О связи заболеваний глаза и слезопроводящих путей с патологией носа и его придаточных полостей

Аннотация

Так как полость носа с придаточными полостями анатомо-топогра­фически тесно связана с полостью глазницы, зрительным нервом и сле­зопроводящими путями, то вполне понятно, что те или иные патологиче­ские процессы, как в полости носа, так и в его синусах, весьма часто вызывают заболевания глаза, подчас весьма серьезные.

Полный текст

Слезно-носовой канал, проходя по латеральной стенке носа resp медиальной стенке Гайморовой полости и образуя выступ—torus lacrima­lis—открывается в носу под передним концом нижней раковины, окуты­ваясь густой венозной сетью, являющейся продолжением сильно раз­витой кавернозной ткани нижней носовой раковины. Поэтому при ри­нитах, в связи с набуханием кавернозной ткани нижних носовых рако­вин, неминуемо участвует и кавернозная ткань слезно-носового канала, что ведет к сужению его просвета (слезотечение), иногда с последующим внедрением в канал тех или иных, подчас весьма вирулентных микро­организмов носовой полости, с образованием флегмоны слезного мешка. Даже простое набухание, гипертрофия, полипоз нижних и средних но­совых раковин, т. е. все то, что механически суживает просвет слезно­носового канала, вызывая в нем венозно-лимфатический стаз, создает почву для поселения в канале носовой флоры иногда с образованием в венах тромба с последующим его распадом. Необходимо также отме­тить, что носоглоточные аденоидные разращения, содержащие нередко в щелях инфекцию, расстраивают циркуляцию крови и лимфы в носу и способствуют попаданию носоглоточной флоры через нос в слезный канал.

Решетчатые клетки (cellulae ethmoidales), разделенные между со­бой посредством нежных костных пластинок, часто прикрывают слезную кость, вплотную прилегая к слезной ямке. Слезная кость, лежащая между слезной ямкой и решетчатыми клетками, бывает иногда срощена с pro­cessus uncinatus и часто имеет дегисценции, что способствует переходу воспалительного процесса per continuitatem с решеток на мешок. Кроме того, инфекция может легко перейти из решетчатых клеток на мешок по вене, идущей с решеток через слезную кость и вливающейся в ѵ. Іас- rymofacialis на границе перехода мешка в канал с последующим обра­зованием у внутреннего угла глаза над ligamentum med. palp, фистулы¹) Патологические процессы на медиальной стенке Гайморовой поло­сти (набухание слизистой, полипоз, узуры, кариес) могут как непосред­ственно перейти на слезно-носовой канал, так и вызвать в пем расстрой­ство крове-и лимфообращения со всеми вытекающими отсюда иослед­ствиями. Внутренняя стенка глазницы—бумажная пластинка решетчатой кости—с прилегающими к ней тонкостенными решетчатыми клетками, за­болевание которых (что встречается нередко) неминуемо должно отра­зиться на орбитальной полости, т. к. венозная система придаточных по­лостей носа тесно связана с венозной системой орбиты. Этим можно объяснить риногенную флегмону глазничной клетчатки, если инфекция, проскочив по венам, образует тромб с последующим его распадом. Верх­няя стенка Гайморовой полости—нижняя стенка глазницы—при патоло­гических процессах в полости бывает всегда поражена. При трепанации Гайморовой полости мы весьма часто находим на стенках, в том числе и верхней, набухлость слизистой, грануляции, нолипоз, дегисценции, узу­ры. кариес, что, безусловно, должно отразиться на полости орбиты и слезно-носовом канале, образующем на медиальной стенке синуса torus lacrymalis ext.

Кроме нарушения в полости циркуляции крови и лимфы расстраи­вается, в силу существующух анастомозов, кровей лимфообращение в самом зрительном нерве (отек, интоксикация его). Возможен также переход инфекции из вен слизистой Гайморовой полости к v. ophtalmica facialis и из вены m. rectus et obliquus inf. к v. infraorbitalis, В этих венах образуется инфецированный тромб, который, в случае его распада, дает флегмону глазничной клетчатки. Особенно часто орбитальные осло­жнения дают фронтиты (эмпиемы лобных пазух), при которых может образоваться фистула нижней стенки полости, resp. верхней стенки глаз­ницы. Иногда, даже при отсутствии макроскопических изменений, инфе­цированный тромб из вен слизистой лобной пазухи может проскочить в вены орбитальной полости и вызвать флегмону глазничной клетчатки. Вот почему при параназальных заболеваниях появляется часто отек век, слезотечение, падение зрения, флегмона глазничной клеічатки, exophtalmus и diplopia, что побуждает таких больных обращаться к оф­тальмологу, между тем причина заболеваняя лежит в области, принад­лежащей ринологу. Своевременным же вскрытием полостей мы преду­преждаем осложнения и улучшаем крове-и лимфообращение как в самих полостях, так и в зрительном нерве, отвлекая от него токсический ма­териал.

Верхняя стенка основной пазухи (sinus sphenoidalis) служит ложем для перекреста зрительных нервов. Эта стенка бывает иногда очень тонка, может иметь дегисценции, что способствует прямому переходу болезненного процесса с пазухи на зрительный нерв. Прп патологиче­ских процессах в сфеноидальном синусе (нагноение, полипоз, отечность слизистой, покрывающей синус, что встречается нередко, но нелегко дпагносцируется) происходит в нем расстройство циркуляции крове-и лим­фообращения. что не может не отразиться на зрительном нерве (ретро­бульбарный неврит). Sinns cavernosus, будучи расположен в непосред­ственном анатомическом соседстве с hyasma opticorura nervorum, прини­мает венозную кровь глаза (v. ophtalmica et v. centralis retinae). По­этому при патологических процессах в сфеноидальных клетках расстраи­вается циркуляция крови и в кавернозном синусе, resp. зрительном нерве и сетчатке. Иногда сдавливается и интоксицпруется также n. trigeminis (II- ая ветвь), выходящий из foramen rotundum и получающий кровь из sinus cavernosus, что вызывает невралгию этого нерва²).

Работами школы проф. М. Ф. Цытовича доказано, что при нор мальном носовом дыхании кровь из черепной полости легко передвигается к придаточным полостям, и при каждом носовом вдохе черепная полость подвергается „промывке“, при ротовом же дыхании этого нет. Следова­тельно, вентиляция полостей происходит лишь при нормальном носовом дыхании, отсутствие же его расстраивает циркуляцию крови и лимфы как в полостях, так и в мозгу, resp. зрительном нерве, и способствует накоплению в нем продуктов регрессивного метаморфоза.

Показателем важности нормального носового дыхания может слу­жить следующий пример: обнаженный при трепанации сосцевидного от­ростка sinus sigmoideus спадается и расправляется только при носовом дыхании, при роговом дыхании sinus экскурсий не делает. Даже про­стое набухание слизистой носа и параназальных полостей расстраивает кровей лимфообращение в мозгу, что при известных условиях неминуемо отражается на зрительном нерве. Вентиляцией полостей можно улучшить васкуляризацию зрительного нерва, что подтверждается следующим опы­том: искусственное отверстие, проделанное из носа в Гайморову полость по поводу падения зрения, быстро восстанавливало последнее, при за­купорке отверстия тампоном—вновь наступало быстрое падение зрения, после извлечения тампона зрение вновь быстро восстанавливалось до прежней нормы.

Конечно, не всегда заболевание параназальных полостей ведет к ретробульбарным невритам, здесь, как думают некоторые, большое зна­чение имеет величина foramen opticum и анастомозы между v. orbitalis и v. ophtalmica, с одной стороны, и анатомические варианты, с другой, ибо стенки костного зрительного канала могут иметь дегисценции, быть очень тонки и составляться стенками разных полостей.

Ради краткости привожу ниже только статистику случаев за 1-ое полугодие 1930 года, указывающую на связь заболеваний глаза и слезоироводящих путей с патологией носа и его придаточных полостей (больные направлялись ко мне офтальмологом д-ром Е, В. Красно­горской). Полное излечение слезотечения со стойкими результатами достигнуто в 72-х случаях. В 15-ти случаях излечение наступило после снесения гипертрофированной слизистой нижних носовых раковин, в 7-ми после редрессии их, в 16-ти случаях после эндоназального вскрытия Гайморовых полостей, в 12-ти после прижигания гиперплазированной слизистой нижней носовой раковины кристаллической треххлоруксусной кислотой, в 8-ми случаях—после снесения буллезное вздутых передних концов средних раковин с передними клетками решетчатой кости, в 14 ти—после удаления носовых полипов. Неоднократно также удавалось отмечать улучшение зрения после вскрытия параназальных полостей.

Заслуживает также большого внимания выдвинутое работами кли­ники проф. М. Ф. Цытовича положение, что при гипертрофии глоточ­ной миндалины и заболевании параназальных полостей наблюдается уве­личение слепого пятна с сосудистыми скотомами. После санации носа и его полостей может уменьшиться слепое пятно и вовсе исчезнутъ ангиоскотомы.

Выводы:

    1. Связь заболевания глаза (зрительного нерва и слезо­проводящих путей) с патологией носа и параназальных              полостей суще­ствует.

2. При ретробульбарных невритах и слезотечении необходимо оф­тальмологу консультировать с ринологом.
3. Ринологу надлежит при поражении слезопроводящих путей и зрительного нерва тщательно исследовать нос и его придаточные поло­сти, ибо своевременным устранением патологического процесса в носу и полостях, с одновременным установлением вентиляции полостей, можно добиться улучшения крове-и лимфообращения интоксицированного нерва.
4. При ретробульбарных невритах, несмотря на кажущееся отсут­ствие глубоких макроскопических изменений в носу и его полостях, сле­дует все же провести, хотя бы пробное, терапевтическое лечение (анеми- зацию слизистой—смазывание слизистой носа кокаин-адреналином), что в известном числе случаев некоторым авторам давало успех.
5. Санировать верхние дыхательные пуги с детского возраста (уда­ление патологически измененных аденоидов, тонзилл и гиперплязирован• ной слизистой раковин).
6. При гриппозной инфекции внимательно наблюдать за состоянием носа и придаточных полостей (фокальная инфекция!), т. к. грипп вызы­вает очень часто синуситы, протекающие для больных под видом „без­обидного“ насморка. Гриппозные синуситы могут долго поддерживать субфебрильную температуру, которую часто относят „к невполне разре­шившемуся гриппу“.

В заключение приношу благодарность офтальмологу д-ру Е. В. Красногорской за консультацию и повседневный контакт в работе.

¹ Так называемая „закрытая эмпиема" решетчатых клеток часто образует фистулу у внутреннего угла глаза ниже ligamentum palp. med

² У меня находится под наблюдением более двух лет больная, страдавшая в течение нескольких лет почти беспрерывной невралгией тройничного нерва. Ле­чилась терапевтически во многих местах безрезультатно. Обнаружена эмпиема Гайморовых полостей и решеток, по вскрытии которых невралгия бесследно ис­чезла.