К терапии некоторых форм недержания мочи у женщин

Полный текст

Д-ра Фиалкова¹

В настоящем своем сообщении я имею ввиду, главным образом, лечение недержания мочи у женщины, зависящего от нарушения топографических отношений органов и тканей в малом тазу, с одной стороны, и пареза сфинктера пузыря, с другой стороны. При анатомической целости стенок пузыря и уретры недержание мочи может зависеть от расслабления сфинктера и растяжения стенок уретры. Пузырь в нормальном состоянии удерживается в определенных топографических отношениях при помощи лонно-пузырных связок ligamenta pubo-vesicalia. Пузырь расположен кзади и книзу от ossis pubis и связки эти прикрепляют его к неподвижному образованию—к костному кольцу малого таза или, вернее,—к ramus horisontalis ossis pubis. Помимо указанных связок на топографию пузыря влияет положение матки, а также целость связочного и фиксирующего аппарата матки и остальных частей полового тракта, брюшинного покрова и тазового дна. Раз какая-либо группа анатомических элементов в тазу—будь то мышечные пластинки и апоневротические образования—под влиянием тех или иных инсультов приходят в расслабленное состояние, наступают нарушения во взаимном топографическом расположении, что отражается непременно и на положении пузыря. Равнодействующая давления брюшного пресса проходит, как известно, от пупка к копчику—она направлена в заднюю стенку пузыря и при расслаблении связок pubo-vesicalia весь пузырь и верхний отрезок уретры под влиянием этого давления отклоняются книзу. Между тем, нижний отрезок остается на месте в нормальных топографических отношениях, удерживаемый посредством связок lig. praeuretralia, прикрепляющихся к симфизу. Таким образом, мы получаем отхождение задней стенки пузыря книзу, а вместе и начальной части задней стенки уретры, отчего отверстие сфинктера раскрывается; ввиду постоянного действия указанной силы, влекущей книзу, сфинктер не может преодолеть влечения этой силы, а потому и приходит в паретическое состояние. Отсюда недержание мочи становится постоянным. Такова в общих чертах анатомическая подкладка одного из видов недержания мочи у женщин.

Какова же должна быть терапия этого заболевания, т. е. каким образом при таком нарушении топографических взаимоотношений можно устранить недержание. Само собою напрашивается ответ, что именно установлением таких взаимоотношений, при которых сфинктер мог бы сократиться и отверстие могло бы закрыться, т. е. сближением стенок пузыря, стенок начальной части уретры, усилением действия связок pubo-vesicalia. Для достижения этой цели профессором Ширшовым разработана операция так называемой фиксации пузыря к надкостнице лонных костей.

Операция профессора Ширшова производится следующим образом: на расстоянии 5—6 сантиметров от симфиза производится поперечный разрез на подобие разреза Pfannenstiel’я через все слои брюшной стенки, причем брюшина ни в коем случае не вскрывается, а разрезом входят только в предпузырное пространство. Нижняя передняя стенка пузыря захватывается пальцами и подводится к задней поверхности симфиза. На пузырь, отступя от средней линии сантиметра полтора—два, накладываются по два шелковых шва, захватывающие надкостницу симфиза, и проходящие через стенку пузыря, не задевая его слизистой. По наложении и подтягивании шва пузырь поднимается кверху и кпереди.—Глухой шов на брюшную стенку.

12-го марта 1924 года ко мне в хирургическое отделение больницы поступила больная В. С., 25-ти лет, с жалобой на недержание мочи. Из расспросов выяснилось, что она страдает этим уже около года. За последнее время недержание усилилось, больная потеряла работоспособность, стала нетерпимой в семье, почему ей отказано от места прислуги у крестьянина. Жалуется на боли в области пузыря и говорит, что одно время с мочой выходили небольшие камни. По наружному осмотру представляет крепкую женщину без всяких уклонений со стороны грудной и брюшной полости. Со стороны гениталий осмотр дал следующее. Внутренние поверхности бедер и наружные губы раздражены постоянным выделением мочи. Вульва красна, опухша, отверстие уретры широко зияет, свободно пропуская конец мизинца. Передняя стенка влагалища слегка опущена, матка метритична, в ретроверзии.

Проба мужским металлическим катетером дала следующее: самый толстый номер проходит свободно, причем на уровне сфинктера не ощущается никакого противодействия. При тщательном обследовании пузыря никакого намека на присутствие камня в нем не обнаружено. Назначены салол, уротропин, в уретру— бациллы с беладонной, на область пузыря тепло. Боли успокоились, но недержание мочи по-прежнему стойкое.

Как раз в это время нами производились наблюдения и опыты над применением серно-кислой магнезии при различных расстройствах мочеиспускания. По литературным данным можно было ожидать, что ее применение могло бы оказаться полезным у нашей больной, а потому мы назначили ей инъекцию серно-кислой магнезии. Инъекции по указаниям авторов производят 25-типроцентным стерильным раствором от полутора до двух кубиков. Мы изменили несколько технику и впрыскивали 10-типроцентный по 4-5 кубиков за раз под кожу бедра или живота ежедневно. Сделано было подряд 5 инъекций и только после 5-ти инъекций моча стала немного задерживаться. После 7-ой инъекции мочится самостоятельно, постель и белье сухи, но в дальнейшем наступившее было излечение остановилось. Всего сделано до 15-ти инъекций—расстройства мочеиспускания те же, по-прежнему боли в пузыре и тяжелые последствия полного недержания урины. В это время я познакомился с только что опубликованной операцией проф. Ширшова, предложенной для устранения недержания мочи, зависящего от нарушения топографических взаимоотношений пузыря и стенок уретры. Данный случай мне показался подходящим для этой операции, так как здесь мы, несомненно, имели расслабление связок Hg. pubo-vesicalia, раскрытие сфинктера вследствие паралича его мышц и далекое отстояние нижней стенки уретры от верхней. 16/IV под хлороформом сделан разрез, подобный разрезу Pfannenstіеl’я, только меньше и немного ниже, причем брюшина не вскрывалась, пузырь пальцами поднят и подведен к симфизу. До операции меня смущала возможность фиксации пузыря к надкостнице по причине ее тесного прилегания к костному кольцу. В действительности это оказалось не так трудно—сначала я провел по бокам средней линии через пузырь по два шелковых шва, не задевая его слизистой, и сделал это довольно высоко, чтобы выше подтянуть пузырь и изгиб вокруг arcus pubis сделать круче, потом концы швов провел под надкостницу и затянул их. Рана зашита послойно, на кожу живота скобки.

Первый день после операции больная помочилась самостоятельно. В дальнейшем мочится самостоятельно, но позывы часты. 22/ІV сняты швы, позывы реже. 26/IV мочится не чаще, чем нормальный человек, болей нет. Выписана здоровой, в августе больная была у меня на дому вполне здорова, работает опять прислугой и принята в крестьянскую семью.

2-й случай.- Больная Д. 45-ти лет поступила 27/III 1925 года с жалобой на недержание мочи, которым страдает уже около пяти лет. При осмотре наружное отверстие уретры зияет, пропускает свободно самый толстый калибр металлического катетера, зияние уретры зависит от растяжения ее рубцами, имеющимися во входе в рукав и в нижней его трети. На какой почве было воспаление, в результате которого образовались эти рубцы, выяснить не удалось.

Сделана операция проф. Ширшова по вышеуказанному способу. До снятия швов (8 дней), когда больная лежала, недержания мочи совершенно не было. Не было его и при ходьбе в тех случаях, когда пузырь был умеренно наполнен. При переполнении же его моча выделялась непроизвольно. В смысле практического эффекта результаты от операции Ширшова и в этом последнем случае нужно признать удовлетворительными, так как после операции больная была сухой и могла при наблюдении за собой быть здоровой.

Невыносимо тяжелые страдания женщины, одержимой недержанием мочи, побудило хирургов на разработку многочисленных оперативных пособий для устранений его. Блестящий эффект, полученный от операции Ширшова, побудил меня выступить с настоящим сообщением, чтобы пропагандировать это пособие при трудноустранимых расстройствах мочеиспускания у женщины. Операция Ширшова проделана им самим только 3 раза, в литературе указаний на ее применение я не нашел. Поэтому справедливо думать, что она может претендовать на более широкое применение как новое достижение в области гинекологической хирургической терапии.

¹ Доложено в Акуш.-гинекологической секции Общества врачей при Каз. Гос. Ун. 17 июня 1927 г.

Список литературы

Дополнительные файлы