Clinical observations on erythrocyte sedimentation rate reaction

Full Text

Введенная в клиническую практику Fаhraeus’om реакция оседания эритроцитов нашла себе в гинекологии наибольшее применение. Целым рядом работ немецких (Fahrаеus, Linzenmeier, Geppert, Haselhorst, Mahnert, Gänssle_; Molnar, Oettinger и др.) и русских (Мандельштам, Бронникова, Попова-Теребинская, Изаксон и др.) авторов пригодность ее для клинических целей была вполне установлена, и в настоящее время изучение этой реакции должно перейти, как справедливо выразилась д-р Бронникова, в фазу изучения различных деталей, связанных с применением ее у постели больной. В настоящем сообщении мы представляем результаты наших клинических наблюдений, произведенных при помощи этой реакции в Акушерско- Гинекологической клинике Казанского Клинического Института и отчасти на раковых больных, подвергавшихся радиотерапии в Факультетской Акушерско - Гинекологической клинике проф. В. С. Груздева.

Материал наш обнимает 190 случаев. Количество поставленных исследований равняется 570. В своей методике мы следовали указаниям Linzenmeier’а, так что наши цифры, обозначающие скорость оседания эритроцитов, представляют время в минутах, втечение которого образуется слой плазмы в 18 mm. высотою.

Для 10 здоровых женщин скорость оседания (SR) дала нам крайние цифры 270 —145. За среднюю величину для здоровой женщины следует принять скорость оседания равную 115.

В согласии с данными других авторов мы можем подтвердить, что в возникновением беременности SR обнаруживает ускорение, которое с ростом беременности постепенно прогрессирует, достигая своего maximum’a к моменту родов. Для 18 беременных первых трех месяцев мы получили крайние цифры SR в 175 — 77, а для 10 женщин непосредственно перед родами имели их равными 80—33. Это ускорение, сохраняясь известное время и в послеродовом периоде (по Мандельштаму до 1-го мес.), обнаруживает все же тенденцию к понижению уже в первые дни пуэрперия. Исследовав SR у 10 родильниц при выписке на 5—6-й день после родов, мы могли уже получить более высокие цифры в пределах 105—56. Указанный факт мы считаем весьма важным, так как при систематическом контроле родильниц с помощью S.R таким образом в известных случаях можно получить указания на возникновение инфекции раньше, чем это можно определить другими клиническими способами. Как будет показано ниже, с одной стороны SR при возникшей инфекции нередко оказывается чувствительнее температурной и лейкоцитарной реакций, с другой—ускорение ее при пуэрперальной инфекции бывает особенно резким, что, возможно, обусловливается суммированием физиологического пуэрперального ускорения с таковым же от патологических причин.

Попутно мы, правда, на небольшом числе (всего 7 сл.)—проверили наблюдения Linzеnmеіеr’а о резком замедлении SR в крови пуповины и у новорожденного, получив для пуповины цифры в 1800—1440, для новорожденных 1920—1440. При этом мы могли заметить, что какого либо параллелизма в SR у матери и у новорожденного не наблюдается.

При абортах с задержкой частей плодного яйца, а также при плацентарных полипах, S.R обнаружила в наших 13 случаях различные степени ускорения (165 - 46) в зависимости от срока беременности и степени кровотечения. После полного опорожнения матки во всех этих случаях, а также после выскабливания при искусственном аборте, уже через 3—4 дня реакция начинала давать замедление, определяемое разницей в 15—20 минут, что, очевидно, стояло в связи с выключением главного ускоряющего фактора— беременности.

При трубной беременности мы могли испытать S.R 7 раз и в цифровых величинах получили значительные колебания. В общем случаи, сопровождавшиеся наружным разрывом трубы и свободным кровотечением в брюшную полость и не представлявшие диагностических затруднений, давали наибольшее ускорение (67—15) кроме одного, где SR оказалась равной 155, в объяснение чего достаточных данных мы привести не можем. В случаях трубных абортов реакция оставалась умеренно-ускоренной—обстоятельство, могущее служить подспорьем при дифференциальной диагностике трубной гэматомы от острого воспаления придатков, как это имело место в одном из наших случаев.

Больная H. (Вр. Ж. № 191 1924 г.) поступила в клинику c жалобами на резкую болезненность внизу живота. При исследовании обнаружены справа увеличенные болезненные придатки. В виду нехарактерности анамнеза клинически й диагноз колебался между adnexitis subacuta и graviditas tubaria. Температура и число лейкоцитов были в пределах нормы. SR дала цифры 125—108—105. Больная находилась в клинике втечение нескольких педель. Несмотря на то, что в клинической картине не было ничего, определенно указывавшего на трубную беременность, все же незначительное ускорение SR-при нормальном числе лейкоцитов и нормальной температуре заставило предположить трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, что и подтвердилось при чревосечении.

Наиболее резкое падение цифровых величин SR наблюдалось нами при воспалительных заболеваниях органов малого таза, причем ускорение реакции было различным в зависимости от локализации, степени распространения и тяжести процесса. Два случая острого перитонита дали наивысшую из наблюдавшихся памп степенен ускорения, а именно 13 и 9; затем следовали острые параметриты (10 сл.), где реакция колебалась в пределах 37—11, наконец, острые аднекситы (25 сл.), давшие SR в границах 50—19. Здесь необходимо отметить, что аднекситы, возникшие в первые дни пуэрперия, дали значительно большее ускорение (25—11), о чем мы уже упоминали выше. Септические аборты без местных поражений (5 сл.) занимают среднее место по скорости SR_, которая для них определяется у нас цифрами 38 —19.

По отношению к этой группе случаев интересно было сопоставить SR с данными исследования крови. С этой целью мы исследовали кровь в 22 случаях, из которых 10 приходится на случаи острых аднекситов, 5—на случаи острых параметритов, 5—на случаи септических абортов и 2—на острый перитонит. У больных с острым воспалением придатков мы неоднократно находили близкие к норме цифры лейкоцитов и t° при значительно ускоренной SR. Как на пример подобного рода, мы можем указать па следующий случай:

Больная К. (Вр. Ж. № 794 1923 г.). Клинический диагноз-adnexitis acuta bilateralis. Температура 37,3°, число лейкоцитов 6,700, SR—22.

Вообще в группе аднекситов резкого гиперлейкоцитоза мы не имели, наибольшее число лейкоцитов в этом ряду случаев, если не считать случаи, возникшие в первые дни послеродового периода, равняется 12,000 при SR 19. Случаи же послеродовых аднекситов, сопровождавшихся более высокой температурой, обнаруживали большее число лейкоцитов и наибольшее ускорение SR, как, напр. это было в случае б-ной II. (Вр. Ж. № 87 0 192 3 г.), где, при t° 39,6° и числе лейкоцитов 15,250, SR равнялась 16.

При септических абортах так же, как и при аднекситах, мы находили иногда почти нормальные числа лейкоцитов при значительно ускоренной SR. В одном случае с числом лейкоцитов в 7,500 SR была равна 38. Однако, здесь необходимо подчеркнуть, что наибольшее число лейкоцитов в 18,600 соответствовало наибольшему ускорению SR—в 19.

Острые параметриты, занимающие по скорости SR второе место в ряду воспалительных процессов, сопровождавшиеся более высокой t°, ни разу не дали нормального числа лейкоцитов; наименьшее число лейкоцитов в этой группе —12,000 — было в случае в SR равной 35.

Наконец, острые перитониты дали самой резкий гиперлейкоцитоз—24,000 при t° 39,0° и SR в 13 и 36,400 при t° 40,0° и SR в 9.

Все эти данные говорят за то, что SR, как более тонко реагирующий феномен, может быть ускоренной тогда, когда еще нет ни температурной, ни лейкоцитарной реакций. При наличии же высокой температуры и гиперлейкоцитоза SR всегда дает резко патологические цифры, причем ускорение это бывает тем резче выражено, чем выше температура и больше число лейкоцитов. Правило это остается верным для всех указанных четырех групп и заставляет нас придти к выводу, что между числом лейкоцитов и температурой в одной стороны и SR с другой имеется известный параллелизм, а также—что SR является более чувствительным показателем общего состояния организма, чем число лейкоцитов и температура. Как на пример, мы можем указать на следующий случай:

Б-ная С. (Вр. Ж. № 71 1924 г.) поступила в клинику 1/II с явлениями острого параметрита. 2/II t° 37,5°—38,0°, число лейкоцитов 12,000, SR—35. 5/II t° 38,0°, число лейкоцитов 14,000, SR — 14. Это падение SR дало указания на начинавшееся нагноение, что и подтвердилось через 2 дня типичной нагноительной лихорадкой и лейкоцитозом в 32,800.

В 47 случаях хронических воспалений придатков, тазовой брюшины и клетчатки реакция колебалась в широких пределах — от 270 до 55. К этой группе принадлежали у нас как случаи старых воспалительных опухолей придатков, так и случаи рубцовых сморщиваний связочного аппарата и тазовой клетчатки с различными неправильностями в положении матки. Все эти случаи не обнаруживали никаких признаков обострения процесса даже после энергичного применения рассасывающего лечения и массажа. Полученная нами здесь крайняя SR в 55, повидимому, должна служить пределом, который мы можем признать за указатель того, что бывший инфекционный процесс уже вполне утратил свою вирулентность. Наоборот, SR равная 50, как в группе обостренных аднекситов, должна заставить быть осторожными в случаях, где дело идет о предполагаемом оперативном вмешательстве.

Контролируя при помощи реакции оседания эритроцитов консервативное лечение воспалительных процессов в придатках и брюшине, мы могли установить, что ускоренная вначале реакция с улучшением местного процесса постепенно замедляется. Как на пример подобного рода, мы можем указать на одну больную (Вр. Ж. № 20 1924 г.) с большим экссудатом, выпячивавшим правый и задний своды; при начале лечения больная эта имела t° 38°— 39°, количество лейкоцитов у ней было 16.000, SR равнялась 18; при выписке—небольшой плотный инфильтрат в заднем Дугласе, t° нормальна, лейкоцитов 8,600, SR—68.

На 10 случаях аднекситов и периаднекситов, леченных инфекциями скипидара, мы могли убедиться, что вслед за инфекцией скипидара SR ускоряется на 20—25 мин. К концу лечения, при улучшении как суб’ективных ощущений, так и пальпаторных данных, SR замедлялась на 20—30 мин.

Относящийся к кистовидным опухолям яичника небольшой наш материал (6 сл.) позволил нам сделать интересные наблюдения. В 3 случаях, давших для SR цифры 190, 160 и 135, опухоли яичников оказались на свободных ножках и без признаков срощений в 3 остальных, где SR оказалась равною 107, 93 и 80, ножки опухолей были найдены при операции перекрученными, а сами опухоли в срощениях.

При раках матки, как операбильных, так и иноперабильных, мы имели возможность наблюдать SR в 19 сл., причем она обнаруживала значительные колебания—от 156 до 13. При этом в случаях, клинически достаточно выраженных, SR всегда была резко ускорена, наибольшую же степень ускорения SR (35 — 13) мы имели в случаях иноперабильных раков с большим распадом ткани. Однако наш материал заставляет нас придти к выводу, что SR при раке далеко невсегда идет параллельно с распространенностью местного процесса, и что, по-видимому, значительную роль играет здесь общее поражение организма. В этом отношении наши наблюдения вполне совпадают с выводами Grаgеrt’a.

Кроме этих общих исследований, мы производили наблюдения над реакцией оседания красных кровяных телец у раковых больных, леченных радием. Наблюдения эти относятся к 13 раковым больным, подвергавшимся радиотерапии в Университетской клинике проф. В. С. Груздева и страдавших главным образом иноперабильными раками матки с большим распадом ткани и значительной распространенностью на клетчатку. Во всех этих случаях больным вкладывался радий в количестве 59,52 mg. на 24 часа. Па следующий день SR не обнаруживала никаких изменений, но на 5—6-ой день наступало ускорение ее, определяемое разницей от 40 до 2, причем наибольшая разница получалась в случаях, где SR до применения радия была ближе к норме. Вполне понятно, что в быстро оседающей крови несколько минут играют такую же роль, как в медленно оседающей большой промежуток. Лишь в одном случае рака с разрушенной portio vaginalis и инфильтрированными сводами мы имели разницу в 66 м которая может быть об'яснена бывшим в этом случае сильным кровотечением, которое, как известно, само является моментом, ускоряющим SR. Это ускорение SR наступало после каждого сеанса лечения радием, даже в тех случаях, где об’ективно имелось улучшение процесса, и находилось в относительной зависимости от первоначальной быстроты SR. Здесь следует отметить, что с каждым последующим сеансом амплитуда колебания, т. е. разница в цифрах SR до и после применения радия, делалась все меньше. В дальнейшем SR, дойдя до известного предела, останавливалась на нем, и при прекращении применения радия наступало ускорение или замедление ее, в зависимости оттого, было-ли в данном случае ухудшение или улучшение процесса и общего состояния больной. Как па пример подобного рода, можно указать на следующий случай:

Б-пая К., 26 лет, после расширенной абдоминальной экстирпации матки получила рецидив на месте вагинального рубца в виде инфильтрата величиною с голубиное яйцо с небольшим из’язвлением в сторону левого параметрия. SR равнялась у ней 130. Начато лечение радием. Через 5 дней после первого сеанса SR равнялась 102, а после второго—65. В виду исчезновения инфильтрата применение радия оставлено, после чего SR начала замедляться и через 2 недели равнялась 11.6.

Наконец, последняя серия наших наблюдений касается влияния оперативного вмешательства на ход реакции оседания эритроцитов. Как правило, после больших операций, сопровождавшихся общим хлороформным наркозом, реакция на другой же день ускорялась, после чего в неосложненных случаях она начинала постепенно замедляться, но ни разу мы не могли констатировать, чтобы к моменту выписки больной из клиники SR достигала своей дооперационной величины. Пример:

Б-ная Г. (Вр. Ж. № 101 1924 г.) перенесла операцию фиксации матки по способу Doleris-Schauta, под общим хлороформным наркозом. SR до операции равнялась 270, на второй день после операции—168, на 5-й день—180, на 9-й—205 и на 14-й—218.

Таким образом и паши наблюдения в согласии с литературными данными еще раз подтверждают, что реакция на скорость оседания эритроцитов является ценным приобретением гинекологической клиники. Помимо ее значения при разрешении целого ряда диагностических вопросов, связанных с установлением факта беременности, отличием трубного аборта от острого воспаления, отличием воспалительных опухолей придатков от фибромиом матки и т. д., помимо ее прогностического значения перед или после оперативного вмешательства, реакция эта может иметь широкий круг применения в качестве метода, контролирующего течение нормальных и патологических процессов в организме, напр., пуэрперального и послеоперационного периодов, течения различного рода воспалительных и инфекционных процессов в половой сфере у женщин. Не уступая, а в некоторых случаях даже превосходя по своей чувствительности температурную реакцию, SR заслуживает систематического применения наравне в измерением температуры. Препятствием к такому широкому ее применению до последнего времени служили некоторые технические трудности и неудобства для больных, в виду необходимости повторных пункций вен для взятия крови. По-видимому, эти затруднения устраняются предложением Linzemeier’а производить реакцию по его новому микрометоду, для выполнения которого требуется всего 1—2 капли крови, добываемой простым уколом пальца.

About the authors

F. P. Khanina-Gaiduk

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files