Comparative evaluation of research methods for patients with gastric ulcer

Abstract

It can be said without exaggeration that gastric diseases in our country and in the Union have occupied a particularly prominent place among other diseases in recent years. Each internist, and partly a surgeon, in his daily practical work has to devote a significant part of his working time to the analysis of patients with various gastric diseases.

Full Text

Можно без преувеличения сказать, что желудочные заболевания у нас я Союзе за последние годы занимают особенно видное место среди других заболеваний. Каждому врачу-интернисту, отчасти и хирургу, в своей повседневной практической работе приходится значительную часть своего рабочего вре­мени уделять разбору больных различными желудочными заболеваниями.

Но общеизвестно, что врач далеких окраин не всегда имеет возможность пользоваться в достаточной степени медицинской литературой, а предлагаемые методы клинически-лабораторного исследования желудочных больных, далеко не всегда возможно применить в обстановке работы практического врача. Нам поэтому кажется, что обычные методы исследования больного язвой желудка, проверенные наблюдениями и доступные каждому практическому врачу, заслу­живают внимания.

За последние годы в заведуемом мною терапевтическом отделении мы имели возможность наблюдать довольно большое количество желудочных боль­ных. Последние направлялись нам амбулаторными врачами с целью консульта­ции и назначения соответствующей терапии. Из всей этой массы желу­дочных больных нами выделялись больные язвой желудка, небольшая часть которых наблюдалась нами амбулаторно. Группа больных язвой желудка в количестве 125—находились под нашим наблюдением и лечением в терапевтиче­ском отделении больницы стационарно. У каждого больного из этой группы мы проверяли данные клинического исследования лабораторными и рентгеноло­гическими исследованиями. Мы пытались путем сравнения данных клинического и лабораторного исследования дать оценку диагностическому значению каждого из методов исследования, коими мы пользовались при диагностике язвы желудка.

Сравнительные данные наших наблюдений и послужат предметом настоя­щего сообщения.

Не останавливаясь на вопросе о патогенезе язв желудка, мне хочется только подчеркнуть, что по нашим наблюдениям в патогенезе язвенных процессов конституциональные моменты играют не последнюю роль. Кроме того, нужно признать, что выдвинутый новый этиологический фактор—чрезмерно длитель­ное физическое напряжение—вполне подтверждается на больных, наблюдавшихся нами. Так, по данным Н. Лихачева, язвы желудка в 71%, по данным Н. Скульского в 76%, а по нашим в 75% падает на лиц, занимающихся физическим трудом.

Анамнез, Несмотря на большие успехи медицинской техники за послед­ние годы, тщательно собранный анамнез и в настоящее время играет решающую роль в деле диагностики язвы желудка.

У направляемых к нам желудочных больных мы прежде всего собирали анамнез. Жалобы у большинства этих больных сводились к обычным жалобам при катаррах желудка (давление под ложечкой, изжога; тошнота), другая часть больных свои жалобы концентрировали, главным образом, на боли. Наши наб­людения показали нам, что боли при язве желудка являются самым важным  симптомом и главным объектом страдания, приведшего их к врачу. Другие больные, кроме болей, жаловались и на рвоту. На этих двух симптомах—боль и рвота—мы и старались фиксировать внимание больного. У каждого боль­ного мы выявляли, не бывают ли у него боли приступами (схватками), как часто и, что очень важно, не приходилось ли из-за приступа бросать работу. Узнав от больного, что приступы боли периодичны, той или иной частоты, мы вслед за этим всегда старались выяснить, какое положение принимает больной во время приступа (схватки.) Наблюдавшиеся нами больные, у которых впослед­ствии лабораторно и рентгенологически подтверждался диагноз язвы желудка, почти все без исключения объясняли, что во время приступа боли они сгиба­ются, сложив руки в подложечной области, стараются надавливать руками на область эпигастрия с целью облегчить страдания—(типичная поза язвенного-больного). Второй важный анамнестический симптом—рвота—у наших больных наблюдалась периодически только в 35% случаях. Многие врачи до сих пор считают кровавую рвоту и кровавый стул обязательным анамнестическим при­знаком для диагностики язвы желудка. У наших больных мы могли констатировать в анамнезе кровавую рвоту только в десяти случаях, что составляет всего 8% общего числа наблюдавшихся больных.

Таким образом, периодические боли приступами, типичное положение больного во время приступа, во многих случаях рвота, а тем более кровавая являлись опорными пунктами для анамнестической диагностики язвы желудка.

Объективное исследование. При объективном исследовании больного заслуживает внимание и внешний вид больного. При наличии заметного исху­дания у больного и ясных анамнестических данных для диагностики язвы же­лудка мы обычно в таких случаях предполагали большую давность процесса.

Из клинических симптомов, имеющих по нашим наблюдениям большое значение для диагностики язв желудка—это ясно выраженные болевые точки: 1) при ощупывании в области эпигастрия и 2) при надавлении по левому краю позвоночника. При глубокой пальпации в области желудка у наблюдаемых нами больных мы в большинстве случаев могли констатировать ограниченную боле­вую точку в той или иной области желудка (пилорическом, большой или малой кривизны).

Множественность болевых точек, локализируемых больными при ощупы­вании живота и вне области желудка, большей частью отрицали наличие язвы. Болевую точку по левому краю позвоночника мы устанавливали у большинства наших больных. При повторном надавливании по всему левому краю позвоноч­ника больные каждый раз неизменно реагировали на болезненность в одном и том же строго отмеченном нами участке.

Наличие таких болевых точек является, конечно, важным объективным симптомом при диагностике язвы желудка. Однако, по нашим наблюдениям, типичные анамнестические данные всегда более надежны, чем прощупывание болевых точек.

Лабораторные исследования. Из методов лабораторных исследований в деле диагностики язвы желудка исследование желудочного содержимого нужно признать наиболее важным.

Исследование зондом, как метод объективный, тем более ценен, что он весьма прост и доступен каждому практическому врачу в обыкновенной обста­новке его работы. Обращаясь к вопросу о диагностическом значении исследо­вания желудочного сока, нужно признать, что последнее является хорошим подспорьем при диагностике язвы желудка только в руках того врача, который достаточно критически подходит к оценке получаемых результатов исследования.

Бесспорно, что ряд врачей преувеличивает значение определения кислот­ности—часто одно только повышение кислотности приводит их к мысли о на­личии язвы желудка—это несомненно крайность. Целым рядом авторов уста­новлено, что язва желудка протекает при повышенной кислотности только в 34%, при нормальной кислотности в 35—40%, при пониженной в 16—20% и при anaciditas в 6 —8% (Ewald, Boas, Троицкий, Югенбург). Но нельзя согласиться и с другой крайностью (Ehrmann), что при современных успехах рентгенодиагностики исследование желудочного сока потеряло свое практическое значение.

При клиническом исследовании направляемых к нам амбулаторно желу­дочных больных мы имели возможность разобрать более 3% тысяч протоколов лабораторного исследования желудочного сока и мы всегда могли убеждаться, что сам по себе результат исследования желудочного сока не может служить решающим моментом для диагноза язвы желудка. Только при наличии анамне­стических и объективных данных, говорящих за язву желудка, результат ис­следования ж. с. может и не во всех случаях подтвердить диагностику. Даже при диагностике такого осложнения язвы, как рубец привратника, где казалось исследование ж. с. должно иметь независимое значение (нахождение пищевых масс в тощем желудке). Однако в каждом случае нахождения пищевых остат­ков натощак при повышенной кислотности ж. с. приходится подумать и о функциональном стенозе привратника. Следовательно, и здесь требуется под­тверждение диагностики анамнестическими данными, т. е. наличием не единич­ных случаев, а постоянной ретенционной рвоты. Чтобы покончить с вопросом о значении лабораторного исследования желудочного сока, мы считаем необходимым указать, что при разборе резуль­татов исследования ж. с. недостаточно внимания уделяется наличию слизи в желудочном содержимом. В наблюдениях, проведенных нами во время ра­боты в клинике профессора П. А. Ломовицкого, выявилось довольно отчетливо, что во всех случаях язвы желудка в ж. с. этих больных было очень мало слизи или таковая вовсе отсутствовала, в то время, как в нормальном желудке и большинстве других его заболеваниях количество слизи в ж. с. было более или менее значительно. Таким образом отсутствие слизи в ж. с. может слу­жить еще одним фактом в деле диагностики язвы желудка.

И еще один момент—это нахождение крови в ж. с. К последнему приз­наку, по нашим наблюдениям, нужно относиться с большой осторожностью, так как широкое применение тонкого зонда с выкачиванием ж. с. помощью шприца очень ч сто ведет к присасыванию слизистой желудка, результатом чего и является примесь большего или меньшего количества свежей крови. Наличие такой крови, макроскопически обнаруженной в ж. с., было отмечено в большом числе протоколов исследований ж. с. таких больных, которых мы никак не могли отнести к числу язвенных. Нам кажется, что только реакция (Вебер) на скрытое кровотечение, а не примесь крови в ж. с. должна слу­жить диагностическим признаком.

Рентгенологическое исследование желудка. Рентгенологическое исследо­вание, как диагностический метод, в деле распознавания органических заболе­ваний желудка, в частности язвенного процесса в нем, за последние годы заняло одно из видных мест в ряду других методов исследования желудка. На рентгенологический метод исследования еще далеко не доступен врачам дале­ких окраин нашего Союза. Поэтому нам кажется не безинтересным поделиться теми впечатлениями, которые сложились у нас при сравнительной оценке диагностического значения рентгенологического исследования желудка с дру­гими методами в деле распознавания язв желудка. Наблюдаемые нами в стационаре больные язвой желудка до рентгеноскопии были достаточна клинически-лабораторно исследованы. Данные наших исследований сообщались рентгенологу и часто само рентгенологическое исследование желудка проводи­лось совместно. Кроме стационарных больных нам приходилось в течение последних 3-х лет исследовать большое количество больных, присылаемых из амбулаторий уже с готовыми рентгенологическими исследованиями желудка.

На основании наших наблюдений нужно признать, что преимущества рентгенологического исследования перед другими методами особенно ясно вы­ступает при наличии осложненных язв- рубец привратника или каллезно-пенетрирующие язвы желудка, представляющие собой глубоко проникающий в mus­cular is дефект желудочной стенки с затвердевшими фиброзно - перерожден­ными краями. Обнаружение в этих случаях на рентгене так называемой ниши Гаудека дает отправные точки для суждения о патолого-анатомическом процессе. Но упомянутые формы язвы желудка встречаются довольно редко. Наиболее частая форма язвы желудка—это ulcus ventriculi superficialis или ulcus simplex. К этой форме язвы желудка за единичными только исключени­ями относились наблюдаемые нами больные. С этой формой язвенного про­цесса желудка и приходится встречаться врачу в его повседневной работе.

Протоколы рентгенологических исследований наших больных показывают что при рентгенодиагностике поверхностно-расположенных язв ulcus simpl при­ходится довольствоваться на рентгене не прямыми признаками (функциональ­ными). Здесь рентгенологу должны притти на помощь данные клинически-лабораторного исследования больного, каковые кстати сказать, часто и не сооб­щаются рентгенологу лечащим врачом, чем, по нашему мнению, затрудняется рентгенодиагностика язвы желудка.

Нужно заметить, что „вера во всемогущество“ рентгена, которая существует среди широких слоев населения, нередко находит в себе место и у вра­чей. Часто лечащий врач без клинически лабораторного исследования направ­ляет больного для ренгеноскопии желудка. В этих случаях трудно ожидать, чтобы результат рентгенологического исследования удовлетворил врача.

Известно, что отсутствие рентгенологических симптомов язвы совершен-, но еще не исключает наличия язвенного процесса в желудке (А. В. Айзенштейн). Проф. Munk говорит, что если мы соберем воедино достижения и опыт рентгенодиагностики язвы желудка, то необходимо признать, что не во всех случаях можно получить удовлетворительный результат, в особенности малодоступной для рентгенодиагностики является простая язва в ее начальных стадиях.

Данные наших исследований нам показали: 1) что рентгенодиагностика язвы желудка может служить только подсобным методом исследования и 2) что при наличии ясных анамнестических и клинически-лабораторных данных иссле­дования, говорящих за язву желудка, отрицательный результат рентгенологи­ческого исследования или невозможность произвести рентгеноскопию не должно служить препятствием для диагностики язвы желудка.

Размеры журнальной статьи не позволяют нам подробно остановиться на дифференциал, диагностике между язвой желудка и другими заболеваниями брюшных органов. Однако мы считаем необходимым кратко сказать о том заболевании, которое, по нашим наблюдениям, наиболее часто приходится диф­ференцировать с язвой желудка—это невроз желудка. Ни анамнез, ни клини­ческое исследование больного неврозом желудка не могут дать достаточных данных для отличия от язв желудка, а между тем длительное наблюдение над больными неврозом желудка, как амбулаторно, так и стационарно, показало нам, что под этим заболеванием мы чаще всего просматриваем язву желудка и мы в итоге наших наблюдений в этих случаях поступали обычно так: больные неврозом желудка, которые, несмотря на /проведенное амбулаторное лечение, являлись к нам повторно с теми же жалобами и особенно при наличии у них характерных для язвы периодических приступов болей, мешающих им продол­жать свою обычную работу, таким больным мы предлагаем: 1) Провести ста- ционорно тот метод консервативного лечения, каковой мы применяли при лече­нии больных язвой желудка и 2) в случаях давности страдания мы считаем при возможности необхо­димым направлять больного для рентгенологического исследования дабы исклю­чить наличие какой-нибудь осложненной формы язвы желудка, требующей под­час и неотложной хирургической терапии.

Наши наблюдения мы можем резюмировать так:

1. Одни лабораторные исследования (желуд. сок, рентгеноскопия) без взаимной связи их с объективным исследованием больного, а главное без тща­тельно собранного’ анамнеза не могут служить основанием для диагностики язвы желудка.
2. Тщательно собранный анамнез с подробным разбором болезненных проявлений в их взаимной связи с условиями повседневной работы больного служит лучшим методом для диагностики язвы желудка.