To the technique and diagnostic value of duodenal intubation

Abstract

Duodenal intubation, as a diagnostic method of biliary tract disease, has become more and more widespread in recent years, and now there is hardly at least one inpatient therapeutic or surgical department where duodenal probing is not used, although its historical past is still very not long ago.

Full Text

Дуоденальное зондирование, как диагностический метод заболевания  желчных путей, приобретает за последние годы все большее и большее распространение, и едва ли теперь найдется хотя бы одно стационарное терапевтическое или хирургическое отделение, где бы дуоденальное зон­дирование не применялось,—хотя историческое прошлое его еще очень не давнее.

У нас в Факультетской терапевтической К. М. И. метод дуоденаль­ного зондирования стал широко применяться с 1925 года, и за это время у нас накопились некоторые наблюдения как в области методики зондирования, так и в области диагностической ценности его, о чем я и хотела бы поделиться.

Я не буду останавливаться на методике введения дуоденального зонда в желудок—до дуоденальной метки, которое удается лишь за редким исключением, а прямо перейду к способам его дальнейшего продвижения в 12-перстную кишку. Введенный в желудок дуоденальный зонд обычно некоторое время находится в желудке (½—1½—2 ч.) раньше, чем попадает в 12-перстную кишку в силу нормальной перистальтики желудка. Чтобы помочь желудку прогнать оливу в 12-перстную кишку и тем укоротить время ее пребывания в желудке, мы, во-первых, всегда кладем грелку на область привратника желудка, чтобы способ­ствовать его скорейшему открытию, во-вторых, делаем легкий массаж желудка для усиления его перистальтики, пользуясь приемом глубокой скользящей паль­пации по Гаусману для определения большой кривизны желудка и получая экспираторное урчание. Этот прием, по нашим уже продолжительным наблюдениям, в большинстве случаев способствует более быстрому прохождению зонда из же­лудка в 12-перстную кишку; в третьих, в более редких случаях, где оба указанные метода все же не дают ожидаемого эффекта, что иногда наблюдается при повы­шенной кислотности желудка с сильным рефлексом на pylorus, доходящим до пилороспазма, мы в этих случаях вводим в желудок небольшое количество раствора двууглекислой соды в теплом виде 1½—1 чайн. лож. на 100—150 к. с. воды). Само собою разумеется, этот последний метод неприменим у желтушных б-х сахоличным калом, где щелочная реакция дуоденального содержимого является единственным фактором, указывающим на попадание зонда в 12-перстную кишку. Достигаемое указанными методами укорочение времени пребывания дуоденального зонда в желудке, с одной стороны, благотворно влияет на самочувствие б-го, а с другой стороны, и отнимает значительно меньше времени у персонала, про­изводящего зондирование.

Полученную порцию „A“ и добытую по способу Мельцер Лайона (Meltzer Layon) порцию „B“ и „C“ мы должны тотчас же исследо­вать, так как наши наблюдения вполне подтверждают данные А. М. Левина, что форменные элементы желчи быстро в ней при стоянии растворяются под влиянием панкреатических ферментов.

Полученные в норме все порции „A“, „B“ и „С“—прозрачны, отличаясь одна от другой лишь по времени получения и по интенсив­ности окраски.

В патологических случаях полученная желчь макроскопически или мутна, или же она сохраняет свою прозрачность, но в ней появляются хлопья большей или меньшей величины. Однако, мутная желчь может быть и не патологической, она может зависеть от забрасывания содержи­мого желудка или ниже лежащей части кишечника, но тогда эта случай­ная муть желчи легко может быть отличима, во-первых, тем, что порции мутной желчи чередуются с желчью прозрачной, образуя слоистость в пробирке, а во-вторых еще тем, что в этой мутной порции замечается и неравномерность окраски.

Судя по тому, которая из порций полученной желчи мутна или же содержит хлопья, ставится тот или другой предположительный диагноз: изменения в порции „А“ указывают на заболевание 12-перстной кишки, порции ,В'—на заболевание желчного пузыря и порции .C“ или .В и „C“ или „A“, „B“ и „С—на заболевание желчных ходов.

Очень часто клинициста для диагносцирования холецистита интере­сует лишь порция „В", между тем как, по нашим наблюдениям, необхо­димо получить все 3 порции, так как при хроническом воспалении желч­ного пузыря полученная при зондировании порция „A“ и большая часть порции „B“ очень часто бывают совершенно прозрачны и только лишь в .самом конце порции „B“ начинают появляться обычно крупные хлопья. Это можно, вероятно, объяснить тем, что только под влиянием усиленного сокращения (Magn. sulf.) уже почти пустого желчного пузыря продукты воспаления начинают отделяться от стенок его и поступать в желчь в конце порции .В“, перед самым появлением порции „C“. Если же исследующий, получив, совершенно прозрачные порцию „A“ и часть порции „В“ этим и ограничится, то он может быть введен в за­блуждение, не найдя ничего патологического в полученной им порции „В, так как только конец ее в большинстве случае и является ценным в диагностическом отношении.

Но самые ценные диагностические данные мы получаем при микро­скопическом исследовании отдельных порций полученной желчи и по присутствию в них форменных элементов, их характерного расположения, присутствия в отдельных случаях солей, слизи, ламблий и т. д. мы уже более точно можем подойти к диагнозу данного заболевания, что отмечено целым рядом авторов (Левин, Броннер и др.).

Не останавливаясь подробно на микроскопической картине различ­ных порций желчи и их диагностической ценности, я. лишь позволю себе остановиться на некоторых особенностях расположения форменных эле­ментов при различных заболеваниях, имеющих, по нашим наблюдениям, большое диагностическое значение.

При холециститах, как острых, так и хронических, обычно находят в порции „B“ полученной желчи большее или меньшее количество лей­коцитов, причем в острых случаях лейкоцитов в желчи значительно больше, чем в хронических. Вполне соглашаясь с этим, мы лишь хотели бы отметить, что, по нашим наблюдениям, расположение лейкоцитов в желчи неодинаково в обоих процессах. При острых ^холециститах в порции „B“ мы находим 'обычно большое количество лейкоцитов, рас­положенных одиночно, т. е. отдельно друг от друга (до 200—300 и более в кажд. поле зрения); наряду с этим встречаются изредка и скопления лейкоцитов, собранные в небольшие группы и заключенные в слизь. Макроскопически порция „B“ мутна, с мелкими хлопьями. При хрони­ческих же холециститах, наоборот, отмечается расположение лейкоцитов, в большинстве случаев, в виде очень больших групп, спаянных слизью и детритом; скопления эти иногда занимают сплошь все поле зрения и даже иногда не умещаются в нем. Макроскопически эти группы лейко­цитов выделяются в вице крупных хлопьев на фоне обычно прозрачной желчи, т. к; одиночно расположенные лейкоциты в этих случаях встре­чаются очень редко и в небольшом количестве. В еще более хронических случаях хлопья эти, состоящие из лейкоцитов, как я уже выше указала, появляются лишь в самом конце порции „B“ перед началом порции „C“, на что мы обращаем особенное внимание.

При ангиохолитах мы наблюдали характерное расположение лейко­цитов, которые, не теряя своей структуры, скопляются в группы, напо­минающие мочевые цилиндры различных диаметров. Кроме этих цилинд­ров, в желчи при ангиохолитах (в порциях „C“ и „B“) обнаруживается, обычно, и большое количество лейкоцитов, расположенных одиночно, а при одновременном поражении и желчного пузыря—и скопления их в большие или меньшие группы. Альбуминохолия, которой Лёвин и Янна объясняют появление наблюдаемых ими цилиндров,—возможно и здесь является связующим звеном для лейкоцитов, которые застаиваются в мелких желчных ходах при воспалении их и образуют те слепки в виде цилиндров, которые мы наблюдаем при ангиохолитах.

В виду значительного интереса и диагностической важности ука­занного выше явления, в качестве иллюстрации к нему, позволим себе привести одну краткую историю болезни б-го с диагнозом ангиохолита, лежавшего у нас в клинике в 1926 году.

Б-ной Б., 30 л., поступил с жалобами на тупые боли в правом подреберье, которые временами усиливались. Болен 1 год. Т° 36,5-37,5.

St. praes.: среднего роста, астенического телосложения, кожа со слегка жел­товатым оттенком; склеры субъиктеричны. Со стороны сердца и легких—N. Пе­чень прощупывается на 1½ пальца, гладка, болезненна. Количество лейкоцитов в крови—6,800.

При дуоденальном зондировании в порции ,,В‘- и особенно в порции „С большое количество лейкоцитов, частью расположенных одиночно, большею же частью, собранных в группы в виде мочевых цилиндров. Клинический диагноз- ангиохолит. Лечение — метод перемеж. дренажирования (зондирования) с 2-х— 3-дневн. промежутками. В желчи при повторных исследованиях постоянно та же картина, но к концу пребывания в клинике, количество лейкоцитов и этих ци­линдров значительно уменьшилось. Месяца через полтора б-ной выписался из клини­ки с некоторым улучшением. Через полгода б-ной вновь поступает в клинику уже в более тяжелом состоянии, с явлениями резкого исхудания, Т° 37—38°. Печень на 2% пальца. При повторных зондированиях оказалось, что все порции желчи прозрачны; под микроскопом — лишь редкие лейкоциты, т.-е. картина N желчи. В крови лейкоцитов 8.000; а потому пришлось констатировать, что бывшие воспа­лительные изменения желчных ходов, вероятно, прошли, и б-ой поступил уже с другим заболеванием. Рентгеновское исследование желудка показало, что 2/3 желудка занято злокачественной опухолью. Исследование желудочного сока не дало ничего патологического. Опухоль желудка тоже не прощупывалась. На осно­вании рентгеновской картины желудка был поставлен диагноз: Cancer ventriculi, может-быть с метастазами в печени. Истощение б-го прогрессировало. Mors через 3 недели после поступления в клинику. Аутопсия', опухоли в желудке не оказа­лось, но желудок был очень мал, не больше  ⅓ величины N желудка. Печень была увеличена, в правой доле ее находился большой участок (величиной превосходящий чайное блюдце), где отводящий желчный ход был закупорен пробкой из продуктов воспаления, все же желчные ходы этого участка, даже самые мельчайшие, были сплошь забиты гнойными массами, b остальных участках печени воспалительных изменений желчных ходов не обнаружено.

Таким образом, нам стало понятно, почему в первый раз по поступлении б-го в клинику, когда желчные ходы были проходимы, мы при дуоденальном зон­дировании получали характерную картину желчи для ангиохолита. При последую­щей же закупорке крупных отводящих желчных ходов больного участка печени мы получили нормальную по микроскопической картине желчь из здоровых участ­ков печени, что и привело нас к ложному выводу, о прекращении процесса в желчных ходах.

На основании вышеизложенного, мы позволяем себе сделать сле­дующие выводы:

1. Для ускорения прохождения зонда из 12 перстной кишки в же­лудок мы можем рекомендовать: грелку на область пилор. части желудка, массаж желудка, а при повышенной кислотности желудочн. сока с пилороспазмом—введение раствора соды.
2. Необходимо дуоденальное зондирование доводить до конца и не ограничиваться получением только начала порции „В, так как в боль­шинстве случаев, согласно нашим наблюдениям, только конец ее, пред­шествующий появлению порции „C“, при хронических холециститах содержит продукты воспаления и может быть использован с диагности­ческой целью.
3. За острое воспаление желчного пузыря, по нашим данным, говорят: макроскопически—мутная порция „В"; микроскопически—боль­шое количество, главным образом, одиночно расположенных лейкоцитов.
4. За хронический холецистит говорят: макроскопически—порция B“ с крупными хлопьями; микроскопически — лейкоциты, собранные в большие или меньшие группы и заключенные в слизь, и незначи­тельное количество одиночно расположенных лейкоцитов.
5. Появление хлопьев в желчи лишь в самом конце порции „B“ указывает на еще более хронический процесс.

Расположение лейкоцитов в виде цилиндров различных диамет­ров в порции „G“, иногда и „B“, согласно нашим наблюдениям, говорит за воспаление желчных ходов, при этом внезапное исчезновение их не всегда говорит за прекращение процесса: оно может объясняться проис­шедшей закупоркой внутрипеченочных ходов.