях человеческого тела, в рамки одного метода анэстезии, я и здесь разрабатываю—инфильтрационную анэстезию, с получением больших, ползучих, сливающихся инфильтратов, имея своим исходным пунктом т. наз. брыжжеечную анэстезию.

Последняя в том виде, как она была дана Finsterer’oм, Drüner’ом, Farr’ом, и др., далеко не представляет собой законченного метода, почему всякий, кто захочет ею пользоваться, неизбежно окажется после вскрытия брюшной полости у своего больного в положении самоучки, иногда растерянно отыскивающего места для инъекций по ходу сосудов с риском проколоть их. Это и я переживал много лет, работая по указаниям названных авторов.

С течением времени, приобретя опыт и выдержку, я стал получать и при этих условиях вполне удовлетворительные результаты, вероятно— такие же, как и другие, кто пользовался этим методом долго. Но меня поражало всегда одно обстоятельство, именно—точно формулировать проделанную мной только что анэстезию я никогда не мог.

Моя работа приобрела только тогда правильную методическую установку в отношении анэстезии брюшной полости, в связи с чем резко изменились к лучшему и результаты ее, когда я перешел к действиям, описание которых и составляет цель моего настоящего сообщения.

Но все это будет понятней в изложении ряда отдельных крупных операций в брюшной полости.

Желудок. Описание анэстезии при операциях на желудке я даю применительно к резекции его. Последняя часто может представить вообще большие затруднения для проведения анэстезии в силу характера процесса и продолжительности самой операции: анэстезия здесь должна быть строгой и длительной. Поэтому понятно, кто овладеет ею в этом случае, для того другие более легкие операции на желудке не представят никаких затруднений, почему я их и не буду касаться.

Итак моя методика здесь будет состоять в следующем:

1. Кожный желвак по линии будущего разреза по средней линии, обходя пупок справа пли слева. Когда он готов, чрез него шприцем в 5—10 см.³ производятся инъекции в подкожный слой до апоневроза с расчетом так пропитать подкожную клетчатку, чтоб это пропитыванье отразилось бы на напряжении и увеличении объема опять-таки кожного желвака. В каждом участке своего протяжения он должен иметь ширину в полтора-два поперечных пальца, ибо нечувствительность только такого мощного кожного желвака является длительной (3 — 4 часа). Далее—разрез и препаровка средней линии. Фиг. 1-ая.

Фиг. 1. Кожный желвак и впрыскиванье под кожу до апоневроза.

2. Впрыскиванье в место схождения апоневрозов средней линии нескольких 5—10 см.³ шприцов раствора для распределения его в большом количестве в предбрюшинной клетчатке и обязательное впрыскиванье по обе стороны от средней линии под переднюю пластинку апоневроза m. recti правой и левой сторон. Разрез по средней линии и вскрытие брюшины.
3. Благодаря солидному пропитыванью предбрюшинной клетчатки краевые отделы брюшины с той и другой стороны подготовлены для осторожного раздвиганья и приподнятия краев раны с целью начать анэстезию париэтальной брюшины. Теперь по обе стороны разреза под париэтальную брюшину и далее, прокалывая заднюю стенку влагалища m. recti, вливается несколько 5—10 см.³ шприцев раствора. С этими инъекциями происходит не только пропитывание предбрюшинной клетчатки на большом протяжении, но и омывание со всех сторон m. recti при встрече в его влагалище порций раствора, введенного до этого спереди и теперь. Фпг. 2-ая и 3-ая.

Фиг. 2. Впрыскиванье в среднюю линию и под переднюю пластинку влагалища m. recti.

4. Закончив анэстезию париэтальной брюшины, в рану осторожно без грубых тракций вытягивается поперечно-ободочная кишка и также осторожно расправляется нижняя поверхность ее брыжжейки. Здесь, по возможности в бессосудистом месте, у корня ее производится первая инъекция раствора с тем, чтобы последний при последующих инъекциях, производимых уже в края образовавшегося инфильтрата, продвигался с одной стороны под задней париэтальной брюшиной книзу по направлению к корню брыжжейки тонких кишек, а другая часть его, идущая от верхнего края первого инфильтрата пропитывала бы корень mesocoli и имела бы наклонность, раздвигая ее листки, двигаться кверху по ходу влагалища duodeni. Фиг. 4.

Получение массивного, ползучего инфильтрата книзу необходимо для спокойного удержания в нижнем этаже тонких кишек (объемистый марлевый компресс).

Обстоятельство это имеет большое значение, ибо при обычной апэстезии n. splanchnici по Вrаun’у впрыснутый раствор редко просачивается ниже корня брыжжейки coli transversi, а, следовательно, анэстезия книзу от брыжжейки будет отсутствовать, что неизбежно скажется так или иначе в течении операции.

Фиг. 3. Схема введения раствора во влагалище m. recti чрез заднюю пластинку при анэстезии париетальной брюшины при вскрытой брюшной полости.

Откинув теперь книзу colon trausversum, имеем возможность сверху рассмотреть заложенный в листках брыжжейки инфильтрат, просвечивающий здесь через тонкие листки mesocoli.

Фиг. 4. Введение раствора в mesocolon.

1. Схема расположения раствора, введенного в правую часть mesocoli. Сагиттальный разрез несколько вправо от средней линии.
2. Схема расположения раствора, введенного в левую часть mesocoli. Поперечный разрез на уровне селезенки.
3. Схема расположения раствора, введенного по всему протяжению корня брыжжейки поперечно-ободочной кишки и особый инфильтрат lig. hepatogastricum. Поперечный срез на уровне селезенки.
4. Схема расположения раствора введенного в середине mesocoli. Сагиттальный разрез¹.

Руководствуясь отдельными местами его просвечиванья, стараемся отсюда его увеличить, продолжая инъекции раствора чрез указанные просвечивающие участки, делая вколы прямо в них. В этом случае совершенно отпадает опасность повреждения сосудов. Фиг. 5.

Фиг. 5. Дальнейшее образование инфильтрата в листках mesocoli при откинутой книзу colon transversum. Инъекции в места просвечиванья инфильтрата и в Hg. hepato-gastricum.

В результате этой процедуры duodenum со всех сторон омывается раствором (буквально плавает в нем), проникнувшим сюда в листках брюшины влагалища ditodeni, а инфильтрат в силу сообщаемого ему продвижения дальше при повторении инъекций доходит до свободного края lig. hepatodaodenale.

Теперь пропитывается малый сальник обычным образом с уклоном по направлению к cardia.

В указанных условиях изоляция и подготовка duodeni для резекции идут необычайно легко и просто: раствор, омывающий ее, как будто бы уже сам сделал предварительную ее препаровку нежно, бескровно, выявляя в то же время тончайшие ее сосуды для перевязки.

После отделения от желудка lig. gastro-colicum видна верхняя пластинка инфильтрированной брыжжейки (coli transversi), а просвечивающий чрез нее инфильтрат позволяет подкрепить его дополнительными инъекциями раствора, который, пройдя над pancreas, движется дальше кзади и кверху, чтобы появиться в виде забрюшинного желвака па уровне малой кривизны желудка за малым сальником.

Наконец, последняя инъекция в plica gastropancreatica и в Hg. gastro-lienale. Фиг. 6-ая. Резекция желудка может теперь итти по любой модификации.

Желчные пути. Под местной анэстезией на желчных путях мною сделано 123 операции, причем до осени 1928 г. я анэстезировал косой разрез стенок живота под ребрами послойно „тугим инфильтратом“, обрабатывая париетальную брюшину по вскрытии брюшной полости тщательным пропитываньем ее у краев разреза, и производил в брюшной полости прямую инфильтрацию срощений, пузыря, lig. hepato-duodenale и т. д. На этом материале я имел ." смертей, из которых ни одна не может быть поставлена в связь с методом обезболиванья.

Приведенный материал не велик, но он не лишен интереса в том отношении, что он не был выбран из большого количества больных, обработанных в отношении анэстезии как либо иначе; оп представлял собой всех тех больных, которые пришли ко мне за помощью в последнее время; он касался всех возрастов и всевозможных состоянии больных до самых тяжелых включительно. Все они получили операцию под местной анэстезией по указанному способу. Вероятно эта методика мало чем отличалась от той, какой пользовались и другие авторы (Fаrr², Gutierrez³, Finsterer⁴ и др.) при попытках оперировать на желчных путях, применяя прямую инграабдоминальную анэстезию. Я был доволен своими результатами, т. к. только в одном случае я дал больному самый короткий Aetherrauch (30,0 эфира) при исключительно неблагоприятных условиях расположения печени (малая печень и крайне высокое положение ее под диафрагмой). Однако, несмотря на получение хороших результатов, я все же пытался наши более точный метод для операций и на желчных путях.

С октября 1928 года я изменил в корне свое поведение в отношении анэстезии в данном случае, поставив п здесь ее на рельсы того же метода, каким я пользуюсь теперь при операциях на желудке.

Оказалось,что и здесь этот метод столь же рационален, строг и точен, как и при операциях на желудке. Его здесь, конечно, нет надобности проводить в полном объеме, как он описан для желудка, но принцип, методика образования продвигающегося по определенным анатомическим путям инфильтрата остаются те же.

Вот как теперь я поступаю при операциях на желчных путях.

Вскрыв брюшную полость косым разрезом под ребрами после предварительной послойной анэстезии стенок живота, заботливо апэетезирую париэтальвую брюшину, отступя порядочно от краев разреза. По окончании ее colon transversum вместе с большим сальником осторожно выводится наружу и производится пропитывание mesocoli в правом ее отделе с корня до периферии. Теперь, откинув colon transversum с брыжжейкой кпереди и книзу, перебирая пальцами и слегка натягивая flexuram hepaticam, можно разглядеть также как и при анэстезии желудка, просвечивающей здесь в раздвинутых раствором листках брыжжейки инфильтрат, идущий к задней стенке живота и омывающий по пути duodenum. При повторных инъекциях раствора в него последний доходит до свободного края малого сальника, т. е. до lig. hepato-duodenale. Увеличивая инфильтрацию последней, можно инфильтрировать и прилегающие отделы малого сальника дальше влево.

Фиг. 6. Инъекции раствора чрез верхнюю пластинку в mesocolon, в plica gastropancreatica и в lig. gastrolienale. Вскрытие bursa omentalis. Желудок откинут кверху.

Вся эта процедура должна быть предпослана инфильтрации самого желчного пузыря, который до этого момента не должен подвергаться никаким тракциям. До этого анэстезпя идет так, как будто бы мы и не собирались оперировать на желчном пузыре. В этот момент colon и большой сальник могут быть вправлены в брюшную полость, после чего вводится большой марлевый компресс по направлению к почке. Теперь только приступаем к инфильтрации самого желчного пузыря. Фиг. 7.

Фиг. 7. Дальнейшее образование инфильтрата в листках mesocolon при откинутом книзу colon transversum. Впрыскиванье в места просвечивания инфильтрата, анэстезия lig. hepato-duodenale и желчного пузыря.

В схематическом описании его анэстезии можно предусмотреть два случая:

1) желчный пузырь имеет сравнительно сохранившийся серозный покров, позволяющий произвести здесь подсерозное пропитыванье его раствором

2) желчный пузырь—рубцово-сморщенный с перерожденным серозным покровом.

В первом случае несколько 5—10 см.³ шприцев раствора легко и просто вводятся под serosam пузыря с расчетом не только пропитать пузырь целиком до протоков, до соединения его инфильтрата с инфильтратом lig. hepato- duodenale, но и отслоить его в известной степени от печени посредством такой, если можно так выразиться, препаровка его инфильтрирующим раствором⁵. Подсерозное удаление желчного пузыря в этих условиях идет необычайно легко и здесь можно оценить значение метода с чисто технической стороны, ибо предпосланная ножу инфильтрация дает возможность отделить пузырь от нижней поверхности печени поразительно легко без малейших ее повреждении.

Во втором случае этого сделать нельзя и пузырь анэстезируется отдельными вколами 2-х см.³ шприца посредством наложения обычных мелких желваков. После обработки пузыря в зависимости от обстоятельств перехожу на протоки или вскрываю duodenum. Анэстезия этих органов подготовлена предшествующим пропитываньем, а потому все манипуляции над ними безболезненны и в случаях имеющихся здесь срощений с flexura liepatica coli, duodenum, pylorus и т. д.

В основе моего метода предусматривается с места возможность этих сращений и система анэстезии расчитана на преодоление их.

Селезенка. Хорошо подвижная, не имеющая сращений селезенка легко удаляется чрез любой разрез стенок живота при предварительной анэстезии последних тем или иным способом. Более трудные случая требуют такого же строгого метода анэстезии, как желудок и желчные пути.

В моей методике здесь также необходимо по вскрытии живота (косой разрез под ребрами слева) основательно анэстезировать париэтальную брюшину в краях разреза отступя от них на некотором расстоянии и перейти к анэстезии корня и левой половины брыжжейки coli trans-versi. Затем, отделив слева от желудка на небольшом протяжении lig. gastro-colicum и войдя в сальниковую сумку, произвести инъекции в брыжжейку coli transversi со стороны верхнего его листка и анэстезировать lig. gastro-lienale. Редко понадобится при обширных сращениях с диафрагмальной брюшиной по частям инфильтрировать и эти сращения. Этим методом мною было сделано 10 спленектомий.

Эта система интраабдоминальной анэстезии представляет собой анэстезию нервных сплетений, выполняемую по частям и начинающуюся с периферических их распределений. В дальнейшем своем ходе она, вероятно, касается частично и ганглиозных отделов, но доходит до них не сразу, а постепенно, путем диффузии раствора, а поэтому и имеет на мой взгляд за собой много положительного как со стороны физиологической, так и со стороны ее практического применения и выполнения. В своей сущности она предусматривает многие возражения, делаемые против анэстезии n. splanchnici по Вraun’у. Она не так агрессивна, не обязывает сразу действовать на большие ганглиозные скопления, технически более проста, может быть выполнена в верхнем этаже при любом разрезе стенки живота и при любой конституции больного, не требует какого бы то не было общего наркоза и никогда не сопровождается падением кровяною давления.

С другой стороны, выполненная согласно вышеприведенным указаниям, она отличается от тех описаний прямой, интраабдоминальнои анэстезии по отдельным „полям действия“ или по сосудам брыжжеек, которые носят и отражают в себе скорее элементы интуиции, опыта и техники, чем точной методики...

Толстые кишки. Мне не приходилось встречать описании операции полного удаления толстых кишек с инграабдоминальными методами анэстезии, а потому я с большим интересом попробовал ее в двух представившихся мне случаях с определенными к ней показаниями, применив и здесь принцип образования больших ползучих инфильтратов.

Вскрыв брюшную полость большим срединным разрезом после предварительной анэстезии стенки живота, я извлек в рану colon transversum, и брыжжейку ее снизу пропитал раствором. Полученный здесь инфильтрат передвинул книзу под брюшиной по задней стенке живота по направлению к корню брыжжейки тонкой кишки с тем, чтоб пропитать брыжжейку.

По мере пропитыванья последней, наружу из полости живота вывел тонкие кишки петля за петлей до полной их эвентраций. Откинув весь тонкий кишечник в левую сторону, я получил доступ к слепой кишке и к colon ascendens. Вез труда расширил края инфильтрата брыжжейки тонких кишек вправо и как угодно пропитал брыжжейку слепой кишки и забрюшинную клетчатку восходящей, производя инъекции у восходящего колена с внутри и снаружи. Туг же надрезал брюшину, выделил начальный отдел кишки и по мере выделения ее произвел перитонизацию дефекта. Поднявшись вверх, выделил colon transversum, которая уже вначале была обработана в отношении анэстезии. Перед тем как перейти к fl. lienalis, colon descendens и fl. S. R., тонкий кишечник перекладываю в салфетках на правую сторону п таким же порядком, как на правой стороне, веду обезболиванье нисходящего отдела толстых кишек до конца S. R. Тонкие кишки все время остаются в совершенно спавшемся состоянии.

Обе женщины поразительно легко перенесли операцию, сняты были со стола с пульсом 70—72 и в послеоперационном периоде не имели никаких осложнений, кроме бывшего втечение некоторого времени попятного физиологического поноса.

Та и другая имели показания к удалению толстых кишек в множественных сужениях последних с неустранимыми хроническими запорами. Окончательный результат операции у первой—неполный: больная являет собой сложнейшую картину хронического сепсиса кишечного происхождения. Она прикована к постели уже втечение 10—12 лет и за это время подвергалась 8 раз различным хирургическим операциям... В удаленных кишках—язвы и несколько сужений.

Вторая по поводу неустранимого хронического запора также оперировалась до этого, ей был наложен анастомоз, соединяющий ileum с fl. lienalis coli, после чего она продолжала попрежнему страдать. Последняя операция—резекция всех толстых кишек привела ее к полному выздоровлению.

Обращаю внимание, что описанный мной способ дал мне возможность произвести удаление толстых кишек в условиях длительной эвентраций всего тонкого кишечника без малейших осложнений как в течение самой операции, так и после.

Органы таза. В области гинекологии мои принципы интраабдоминальной анэстезии сводятся также к образованию больших, ползучих, сливающихся инфильтратов.

Один инфильтрат образуется со стороны промежности до вскрытия брюшной полости, идет по передней поверхности крестца и не имеет самодовлеющего значения в смысле парасакральной анэстезии Braun’a, а предназначается для встречи с другим, заложенным по Jin. innominata и promontorium со стороны брюшной полости но вскрытии ее. В связи с указанным и техника введения раствора к передней поверхности крестца для образования первого инфильтрата совершенно упрощается по сравнению с парасакральной анэстезией по Braun’y. В моем методе нет надобности иглой искать уровень того пли другого сакрального отверстия с двух сторон, чтоб точнее подвести раствор к нервам, а достаточно просто вколоть иглу позади анального отверстия, у верхушки копчика и тотчас же начать инъекции, продвигая иглу дальше на некоторую глубину по направлению к передней поверхности крестца. Раствор сам найдет свое место. Впрыснуть нужно сюда 300—400 граммов раствора.

Каждый гинеколог, желающий оперировать в области абдоминальной гинекологии с местной анэстезией, кроме того должен хорошо владеть анэстезией париэтальной брюшины в области разреза стенки живота и анэстезией брыжжеек кишек не только для того, чтоб одолеть встречающиеся иногда сращения далеко за пределами таза, но и для того, чтоб устранить наблюдаемое иногда выпадение кишек из нижнего этажа брюшной полости.

Для анэстезии я пользуюсь 0,25% новокаина в растворе Рингера, из которого сода удалена. На каждые 100,0 раствора прибавляю 2 капли адреналина. Этот раствор при послойном введении и разрезе без выжидания ввожу в очень больших количествах, не получая никогда интоксикации.

Выводы.

1. Методом ползучих, сливающихся инфильтратов в брюшной полости можно получить надежную анэстезию органов для всех ее отделов.
2. Для продвижения инфильтратов надо пользоваться определенными анатомическими условиями.

¹ Анатомbческое исследование, путей продвиженья раствора произведено докторами А. А. Вишневским и Г. М. Новиковым.

² Farr. Surgery. Gynecology and Obstetrics, 1924, № 3.

³ Gutierrez. Archives Franco-Pelges de Chirurgie. 1925, № 11.

⁴ Finsterer. Die Methoden der Lokalanästhesie in der Bauchchirurgie 1923 г.

⁵ Здесь, как выразился однажды доктор К. В. Волков, имеет место как бы гидравлическая препаровка тканей.