On the relationship of diseases of the eye and lacrimal ducts with the pathology of the nose and its accessory cavities

Abstract

Since the nasal cavity with the paranasal cavities is anatomically and topographically closely connected with the cavity of the orbit, the optic nerve and the lacrimal ducts, it is quite clear that certain pathological processes, both in the nasal cavity and in its sinuses, very often cause diseases eyes, sometimes very serious.

Full Text

Так как полость носа с придаточными полостями анатомо-топогра­фически тесно связана с полостью глазницы, зрительным нервом и сле­зопроводящими путями, то вполне понятно, что те или иные патологиче­ские процессы, как в полости носа, так и в его синусах, весьма часто вызывают заболевания глаза, подчас весьма серьезные.

Слезно-носовой канал, проходя по латеральной стенке носа resp медиальной стенке Гайморовой полости и образуя выступ—torus lacrima­lis—открывается в носу под передним концом нижней раковины, окуты­ваясь густой венозной сетью, являющейся продолжением сильно раз­витой кавернозной ткани нижней носовой раковины. Поэтому при ри­нитах, в связи с набуханием кавернозной ткани нижних носовых рако­вин, неминуемо участвует и кавернозная ткань слезно-носового канала, что ведет к сужению его просвета (слезотечение), иногда с последующим внедрением в канал тех или иных, подчас весьма вирулентных микро­организмов носовой полости, с образованием флегмоны слезного мешка. Даже простое набухание, гипертрофия, полипоз нижних и средних но­совых раковин, т. е. все то, что механически суживает просвет слезно­носового канала, вызывая в нем венозно-лимфатический стаз, создает почву для поселения в канале носовой флоры иногда с образованием в венах тромба с последующим его распадом. Необходимо также отме­тить, что носоглоточные аденоидные разращения, содержащие нередко в щелях инфекцию, расстраивают циркуляцию крови и лимфы в носу и способствуют попаданию носоглоточной флоры через нос в слезный канал.

Решетчатые клетки (cellulae ethmoidales), разделенные между со­бой посредством нежных костных пластинок, часто прикрывают слезную кость, вплотную прилегая к слезной ямке. Слезная кость, лежащая между слезной ямкой и решетчатыми клетками, бывает иногда срощена с pro­cessus uncinatus и часто имеет дегисценции, что способствует переходу воспалительного процесса per continuitatem с решеток на мешок. Кроме того, инфекция может легко перейти из решетчатых клеток на мешок по вене, идущей с решеток через слезную кость и вливающейся в ѵ. Іас- rymofacialis на границе перехода мешка в канал с последующим обра­зованием у внутреннего угла глаза над ligamentum med. palp, фистулы¹) Патологические процессы на медиальной стенке Гайморовой поло­сти (набухание слизистой, полипоз, узуры, кариес) могут как непосред­ственно перейти на слезно-носовой канал, так и вызвать в пем расстрой­ство крове-и лимфообращения со всеми вытекающими отсюда иослед­ствиями. Внутренняя стенка глазницы—бумажная пластинка решетчатой кости—с прилегающими к ней тонкостенными решетчатыми клетками, за­болевание которых (что встречается нередко) неминуемо должно отра­зиться на орбитальной полости, т. к. венозная система придаточных по­лостей носа тесно связана с венозной системой орбиты. Этим можно объяснить риногенную флегмону глазничной клетчатки, если инфекция, проскочив по венам, образует тромб с последующим его распадом. Верх­няя стенка Гайморовой полости—нижняя стенка глазницы—при патоло­гических процессах в полости бывает всегда поражена. При трепанации Гайморовой полости мы весьма часто находим на стенках, в том числе и верхней, набухлость слизистой, грануляции, нолипоз, дегисценции, узу­ры. кариес, что, безусловно, должно отразиться на полости орбиты и слезно-носовом канале, образующем на медиальной стенке синуса torus lacrymalis ext.

Кроме нарушения в полости циркуляции крови и лимфы расстраи­вается, в силу существующух анастомозов, кровей лимфообращение в самом зрительном нерве (отек, интоксикация его). Возможен также переход инфекции из вен слизистой Гайморовой полости к v. ophtalmica facialis и из вены m. rectus et obliquus inf. к v. infraorbitalis, В этих венах образуется инфецированный тромб, который, в случае его распада, дает флегмону глазничной клетчатки. Особенно часто орбитальные осло­жнения дают фронтиты (эмпиемы лобных пазух), при которых может образоваться фистула нижней стенки полости, resp. верхней стенки глаз­ницы. Иногда, даже при отсутствии макроскопических изменений, инфе­цированный тромб из вен слизистой лобной пазухи может проскочить в вены орбитальной полости и вызвать флегмону глазничной клетчатки. Вот почему при параназальных заболеваниях появляется часто отек век, слезотечение, падение зрения, флегмона глазничной клеічатки, exophtalmus и diplopia, что побуждает таких больных обращаться к оф­тальмологу, между тем причина заболеваняя лежит в области, принад­лежащей ринологу. Своевременным же вскрытием полостей мы преду­преждаем осложнения и улучшаем крове-и лимфообращение как в самих полостях, так и в зрительном нерве, отвлекая от него токсический ма­териал.

Верхняя стенка основной пазухи (sinus sphenoidalis) служит ложем для перекреста зрительных нервов. Эта стенка бывает иногда очень тонка, может иметь дегисценции, что способствует прямому переходу болезненного процесса с пазухи на зрительный нерв. Прп патологиче­ских процессах в сфеноидальном синусе (нагноение, полипоз, отечность слизистой, покрывающей синус, что встречается нередко, но нелегко дпагносцируется) происходит в нем расстройство циркуляции крове-и лим­фообращения. что не может не отразиться на зрительном нерве (ретро­бульбарный неврит). Sinns cavernosus, будучи расположен в непосред­ственном анатомическом соседстве с hyasma opticorura nervorum, прини­мает венозную кровь глаза (v. ophtalmica et v. centralis retinae). По­этому при патологических процессах в сфеноидальных клетках расстраи­вается циркуляция крови и в кавернозном синусе, resp. зрительном нерве и сетчатке. Иногда сдавливается и интоксицпруется также n. trigeminis (II- ая ветвь), выходящий из foramen rotundum и получающий кровь из sinus cavernosus, что вызывает невралгию этого нерва²).

Работами школы проф. М. Ф. Цытовича доказано, что при нор мальном носовом дыхании кровь из черепной полости легко передвигается к придаточным полостям, и при каждом носовом вдохе черепная полость подвергается „промывке“, при ротовом же дыхании этого нет. Следова­тельно, вентиляция полостей происходит лишь при нормальном носовом дыхании, отсутствие же его расстраивает циркуляцию крови и лимфы как в полостях, так и в мозгу, resp. зрительном нерве, и способствует накоплению в нем продуктов регрессивного метаморфоза.

Показателем важности нормального носового дыхания может слу­жить следующий пример: обнаженный при трепанации сосцевидного от­ростка sinus sigmoideus спадается и расправляется только при носовом дыхании, при роговом дыхании sinus экскурсий не делает. Даже про­стое набухание слизистой носа и параназальных полостей расстраивает кровей лимфообращение в мозгу, что при известных условиях неминуемо отражается на зрительном нерве. Вентиляцией полостей можно улучшить васкуляризацию зрительного нерва, что подтверждается следующим опы­том: искусственное отверстие, проделанное из носа в Гайморову полость по поводу падения зрения, быстро восстанавливало последнее, при за­купорке отверстия тампоном—вновь наступало быстрое падение зрения, после извлечения тампона зрение вновь быстро восстанавливалось до прежней нормы.

Конечно, не всегда заболевание параназальных полостей ведет к ретробульбарным невритам, здесь, как думают некоторые, большое зна­чение имеет величина foramen opticum и анастомозы между v. orbitalis и v. ophtalmica, с одной стороны, и анатомические варианты, с другой, ибо стенки костного зрительного канала могут иметь дегисценции, быть очень тонки и составляться стенками разных полостей.

Ради краткости привожу ниже только статистику случаев за 1-ое полугодие 1930 года, указывающую на связь заболеваний глаза и слезоироводящих путей с патологией носа и его придаточных полостей (больные направлялись ко мне офтальмологом д-ром Е, В. Красно­горской). Полное излечение слезотечения со стойкими результатами достигнуто в 72-х случаях. В 15-ти случаях излечение наступило после снесения гипертрофированной слизистой нижних носовых раковин, в 7-ми после редрессии их, в 16-ти случаях после эндоназального вскрытия Гайморовых полостей, в 12-ти после прижигания гиперплазированной слизистой нижней носовой раковины кристаллической треххлоруксусной кислотой, в 8-ми случаях—после снесения буллезное вздутых передних концов средних раковин с передними клетками решетчатой кости, в 14 ти—после удаления носовых полипов. Неоднократно также удавалось отмечать улучшение зрения после вскрытия параназальных полостей.

Заслуживает также большого внимания выдвинутое работами кли­ники проф. М. Ф. Цытовича положение, что при гипертрофии глоточ­ной миндалины и заболевании параназальных полостей наблюдается уве­личение слепого пятна с сосудистыми скотомами. После санации носа и его полостей может уменьшиться слепое пятно и вовсе исчезнутъ ангиоскотомы.

Выводы:

    1. Связь заболевания глаза (зрительного нерва и слезо­проводящих путей) с патологией носа и параназальных              полостей суще­ствует.

2. При ретробульбарных невритах и слезотечении необходимо оф­тальмологу консультировать с ринологом.
3. Ринологу надлежит при поражении слезопроводящих путей и зрительного нерва тщательно исследовать нос и его придаточные поло­сти, ибо своевременным устранением патологического процесса в носу и полостях, с одновременным установлением вентиляции полостей, можно добиться улучшения крове-и лимфообращения интоксицированного нерва.
4. При ретробульбарных невритах, несмотря на кажущееся отсут­ствие глубоких макроскопических изменений в носу и его полостях, сле­дует все же провести, хотя бы пробное, терапевтическое лечение (анеми- зацию слизистой—смазывание слизистой носа кокаин-адреналином), что в известном числе случаев некоторым авторам давало успех.
5. Санировать верхние дыхательные пуги с детского возраста (уда­ление патологически измененных аденоидов, тонзилл и гиперплязирован• ной слизистой раковин).
6. При гриппозной инфекции внимательно наблюдать за состоянием носа и придаточных полостей (фокальная инфекция!), т. к. грипп вызы­вает очень часто синуситы, протекающие для больных под видом „без­обидного“ насморка. Гриппозные синуситы могут долго поддерживать субфебрильную температуру, которую часто относят „к невполне разре­шившемуся гриппу“.

В заключение приношу благодарность офтальмологу д-ру Е. В. Красногорской за консультацию и повседневный контакт в работе.

¹ Так называемая „закрытая эмпиема" решетчатых клеток часто образует фистулу у внутреннего угла глаза ниже ligamentum palp. med

² У меня находится под наблюдением более двух лет больная, страдавшая в течение нескольких лет почти беспрерывной невралгией тройничного нерва. Ле­чилась терапевтически во многих местах безрезультатно. Обнаружена эмпиема Гайморовых полостей и решеток, по вскрытии которых невралгия бесследно ис­чезла.