Spinal anesthesia according to the data of the surgical department of the Okhlebin village hospital, Ufa canton

Abstract

For 40 years, spinal anesthesia has made significant strides and is now a great rival to general anesthesia.

Full Text

За 40 лет спинно-мозговая анестезия сделала значительные успехи и является в данное время большим соперником общего наркоза. При современном уровне наших знаний ни один хирург, применяя общий нар­коз, не может быть уверенным в хорошем исходе. Эти опасности заста­вили хирургов искать новые пути, новые возможности и уделить больше внимания местной и спинно-мозг. анестезии.

В заведуемом нами хирургия, отделении с 28 г. по апрель месяц вк. 1930 г. под спинно-мозг. анестезией прооперировано 467 больных. В 27 случаях анестезия не действовала. Во время спинно-мозговой анестезии у больных, как известно, наступает паралич заднепроходного жо­ма, поэтому кишечник накануне операции должен опорожняться соответ­ствующим образом, чтобы избежать непроизвольного выделения кала, что могло бы повести к тягостным последствиям при операциях промеж­ностных и влагалищных. Накануне операции больным дается 25,0 кас­торки и после послабления 2 клизмы. Все же за указанное время было 10—12 случаев непроизвольного стула во время операции, когда сред­ний медицинский персонал был недостаточно внимателен к операционной подготовке больных. Против применения наркотиков перед спинно-моз­говой анестезией высказались Кайзер, Шюте, Дакс и др. Кайзер думает, что морфий, операционный шок и действие самой анестезии уве­личивает возможность коллапса. Дакс находит, что морфий может дать паралич дыхания. На этом основании инъекция морфия перед операцией в отделении не производилась, хотя в первую половину 1928 г. при применении морфия дурных явлений мы не наблюдали. За полчаса до анестезии в количестве 1 кубика под кожу вводился 20% раствор коффеина, который является хорошим средством против серьезных централь­ных расстройств и препятствует падению кровяного давления, которое' временами особенно проявляется при спин-мозг. ан.

Найдя место вкола, хирург приставляет левый большой палец и по нему производит прокол кожи. Междужковые промежутки достаточно широки и при правильном направлении иглы успех обеспечен. Необхо­димо помнить, что чем выше место пункции, тем острее книзу угол, т.-к. наклон остистых отростков, как известно, с повышением уровня делается все большим. Вытекание жидкости через иглу бывает или по каплям, или струей. Это зависит от высоты давления жидкости в спинно-мозг. канале. Истечение каплями может быть и в том случае, когда игла вхо­дит только своим кончиком в канал или при полном вхождении наблю­дается закрытие просвета оболочками мозга. Для предотвращения этого необходимо осторожно подвигать иглу взад и вперед, и жидкость начи­нает идти хорошо. Мы выпускаем столько спинно мозговой жидкости, сколько вводится анестезирующего раствора. Если истечение жидкости идет сильной струей, то выпускается больше.

Когда анестезирующий раствор впрыснут и игла извлечена, больной ложится. Под голову кладется подушка, а на лоб влажное полотенце (больные чувствуют себя бодрее). Тренделенбурговское положение надо придавать медленно и обязательно с приподнятой головой, т. к. раствор при указанном положении, если и попадает в грудной кифоз, то отсюда меньше возможностей затекания его к продолговатому мозгу.

После инъекции анестезия наступала через 5-10 м. и длилась от 1—2 часов. Из анестезирующих средств, за неимением других, применяли только новокаин 10%, который вводили в количестве 0,3—1,5.

Под спинно мозговой анестезией мы оперировали детей с 7 л, и они прекрасно ее переносили. Многим старикам производилась анестезия без всяких осложнений.

Анестезия не применялась в случаях с повышенной возбудимостью нервной системы, при наличии септических очагов, болезненных измене­ний позвоночника, кифосколиоза.

В зависимости от рода операции уровень анестезии был различен. На 467 больных нами за указанный период произведено 538 следую­щих операций:

Пересадка кожи по Тиршу 5, остеотомия 7, перевязка вены бедра при гангрене сам. 2, ампутации и вылущение 6, резекции суставов 4, расширение вен голени 4, грыжи 95, гастро-энтеростомоз 5, резекция кишек 2, хронич. аппендицит 200, расхождение прямых мышц живота 2, геморрой 17, рассечение заднего прох. 2, операции по поводу вып. пр. кишки 3, холецистектомия 2, цистостомия 5, обрезание 1, водянка яичка, задерж. яичка 6, чревосечение выше пупка поразл. прич. 7, простатэк­томия 4, перес. надпоч. по Дмитриеву 1, опер, на стенках влагалища и промежн. 28, ампутация шейки матки 3, исправл. полож. матки 26, вентрофикс. 11, опер, на яичниках и трубах 71, удаление матки 1 малое кесарск. сечение 15, трепанация кости 1, удаление яичка 1, кост­ный шов 1.

На нашем материале смертный случай от спинно-мозг. анестезии был один.

Оперировалась 16-летняя девочка по поводу остео миелита бедра. Доза 0,7—10% раствора новокаина между 3—4 поясн. позв. На операции больная стала жаловаться, что она задыхается. Бледность лица. Через некоторое время пульс стал падать. 1.0 20% coff. n. b. Самочувствие лучше, дыхание стало ровнее, пульс выровнялся. К концу операции состояние ухудшилось. Инъекция 1,0 кофеина. Подкожно физиологический раствор. Через 40 минут известили, что пульс у боль­ной нитевидный, больная задыхается. Через 5 минут смерть.

Здесь видно, что анестезирующий раствор не ограничился отрицательным действием на дыхательный центр, но парализовал вместе с тем и центр, регули­рующий сердечную деятельность и вазомоторный центр.

Как видно из монографии Юдина, целый ряд ученых (Barthé­lémy, Widerôë, Dahlström, Юдин и др.) в своих эксперимен­тальных работах допускают возможность попадания анестезирующих ра­створов в 4-й желудочек в силу ретроградных токов. Gerstenberg, Weinberg, Weingeldt и др. отрицают возможность обратных токов. Основываясь на данных эксперимента тех и других ученых, думается, что в силу каких-то конституциональных особенностей обратные токи все же у некоторых лиц наблюдаются, а это ведет при люмбальной анестезии к неприятным бульбарным явлениям.

Легкие осложнения наблюдались нами не более, чем в 3% (тош­нота, однократная, двукратная рвота, бледность) и все это быстро прохо­дило. На данные явления смотрим, как на сигнализацию в возможности развития бульбарных явлений, и поэтому впрыскивается 1,0 20% ко­феина.

Температура после спинно-мозговой анестезии обычно поднималась к вечеру и доходила до 38—38,5°, держась в течение двух, редко трех дней. В некоторых случаях наблюдался озноб. В 45% повышение t° не наблюдалось. Проф. Губарев, Юдин, Leiner, Weisner и др. видят в этом реакцию со стороны мозговых оболочек на введенный раствор, не отрицают и возможности попадания, некоторого количества микробов, в люмбальный канал.

Из последствий спинно-мозг. ан. следует отметить головные боли. Lindenstein на 500 случаев новокаиновой ан. отметил 100 случаев головных болей. H en king на 160 ан. 23 случая. Юдин в своей моно­графии указывает, что все алкалоиды дают головные боли в одинаковой мере.

Головные боли, по мнению Bier’a, Borzeky, Teatherstone,. Baruch’a, Kaiser’a и др., происходят от того, что игла, в особенности тупая и толстая, оставляет отверстие в мозговых оболочках, через которое происходит вытекание спинно-мозговой жидкости в рыхлую клет­ку cavum epidurale, а отсюда происходит нарушение давления и крово­обращения внутри канала, а также и в самих оболочках, что и вызы­вает головные боли.

Krönia, Gaus, Томашевский и др. находят, что головные боли происходят от повышенного давления в спинно-мозг. канале. На почве потери жидкости происходит гиперемия ex vacuo, вслед за этим развивается трансудация, что приводит к повышению давления, а отсюда и к головным болям. Hosemann, Münchmeyer и др. утверждают, что при развившихся головных болях давление в спинно-мозг. канале было резко понижено или отрицательным. Повторные пункции у них давали возрастание головных болей.

При производстве анестезии на нашем материале толстой иглой, головные боли наблюдались в 60%, а при производстве тонкой в 10%, причем они были самыми незначительными и сами по себе скоро про­ходили. Münchmeyer, Hosemann, Юдин и др. для купирования головных болей вливали под кожу физиологический раствор с хорошими результатами. Вливание солевого раствора йод кожу мы не производили. Мы наблюдали 20 случаев значительных головных болей со рвотой (при применении толстой иглы в 1928 г.), которые в 12 случаях исчезли через 3—4 часа при внутривенном введении дестиллир. воды по 1,0—2,0, в 5 случаях приходилось через 6—8 часов производить вторичные вливания, повышая дозу до 3,0—4,0. В 3-х случаях за день—два до выписки— появились снова, но в меньшей мере и при вливании исчезли снова.

После спинно-мозговой анестезии можно еще отметить расстройство мочеиспускания, каковое наблюдается или в первый, или во второй день после операции.

Кроме операции на промежности и моч. пузыре мы наблюдали 2 случая задержки мочеиспускания при операциях на нижней конечности, когда перемена положения и лекарства не дали успеха и приходилось прибегать к катетеризации.

На печени и почках на нашем материале не было отмечено дур­ного влияния спинно-мозг. анестезии. Спинно-мозг. ан. показана при по­ражении легких и имеет преимущество как перед эфиром, так и перед хлороформом. Пневмонией наши больные заболевали в ничтожном коли­честве, в большем—имели место послеоперационные бронхиты. Такие явления отмечались и при производстве операций под местной анестезией.

Нервных расстройств системного характера у нас не наблюдалось.

Из 27—в 5 случаях наблюдалось истечение из иглы крови вместе со спинальной жидкостью; в этих случаях игла ранила вены эпидурального пространства и при проколе dura mater таковая затекала в спинно­мозговой канал.

В своей монографии Юдин пишет: ...„чем объяснить себе какую- то совершенно необъяснимую невосприимчивость корешкову некоторых единичных субъектов, у которых раствор алкалоида, вылитый прямо на корешки, не дает никакого эффекта. Ведь в таком случае эти больные не могут оперироваться и под местной анестезией, т.к. при тканевой инъекции их нервы должны никак не реагировать“. Мы склонны думать, что целый ряд неудач- при люмбальной анэст. зависят от химического состава спинно-мозговой жидкости.

Перед введением анестезирующего раствора в люмбальный канал, мы изучали реакцию жидкости посредством лакмусовой бумажки. В аб­солютном большинстве случаев, реакция была слабо щелочной, в ничтож­ном—нейтральной, в 15 случаях—щелочной. В первых двух случаях анестезия наступала, в последнем-же нет.

Щелочность люмбальной жидкости нейтрализовала новокаин и анестезия, конечно, была невозможной. При применении этого же самого анестезирующего раствора на других б х—обезболивание наступало. В доступной для нас литературе такого объяснения нами, однако, не най­дено. В остальных случаях довольно трудно дать объяснение, но, очевидно, при надевании шприца игла сходит со своего места и раствор попадает в эпидуральное пространство, в особенности, если больной сидит недо­статочно спокойно. В некоторых случаях игла ранит вены эпидурального пространства и при извлечении ее через отверстие в dura mater зате­кает кровь в спинно-мозговой канал, нейтрализуя анестезирующее ве­щество.

В 11 случаях при затянувшихся операциях пришлось дать наркоз. В сельской обстановке, где ощущается значительный недостаток в штате, где порой по тем или иным причинам нет опытного наркотизатора, а местная анестезия требует значительных затрат времени для своего про­изводства, люмбальная анестезия в умелых руках является ближайшим другом сельского хирурга.

Не подлежит никакому сомнению, что спинно мозг, анестезия в сравнении с общим наркозом мало отражается на сознании и самочув­ствии больных, что еще больше привлекает сельского врача в его повсе­дневной и чрезвычайно нервной и тяжелой работе.