Опыт определения кровяного давления по методу д-ра Г. И Каца

Аннотация

Давно известно, что наличие гипертензии можно предположить на основании напряженного пульса, акцента ІІ-го тона на аорте, усиления П-го тона на верхушке и гипертрофии левого желудочка. Лишь в по­следнее время предложен д-ром Г. И Кацем

Полный текст

Давно известно, что наличие гипертензии можно предположить на основании напряженного пульса, акцента ІІ-го тона на аорте, усиления П-го тона на верхушке и гипертрофии левого желудочка. Лишь в по­следнее время предложен д-ром Г. И Кацем („Le Progrès Médical“, 1930 г., № 30¹), а также „Врачебная газета“, 1931 г., № 16—17) метод определения кровяного давления без инструментов, позволяющий, по мнению автора, не только предполагать наличие гипертензии по ха­рактеру сердечных тонов, но и диагностировать гипотензию, нормальное кровяное давление, гипертензию и сильную гипертензию. Др Золотаревская, применив этот метод в своей поликлинической работе, при­шла к выводу, что способ д-ра Каца является чрезвычайно удобным и практичным при поликлиническом и даже клиническом обследовании больных, давая результаты такие же, как и при инструментальном ис­следовании кровяного давления; „если же и имеются кое-какие колеба­ния, то они находятся в физиологических пределах“. Д-р И. В. Л ибер- зон, подобно д-ру Золотаревской, пишет, что способ д-ра Каца дает прекрасный результат и с точностью можно сказать: нормально ли кровяное давление (нормотония), понижено ли оно (гипотония), повы­шено ли (гипертония) и даже при известном навыке можно определить степень гипертензии: hypertensia media, magna и permagna“.

Такая оценка результатов измерения кровяного давления, получен­ного авторами по методу Каца, побудили нас использовать его в нашей работе.

Нами обследовано в этом отношении 200 человек, из них было 115 мужчин и 85 женщин. Они распределялись по следующим возрастным группам: от 18 до 30 лет—46, от 30 до 40 — 26, от 40 до 50—22, от 50 до 70—59 и от 70 до 90—47 чел. Из них часть здоровых, часть больных с различными заболеваниями. В число этих 200 случаев не включены лица с клапанными пороками сердца и лица, у ко­торых превалировал II тон на art. pulmonalis. С целью контроля получаемых ре­зультатов исследование одного и того же больного проводилось нами обоими одно­временно.

Имея в виду изменение характера, силы тонов и величины кровяного давления от перемены положения и времени, больные исследовались неоднократно (1—2-4 раза) в различных положениях (стоя, сидя, лежа). Но так как наше за­ключение по интересующему нас вопросу в основном дает при различных поло­жениях обследуемого аналогичные результаты, то (в целях экономии места) мы приводим здесь только данные, полученные нами при обследовании б-ных в лежа­чем положении.

Кровяное давление определялось параллельно и по Короткову, и по ме­тоду Каца. Для удобства сравнения полученных результатов по Короткову мы приняли в качестве показателей нормального максимального кровяного давле­ния те же данные, которыми пользовались указанные авторы, т. е. до 30 лет 90 + А : 2, после 30 лет 100 + 15 + А : 2 (где А обозначает возраст данного субъ­екта²).

Характерными для нормотензии авторы принимают следующие от­ношения силы тонов:

Из 90 случаев нормотензии в нашем материале это положение подтвердилось в 43 сл. (48%) и не подтвердилось в остальных 47 сл. а именно:

Максимальное кровяное давление и тоны.

Состояв, кр. дав.	т. на верхушке			Характеристика II т. аорты				Всего
	>II	= II	< II	Норм.	Ак­цент	Глух.	Ме­тал.
Normotensia (см. текст).	43	6	41	56	24	7	3	90
110—100	23	6	14	27	8	7	1	43
hypotensia .            99—85	13	3	13	19	4	6	—	29
84- 70	1	—	-	1	—	—	—	1
Всего ....	37	9	27	47	12	13	1	73
до 200	15	4	11	4	19	4	3	30
hypertensia 201—250	3	1	2	—	5	1	—	6
251-300	—	—	1	—	—	—	1	1
Всего ....	18	5	14	4	24	5	4	37
Итого ....	98	20	82	107	60	25	8	200

Минимальное кровяное давление и тоны.

Normotensia	50— 80	78	16	59	90	44	19	6	153
	50- 40	5	2	9	11	2	3	-	16
hypotensia .	< 40	3	-	—	3	-	-	—	3
Всего ....		8	2	9	14	2	3	—	19
	80—100	10	1	12	3	10	3	1	23
hypertensia	101 110	2	1	1	—	4	—	—	4
	111—135	—	—	1	-	—	—	1	1
Всего ....		12	2	14	3	14	3	2	28
Итого ....		98	120	82	107	60	25	8	200

I тон на верхушке — II тону в 6 сл. (7%) и слабее ІІ-го в 41 сл. (45%)- Помимо этого в 7 сл. нормотензии (8%) и II тон на аорте был глух (см. таблицу).

К гипертензии отнесены случаи, где максимальное кровяное давле­ние по Короткову превышало нормальное кр. давление больше чем на 20 м.м. Ланг Г. считает, что отклонения на 10—20 мм. Hg от средних величин необходимо считать нормальными ³

Соотношение сердечных тонов при гипертензии по Кацу:

Мы имеем 37 сл. гипертензии. В том числе легкую форму до 200 мм. Hg—в 30 случаях, среднюю от 201 до 250—в 6 сл., и высокую от 251 до 300 мм. в 1 сл.⁴). Диагноз гипертензии подтвердился по методу Каца только в 14 сл. (38%), а в остальных 23 сл. гипертензия мето­дом Каца не была распознана ввиду того, что II тон верхушки или был равен I тону верхушки в 5 сл. (14%) или же даже слабее его в 18 сл. (48%). И II тон на аорте не во всех случаях гипертензии был усилен, а именно: в 5 сл. он был глух (см. таблицу).

К гипотензии мы отнесли случаи, где кровяное давление по Ко­роткову было ниже нормального больше, чем на 20 мм. Hg.

По Кацу при гипотензии:

знач.< II<I

На нашем материале диагноз гипотензии по методу Каца под­твердился в 37 сл. (51%) из 73 случаев гипотензии. В остальных 36 случаях соотношение силы сердечных тонов, несмотря на наличие гипотензии, не соответствовало звуковым явлениям при гипотензии по Кацу. Так, в 27 сл. (37%) П тон на верхушке был сильнее І-го и в 9 сл. (12%) равен ему.

На аорте II тон слабее или равен I тону в 13 сл. (18%), а в остальных 60 сл. гипотензии он был сильнее I-го (в то время как по Кацу он должен быть равен или меньше).

Также не удается выявить закономерности между характером из­менения тонов и изменениями минимального кр. давления. За нормальное минимальное кр. давление мы считаем половину величины максимального кр. давления выраженной в мм. Hg, прибавив к ней 10 мм. Hg (Бого­молец). Гипотензия ниже 50 мм Hg и гипертензия—выше 80 мм Hg.

Из 28 сл. гипертензии по минимальному кр. давлению в 12 сл. (43%) >II, в 2сл (7%) I тон=IIтону и в 14 сл. сл. (50%) слабее II-го тона (см. таблицу).

Из 19 сл. гипотензии I т. на верхушке сильнее II тона в 8 сл. (42%), в 2 сл. 1 тон = II тону и в 9 сл. (48%) слабее ІІ-го тона.

В 153 сл. нормотензии I тон на верхушке сильнее II тона в 78 сл. (51%), в 16 сл. (10%) = II тону и в 59 сл. (39%) слабее ІІ-го тона.

Таким образом наш материал не подтверждает выводов Каца, Золотаревской и Лпберзона, заключающих, что только по характеру сердечных тонов можно диагносцировать hyper-, nоrmо и hypertens’nro.

Не подтверждается на нашем материале определение кр. давления по методу Каца в случаях: нормотензии—52%, гипотензии—49% и гипертензии—62%. Это не явилось для нас неожиданностью, наоборот, заключения авторов, нам казалось, плохо вяжутся с теми впечатлениями, которые мы получаем при работе. Нельзя объяснять изменения силы тонов сердца только колебаниями кровяного давления. Так, I тон на верхушке может быть усиленным и громким без наличия гипотензии и пороков клапанов: а) при неврозах (Hochhaus1, Sahli2 и др.), Ь) при болезнях, уменьшающих механическим путем наполнение левого желудочка (плеврит, пневмоторакс, распространенная инфильтрация лег­кого), с) при ускоренной сердечной деятельности, при которой уменьшена продолжительность диастолы, d) у многих малокровных, кахектичных, истощенных субъектов (Котовщиков 3). Нередко у совершенно, по-­видимому, здоровых людей второй тон сильнее первого и над местами выслушивания створчатых клапанов, resp. желудочков (Ланг).

Вряд ли можно согласиться с Либерзоном в отношении того, что „мы всегда легко отличим звонкость II тона на аорте (аортит при нормальном кр. давлении) от силы его (гипертензия)“. Др Кац при­знает, что „это звучание может симулировать усиление тона, в то время как на самом деле этого усиления нет“. Точно также Золотаревская считает, что „в большинстве случаев, чтобы судить о силе максимального систолического кр. давления, вполне достаточно сравнения тонов сердца между собой только у верхушки, в особенности в тех случаях, где II тон над аортой по местным условиям сильно резонирует и тем самым симулирует усиление тона там, где ею на самом деле нет“. Поэтому при определении кр. давления по методу Каца мы, в основном, руковод­ствовались силой сердечных тонов на верхушке.

Усиление II-го тона на аорте можно наблюдать и без наличия ги­пертензии. Так, Potain находил его у молодых субъектов свободных от какого-либо расстройства кровообращения, и оно объясняется тогда отсут­ствием легочной пластинки между сосудами и грудной стенкой (Vaquez1). Также усиление II т. аорты мы можем встретить при смарщивании ле­гочной верхушки и ее инфильтрации. Кроме того встречаются случаи с усилением II тона на аорте без наличия повышения кр. давления, склеротических изменений в ней и без изменений со стороны легочной ткани. И, с другой стороны, повышение кр. давления, и даже значитель­ное, не всегда сопровождается усилением Итона над аортою (Volhard5, Ланг ).

В заключение, на поставленный вопрос: „возможно ли определение кр. давления без инструментов“, мы ответим в соответствии с мнением Ланга, что инструментальное измерение кр. давления имеет такое же значение, какое термометрия при определении лихорадочных состояний.

Приведем для иллюстрации 4 примера из нашего материала: 1. Б в, 22 лет. Призывник. Жалоб нет. Объективно со стороны внутренних ор­ганов особых изменений нет. Верхушечный толчек в 5 межреберьи по сосковой линии, гр. сердца в пределах N, II тон на верхушке сильнее І-го, II "тон на аорте сильнее I-го. Диагноз по Кацу—hypertensia. По Короткову кр. давление шах. 120, пгіп. 65, т. е. normotensia.

Ф-нова, 52 года. Крестьянка. Жалобы на небольшую одышку и сердцебиения. Легкие явления эмфиземы в слабой степени. Гр. абсол. серд. тупости 4 ребро, 1. ster. sin. и 1. mamill. sin. При аускультации II т. на верхушке значительно сильнее I т., на аорте П т. значит, силь­нее I т. Ао. Диагноз по Кацу hypertensia. По Короткову кр. дав­ление max. 90, min. 65, т. е. hypotensia.

Аб-мов, 60 л., пенсионер. Жалобы на кашель, небольшую одышку, сердцебиение, головные боли. Легкие—рассеян, сухие хрипы. Гр. абсол. серд. тупости 4 ребро, I. st. sin., mamill. sin. При аскультации II т. на верхушке слабее I, на аорте II-го т. глух. Диагноз по Кацу hypo­tensia. По Короткову кр. давление шах. 230, min. 90, т. е. hypertensia.

Б-ван, 55 лет. Лесосплавщик. Жалобы на одышку, тупую боль в сердце, головокружение, шум в ушах. Пикник, легкие—N. Сердце: 4 ребро между 1. mediana и 1. st. sinis., и lin. mamill. sin. Заглушение перкуторного звука на грудине и па 1 ½ пальца вправо от нее. Пульс производит впечатление напряженного. На аорте II тон много сильнее нормального, гулкий. На верхушке II тон значит, сильнее І-го. Диагноз по Кацу hypertensia. По Короткову кр. давление max. 115, min. 65, т. е. normotensia (точно по формуле д-ра Каца—hypotensia).

¹ Цитируем по Б. Е. Золотаревской. Вр. Д., 1931 г., № 5-6.

² Б. Е. Золотаревская. Ер. Д., 1931 г., № 5—6.

³ Б. М. Э., т. 14, стр. 739.

⁴) Степени гипертензий взяты по А. А. Богомольцу. „Артериальная гипертония“, монография, 1929 г.