Fibroids in the postpartum period

Full Text

Хотя фибромиомы служат причиной стерильности, по многим авторам в 20—30% и даже более, наступление беременности при этом заболевании представляется далеко не исключительным явлением. По материалу Гос. акуш. гинек. ин-та за 1908—1927 г. включительно было констатировано 85 фибромиом в послеродовом периоде, что составляет на все число срочных преждевременных родов и выкидышей (45771)— 0,17%. Исключая выкидыши, % фибромиом в послеродовом периоде= 0,2% (на 36599 сроч. и прежд. род. 74 фибромиомы). Наши цифры подходят к цифрам Hessenberger’а, который на 19294 родов за 1913— 1923 г. находил % осложнений фибромиомами—0,2%. Возможно, что фибромиомы не всегда распознаются во время родов. Так, по материалу Ганелиной для родильного дома им. Снегирева на 95000 родов фибромиомы найдены только в 0,03%. Интересно, что в прежнее время осложнение родов фибромиомами, по-видимому, наблюдалось чаще, возможно потому, что чаще попадали в родильные учреждения женщины с осложнениями родового акта, сравнительно с нормальными родами. Так, по Пинару (Pinard) % больных с фибромиомами=0,6% , по Подзи (Pozzi) 0,7%. Большую редкость осложнения родов фибромиомами в настоящее время можно объяснить также тем, что в последнее время больные фибромиомами чаще подвергаются оперативному лечению в течение беременности и до ее наступления.

Линия поведения акушера при наличности фибромиом диктуется не только предвидением тех осложнений, которые могут дать фибромиомы в течение беременности и особенно во время родов, но в значительной мере и предстоящими осложнениями в послеродовом периоде. Если в течение беременности и родов фибромиомы не так часто дают осложнения, то уже априорно можно ожидать их в послеродовом периоде. Эти осложнения могут происходить благодаря следующим главным моментам: 1 ) обнажению фиброзных узлов вследствие отхождения плодных оболочек и инфекции их, как образований с пониженной жизнеустойчивостью по отношению к бактериям, проникающим в полость матки; 2) нарушению питания фибромиом и омертвению, благодаря редукции кровеснабжения и процессам обратного развития, перекручиванию и т. п.; 3) задержанию частей последа вследствие его приращения с проистекающими отсюда осложнениями (кровотечения, инфекция) и 4) нарушению обратного развития метки—субинволюции, с сопутствующими ей осложнениями (кровотечения, тромбофлебиты).

Течение послеродового периода при фибромиомах находится в зависимости от срока прерывания беременности, от величины и расположения опухоли и от оперативных пособий, которые оказываются необходимыми при родах или выкидышах, а также от способа их ведения.

Из всего количества больных фибромиомами (85) у 73 беременность закончилась срочными родами, у 1—преждевременными и у 11-ти выкидышами. Наши цифры не подтверждают общепринятого мнения, что фибромиомы ведут к преждевременному прерыванию беременности (Мюллер—Müller, Лефур—Lefour и др.). По нашему материалу число выкидышей при фибромиомах по о «ношению к срочным и преждевременным родам составляло 11:74=14,9%. Этот процент выкидышей даже больше приводимого другими авторами. Но всех поступивших за тот же период времени с выкидышами ко всем родам (9172:­­3905)=27%. Число преждевременных родов с фибромиомами к числу срочных родов— 1:73=1,3%. Число всех преждевременных родов ко всем срочным родам—2694:33905=8,1%. Таким образом, беременность не чаще прерывается при фибромиомах, чем и без таковых, а даже, напротив, как будто реже. Процентное отношение, определяющее частоту поступивших с выкидышами, по-видимому, не многим разнится от действительной частоты выкидышей по отношению к родам. По крайней мере по анкете д-ра Карлина частота выкидышей у 1500 женщин определялась также в 25%.

Все фиброзные узлы мы разделяли на 3 группы: I—величиной не менее кулака, II—величиной от гусиного до куриного яйца, III—меньшей величины. Они распределялись так:

 

Величина опух.	I	II	III	Всего
Срочн. и преждевр. р.	13=17,4%	13=17,4%	48=65,2%	74
Выкидыши	4=36,4%	2=18,2%	5=45,4%	11
Сумма	17=20,0%	15=17,6%	53=62,4%	85

 

Из сопоставления этих цифр видно, что при больших фиброзных узлах беременность чаще заканчивается выкидышем. Однако и при наличности очень больших опухолей, как видно из предыдущего, беременность может быть доношена до срока.

Не всегда возможно сказать определенно, как располагаются узлы по отношению к стенке матки. Насколько позволяло судить об этом исследование, в большинстве наружное, узлы располагались так: в 20 сл. они были субсерозные, в 4-х—субмукозные, в 43-х были расположены межмышечно и в 18-ти, по-видимому, также мышечно, хотя говорить об этом с уверенностью не было возможности. По высоте расположения крупные узлы распределялись так: в шейке матки 3 раза, в дне 9 раз, в остальных случаях—в теле матки.

Возраст больных с фибромиомами колебался от 21 года до 46 лет.

Возраст родильниц с фибромиомами:

 

до 25 л.	26—30 л.	31—35 л.	36—40 л.	Свыше 40 л.	Всего
9 б.	21	24	13	7	74

 

Из родильниц с большими фиброзными узлами перво-беременных было 24, т. е. около 75%. Однако были беременевшие и многократно: так, 1 родильница, родившая в 3-й раз, имела опухоль величиною с голову младенца. Другая, имевшая опухоль с куриное яйцо, рожала в 13-й раз. Из родильниц с малыми опухолями беременных в 1-й раз было 30= 56,6%. Несколько меньше, чем родильниц с большими опухолями.

Так как течение послеродового периода может зависеть не только от величины и расположения фиброзных узлов, но и от тех осложнений, которые они могут вызвать во время родов, то прежде чем перейти к рассмотрению послеродового периода, необходимо вкратце коснуться по крайней мере тех особенностей родового акта, которые могут влиять на течение послеродового периода.

Среди осложнений, могущих иметь влияние на течение послеродового периода, обращает на себя внимание длительность родов. В противоположность теоретическим соображениям и наблюдению, что родовая деятельность при фибромиомах значительно понижена, оказалось, что роды протекали часто скорее обычного. Так, у 9-ти больных роды продолжались до 5-ти часов, у 13-ти от 5 до 10 час. В том числе роды продолжались до 5 часов у 3-х первородящих и от 5 до 10 час. у 8-ми. С целью определить, как на длительность родов влияет величина опухоли, мы разбили всех рожениц на 2 группы: 1)—рожавших до 20 ч.,2)—свыше 20 час. и нашли, что среди первых было 9 с опухолями І-й величины и 8—ІІ-й величины. Среди вторых—3 женщины с опухолями І-й велич. и 5—ІІ-й.

 

	Роды до 20 ч. при опухолях:	Роды свыше 20 ч.
I велич.	9=20,9%	3=11,1%
II велич.	8=18,6%	5=18,5%
III велич.	26=60,5%	19=70,4%
Всего	43	27

 

(У 3-х женщин было кесарское сечение, у 1-й—продолжительность родов не удалось установить).

Таким образом, у женщин с большими фиброзными узлами роды чаще продолжались менее 20 час., т. е. величина опухоли не влияет в положительном смысле на течение родового акта, а скорей, наоборот, наличность больших фиброзных опухолей как бы ускоряет течение родов. При чрезмерно затянувшихся родах (более 2-х суток—7 сл.) только у 2-х были опухоли величиной около кулака, у остальных—мелкие фиброзные узлы.

При наличности фибромиом наблюдался ряд осложнений, потребовавших оперативного вмешательства, что не могло, конечно, не отразиться на течении послеродового периода.

В 6-ти случ. наблюдалось тазовое предлежание, что составляет на 74 сроч. и прежд. родов 8,1%, т. е. почти в полтора раза чаще обычного (по некоторым авторам в 3 раза чаще).

Из оперативных пособий в 9-ти случ. потребовалось наложение щипцов=12,2%. В 2-х случ. был произведен внутренний поворот, один раз по поводу поперечного положения, в другой раз по поводу предлежания последа. В 3-х случ. низведение ножки и извлечение. В 3-х случ. (5,4%) было произведено кесарское сечение, правда, водном только случ. по поводу фибромиомы, закрывавшей вход в таз; в другом случ. по поводу предлежания последа и в 3-ем—по поводу узкого таза. Сравнительно часто требовалось применение ручного отделения последа— в 10 случ. В итоге при наличности фибромиом во время родов было произведено 28 акушерских операций, что составляет 37,8%, более трети всех случаев, не считая 15 случ. наложения швов на промежность, одного горячего маточного душа по поводу кровотечения. Таким образом, наличность фибромиом часто ведет к осложнениям во время родов и создает необходимость большого числа акушерских пособий, а это, несомненно, отражается на течении послеродового периода, создавая благоприятные условия для инфекции. Результаты видны на нижеследующей таблице:

 

Опер. пособ.	Щипцы	Руч. от. посл.	Повор.	Руч. отд. обол.	Ниж. нож. извл.	Кес. сеч.	Швы	Гор. душ	Без вмеш.	Сумма
Лихор.	5=23,8%	5=23,8%	—	1=4,8%	—	2=9,6%	4=19%	1=4,8%	3=14,3%	21
Нелих.	4=7,5%	5=9,4%	2=3,8%	—	3=5,7%	1=1,9%	11=20,8%	—	27=50,9%	53

 

Отсюда видно, что больные с фибромиомами, не подвергавшиеся оперативному пособию, лихорадили в послерод. периоде в 3 раза реже.

В 13-ти случ. наблюдались кровотечения после родов, что составляет 17,6%. Интересно, что в этиологии кровотечений величина узлов, по-видимому, не играет большой роли. Так, кровотечение наблюдалось 4 раза при больших опухолях и 9 раз при мелких узлах. Причиной кровотечений является в преобладающем большинстве задержание последа, реже атония матки. Во всех 4-х случ. кровотечений при наличности больших опухолей было задержание последа, потребовавшее ручного отделения. Задержание последа и его оболочек зависит, по-видимому, от особенностей прикрепления последа в области узлов, вероятно в виде слабого развития спонгиозного слоя, а может быть благодаря глубокому внедрению ворсин. По крайней мере, в случаях ручного отделения последа, положительно отмечалось приращение его именно в месте расположения фиброзных узлов. В 1-м случ. послед имел подковообразную форму. Только небольшая часть кровотечений зависела от чистой атонии матки. При больших опухолях оно наблюдалось 1 раз, и то небольшое, при мелких узлах—3 раза.

По Тригеру задержание плаценты при миомах (placenta accreta) составляет 25%. Приращение последа происходит не только у самого узла; оно наблюдается и при небольших интерстициальных опухолях и зависит, по-видимому, от изменений в эндометрии. Hitschmann, Schauta (Гичман и Шаута) объясняют приращение последа при миомах тем, что наряду с атрофией слизистой оболочки матки происходит врастание ворсинок в мышечный слой.

Из 11 больных, у которых беременность закончилась выкидышами, у 5-ти с беременностью до 3 х м-цев было произведено выскабливание; остальные 6 проведены консервативно, исключая одного 5-ти месячного выкидыша, где было произведено ручное отделение остатков плодного яйца. Из них осложнение в послеродовом периоде дали два выкидыша с субмукозными узлами в кулак величиной, в виде длительных лихорадок с подозрением на некроз. У 1-й больной было произведено выскабливание, у другой выкидыш протекал самостоятельно. Такой же величины опухоли, но межмышечные, при 2-хмесячном выкидыше не дали осложнений в послеродовом периоде. 3-я больная с 2-мя узлами, один в кулак, другой меньше, после 6-тимесячного выкидыша провела послеродовой период с повышенной т-рой до 38° и явлениями субинволюции; выписалась под расписку на 12-й день. 2 больных с меньшими узлами, величиной с апельсин, и остальные с мелкими узлами провели послеродовый период безлихорадочно.

Таким образом, серьезные осложнения после выкидышей давали только 2 больных с большими субмукозными узлами, что составляет 18,2%.

В противоположность энергичной и даже бурной родовой деятельности, какую развивает матка в течение родов, в послеродовом периоде, наоборот, фиброзные узлы, по-видимому, мешают хорошему сокращению матки, и в послеродовом периоде часто отмечается субинволюция. Чистая форма субинволюции без каких-либо серьезных осложнений в послеродовом периоде наблюдалась 24 раза, что составляет 32,4% на все число срочных и преждевременных родов. Кроме того, наблюдался ряд осложнений, при которых субинволюция является неизбежным спутником, иногда этиологическим моментом.

Осложнения в послеродовом периоде при наличности фибромиом были следующие: пневмония+уремия—1, септикопиэмия—1 (оба закончились смертью), пиэмия—1, тромбофлебиты—2, параметриты—2, локализованные эндометриты—3, эндометрит+пневмония—1, резорбционные лихорадки с т-рой выше 38°—10, итого 21=28,4% лихорадящих, не считая субфебрильной т-ры 3—4 дня, что наблюдалось в 29 случ.= 39,9%. Сравнивая %-ое отношение лихорадящих после родов 284% и выкидышей 18,2%, можно видеть, что это осложнение чаще наступает после срочных родов. Количество осложнений в послеродовом периоде приблизительно таково, как и у Hessenberger’а (22%). Lantaejon описал редкий случай осложнения в послеродовом периоде при фибромиоме не лихорадочного характера в виде кровоизлияния в брюшную полость вследствие сильного развития венозной сети на узле.

У большинства больных осложнения в послеродовом периоде происходили, по-видимому, в результате тех пособий, которые подавались в течение родов.

Среди тех больных, которые давали осложнения в послеродовом периоде, было 3 случ. тяжелого септического заболевания. У 1-й был субмукозный узел величиною с голову взрослого человека и несколько мелких, кровотечение в послеродовом периоде, и применен горячий маточный душ. Больная погибла от урэмии и пневмонии. Однако, на аутопсии были обнаружены признаки гнилостного разложения субмукозного узла. У 2-й больной с мелкими узлами, погибшей от септикопиэмии с перитонитом, также при родах был применен ряд оперативных пособий, которые могли сами по себе быть причиной септического заболевания, а именно: метрейриз при т-ре 38,6° и наличности гноевидных выделений, перфорация и извлечение мертвого плода с разрывом задней стенки влагалища и ручное отделение последа по поводу кровотечения. У 3-й больной был узел у дна матки величиною в 2 кулака. У больной также был применен ряд оперативных пособий. Больная перенесла пиэмию, фиброзный узел распался, рассосался и больная выписалась здоровой. Этот случай предоставляет большой интерес. Первородящая, 28 лет. Таз: 27, 24, 22, 19. С. Д.—10³/₄. Слабая родовая деятельность. Тугое раскрытие зева. Endometritis subpartur. Т-ра 40,1, пульс 106. Щипцы, ручное отделение оболочек, промывание матки борной и спиртом, швы на разрыв промежности. В послеродовом периоде наблюдались перитонеальные явления со 2-го дня после родов. Швы разошлись; ulcéra puerperalia; эндометрит. Лечение перевязками матки по Сицинскому, на 14 день метастатическая пневмония. На 17-й день метастатическая флегмона в левой надключичной ямке, редуцировавшаяся без нагноения. Больная лихорадила почти 2 месяца с т-рой выше 40° и частым пульсом. Благодаря фиброзному узлу точно определить величину матки в послеродовом периоде не представлялось возможным. Верхняя граница опухоли еще на 28-й день была на 3—4 пальца выше лона. На 45-й день на 1—2 пальца выше лона (внутреннее исследование), то же и на 53 й день; на 60-й день на 1 палец выше лона, причем опухоль была мало болезненна, выпота в параметрии не констатировалось, т-ра была уже ниже 38°. Начиная с 71-го дня установилась нормальная т-ра. На 81-й день больная выписалась здоровой, при исследовании опухоли уже не было найдено, обнаружены только резко выраженные residua у дна матки.

У больных тромбофлебитами были мелкие фиброзные узлы и у одной из них кесарское сечение по поводу предлежания последа; у другой— ручное отделение последа; на разрыв промежности наложены швы. Из 2-х больных параметритами, у одной был узел величиною с мандарин, у другой мелкие фиброзные узлы. У 1-ой было ручное отделение последа, у 2-й выпадение пуповины и извлечение плода.

Из больных эндометритом только у одной был узел в 1% кулака; у остальных 2-х, как и у 3-й больной (с уремией и пневмонией) были мелкие фиброзные узлы (у одной множественные).

Таким образом, изучение нашего материала показало, что причиной септических заболеваний является ряд акушерских пособий во время родов. Что касается более легких заболеваний типа резорбционных лихорадок (10 сл.), то здесь уже более заметно влияние величины фиброзных узлов.

 

Форма заболеваний:

септич. заб.

резорбц. лих.

субинвол.

норм.

послер.

пер.

Величина опух.:

I

II

III

I

II

III

I

II

III

I

II

III

Число случаев:

3

1

7

2

3

5

3

8

13

5

2

22

 

Таким образом, при резорбционных лихорадках большие (I и II велич.) узлы были констатированы в половине случаев, при субинволюции в несколько меньшем %-те и еще меньше при септических заболеваниях. При нормальном течении послеродового периода мелкие узлы составляли 75,8% всего количества.

Расположение узлов по отношению к стенке матки имеет первенствующее значение. Из 3-х случ. субмукозного расположения узлов, в 2-х были длительные лихорадочные тяжелые заболевания с признаками инфекции этих узлов, в 3-м случ., хотя больная погибла от урэмии и пневмонии, субмукозный узел на аутопсии был найден с признаками инфекции и разложения.

Заболеваемость в послеродовом периоде в связи с величиной фиброзных узлов распределялась так: у больных после срочных и преждевременных родов:

                                                                                     

			Вел. узл.
	1 сл.	Пневмония, урэмия, некроз, субмукоз узла, смерть	I
	1 сл.	Септикопиэмия, смерть	III
	1 сл.	Пиэмия, полное рассасывание узлов, выздоровление	I
	2 сл.	Тромбофлебиты	III III
	2 сл.	Параметрита	II III
	3 сл.	Эндометрита	I III III
	1 сл.	Эндометрит+пневмония	III
Итого	11=14,9%	Септических заболеваний	I—3, II—1, III—7
	10=13,5%	Резорбцион. лихорадки	I—2, II—3, III—5
	24=32,4%	Субинволюция	I—3, II—8, III—13
	29=39,2%	Без осложнений	I—5, II—1, III —23
Выкидыши:
	2 сл.	Длит. лих. с подозрен. на некроз субмук. узлов	I—1, II—1
	4 сл.	Субфебрильная т-ра	I—2, II—1, III—1
	5 сл.	Без осложнений	I—1, III—4

 

На основании вышеприведенных цифр трудно установить зависимость осложнений в послеродовом периоде от величины фибромиом.

В общем резорбционные лихорадки и субинволюция чаще наблюдаются при больших опухолях.

Помимо занесения инфекции при оперативных пособиях, которые значительно чаще приходится применять при осложнении родов фибромиомами, в некоторых случаях причиной септического заболевания является омертвение фибромиомы в результате инфекции при субмукозных узлах и нарушения их питания благодаря уменьшению кровеснабжения и процессам обратного развития, которые происходят не только в мышцах матки, но и в самих узлах.

Расстройства в питании узлов, по-видимому, нередко наступают в послеродовом периоде и сказываются в болезненности при ощупывании. Эта болезненность отмечается нередко уже со второго дня, самое позднее с 5-го дня после родов, констатируется иногда короткое время 2-3 дня, иногда до полуторы недели без того, чтобы наступало омертвение. Эта болезненность по нашему материалу отмечалась 32 раза=39%. Наичаще она определялась при наличности больших фиброзных узлов— в 20 сл., т. е. в 62,5% из вышеуказанных 32-х. Положение узлов в стенке матки в этом отношении не имеет, по-видимому, значения; болезненность наблюдалась как при межуточных, так и подсерозных узлах.

В ряде случаев можно было положительно констатировать уменьшение фибромиом в послеродовом периоде. Это могло зависеть как от уменьшения кровенаполнения и набухлости, так и от обратной эволюции мышечной паренхимы матки в послеродовом периоде, которая захватывает также и фибромиомы.

Хейман (Неymаnn) описал случай перерождения фибромиомы в послеродовом периоде без наличности инфекции, подтвержденный чревосечением. Леру—(Lеrоuх) случай асептического некроза во время беременности.

Омертвение и разложение фиброзных узлов описаны многими авторами как во время беременности, так и в послеродовом периоде (Сутугин 3 случая, Тригер, Штеренберг, Блонд (Blond) 8 сл., Леру 7 сл., Лоба (Laubat), Феррачини (Ferraccini) и др.). Блонд определяет частоту этого осложнения в 5%—10%» считая и те случаи, когда некрозу подвергались отдельные участки. На разрезе участки имели темно серый цвет, напоминающий вареное мясо, ядра слабо окрашивались, наблюдалось зернистое и гиалиновое перерождение, признаки дегенерации сосудов, сужение просвета, тромбоз и эмболия. Некроз и инфекция фиброзных узлов представляется наиболее тяжелым осложнением в послеродовом периоде. Чаще всего инфекции подвергаются субмукозные узлы, так как целость капсулы их легко нарушается и нестойкая ткань фиброзных узлов легко делается доступной воздействию проникающих в матку бактерий. Субмукозный узел может быть не распознан в последовом периоде, принят за послед и тогда делаются попытки к его удалению, иногда с успехом, как в случае Ганелиной. Фогель потерял одну больную с субмукозным узлом, другая выздоровела после надвлагалищной ампутации матки. При омертвении фиброзных узлов показано удаление матки влагалищным путем или в виде надвлагалищной ампутации. Первый—влагалищный способ в инфецированных случаях предпочтительнее при наличности технических возможностей и не очень большой опухоли. Интересно, что иногда происходит омертвение и полное рассасывание фиброзных узлов. Вирхов считал невозможным рассасывание фибромиом в послеродовом периоде. Однако, различными авторами (Красин, Васильев, Сканцони, (Scanzoni) Клейнвехтер (Кleinwächteг) Гаус (Gauss), Лелейн (Lohlein) и др.) описано около 2-х десятков сл. несомненного исчезновения фибромиом в послеродовом периоде. Часть случаев проверена вскрытием. В большинстве рассасывание протекало с лихорадкой. Один такой случай наблюдался среди наших больных, как было указано выше.

Изучение нашего материала приводит к следующим выводам:

Преждевременное прерывание беременности при фибромиомах происходит не чаще, чем без них, но большие фиброзные узлы предрасполагают к раннему прерыванию беременности.

При наличности фибромиом роды в общем протекают быстрее. Число осложнений и оперативных пособий при родах, осложненных фибромиомами, значительно больше, чем при нормальных родах. В этиологическом отношении важно, что осложнения в течении родов в большинстве требуют вхождения рукой или инструментами в полость матки (наичаще ручного отделения частично прирощенного последа). При фибромиомах часто встречаются задержания последа и кровотечения в результате более плотного прикрепления последа в области фиброзных узлов.

При наличности фибромиом послеродовой период часто протекает с повышенной т-рой благодаря инфекции родовых путей, вследствие необходимости применять в большом количестве оперативные пособия в зависимости от наличности фиброзных узлов. Субмукозные узлы наичаще дают осложнения. Смертность в послеродовом периоде при наличности фибромиом увеличивается так же, как и заболеваемость.

По нашему материалу 2 больные (=2,4%) погибли, одна несомненно от септического процесса; всего тяжелых септических процессов 3=3,5%, при общем количестве лихорадящих с т-рой выше 38°—28,4%.

Послеродовой период часто осложняется недостаточным обратным развитием матки —32,4%. В послеродовом периоде часто наступают также признаки расстройства в питании фиброзных узлов, без ясных признаков омертвения, что обнаруживается болезненностью при ощупывании.

Обратное развитие матки в послеродовом периоде захватывает и фибромиомы, благодаря чему большая часть их уменьшается в объеме.

Какие же выводы можно сделать на основании изучения послеродового периода для руководства во время беременности и родов при наличии фиброзных узлов.

Несмотря на то, что операции на самой беременной матке часто не влекут за собою прерывания беременности, тем не менее наблюдались выкидыши после консервативной миомэктомии и в последнее время (Рauget). Кроме того, описаны случаи разрыва матки после энуклеации фибромиомы. Так как осложнения в послеродовом периоде зависят не столько от фибромиом, сколько от инфекции благодаря более частой необходимости оперативного вмешательства при родах, то удаление фибромиом в течение беременности не представляет настоятельной необходимости и может быть отложено до наступления родов за исключением осложнений, наступающих во время самой беременности.

Показанием для вмешательства могут быть осложнения со стороны плодного яйца. Вне этого большинство французских и другие акушеры допускают вмешательство уже при доношенном плоде—Форже (Forget), Блонд (Blond), Фишман (Fischmann), Базан (Bazan) и др. Показаниями к оперативному вмешательству во время беременности могут быть: 1) быстрый рост и злокачественное перерождение, 2) большая величина опухоли, вызывающей затруднения в дыхании и сердцебиении, давление на другие органы и жестокие невралгии, 3) некроз опухоли и 4) перекручивание опухоли или матки, когда вправление не удается (Тадеуш—Tadeusz). Такие показания, по-видимому, встречаются не часто. Базан на 50 случаев беременности с миомами не наблюдал осложнений. По Фритчу на 400 случаев только в 4-х потребовалось удаление фибромиом во время беременности.

Во время родов показаниями к оперативному вмешательству могут служить кровотечения и осложнения родового акта (Кларк—Кlark).

При наличности фиброзных узлов, требующих оперативного пособия, в зависимости от величины и расположения, операцией выбора представляется кесарское сечение с вылущением единичных фиброзных узлов или ампутация матки при наличности больших множественных опухолей. Чисто акушерские операции по поводу фибромиом многие считают противопоказанными.

При наличности небольших фиброзных узлов до величины куриного яйца, субсерозных или межмышечных, роды могут быть предоставлены естественному течению, так как в послеродовом периоде небольшие узлы редко дают серьезные осложнения.

При определении фиброзных узлов в послеродовом периоде лучше ожидать его окончания. Вылущение же миом или удаление матки вскоре после родов показаны только при наличности инфекции и распада опухоли.

Инфекция и нагноение фиброзных узлов в послеродовом периоде представляют очень тяжелые осложнения и оправдывают немедленное удаление матки, как это только диагносцировано.

Субмукозные узлы при наличности инфекции должны быть удалены при первых ее признаках вместе с маткой

Необходимо тщательное наблюдение за родильницей в послеродовом периоде и немедленное удаление последа при начинающемся кровотечении и частей его в подозрительных случаях.

В послеродовом периоде следует механическими раздражениями дна матки удалять скопляющиеся в ней кровяные сгустки и поддерживать ее в состоянии сокращения. С назначением льда и препаратов спорыньи в виду наклонности к омертвению узлов необходимо соблюдать осторожность.

About the authors

L. I. Bublichenko

State Obstetric and Gynecological Institute NKZ

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Prof.

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files