Giardiasis of the biliary tract

Abstract

The question of giardiasis has been known in the literature for a long time and consists in the parasitism of special protozoa from the Flageilata group. They were first described by Lamblʹem in 1859 and called cercomonas. Grassi later described them as Megastoma intestinalis and this name has been found in the literature to this day. Blanchard, in honor of the first who discovered them, gave this simplest the name Lamblia intestinalis. In French and English literature, it appears under the name Giardia intestinalis.

Full Text

Лямблиоз желчных путей¹)

Вопрос о лямблиозе известен в литературе давно и заключается в паразитировании особых простейших из группы Flageilata. Впервые они были описаны Lаmblʹем в 1859 г. и названы cercomonas. Grassi впоследствии описал их, как Megastoma intestinalis и это название встречается в литературе до настоящего времени. Blanchard, в честь впервые открывшего их, дал этому простейшему название Lamblia intestinalis. Во французской и английской литературе он фигурирует под названием Giardia intestinalis.

Лямблия обычно населяет верхние отделы тонких кишек, где живет в свободном состоянии в виде грушевидных образований с углублением на передней поверхности, двумя ядрами и четырьмя парами бичей. Эти образования хорошо видны при окраске по Gierns’a. В толстых кишках они встречаются в виде более стойких образований, цист, особенно обнаруживаемых во время поносов в свежем кале. Число выделенных в сутки лямблий и цист достигает 14—18 миллиардов (Moritz). Ясиновский путем промывания отрезка тонких кишек кролика, болеющего лямблиозом, и последующего подсчета лямблий в промывных водах, обнаружил 37.625.000 лямблий (1 миллион на 1 кв. см. кишки). У человека аналогичного подсчета пока не сделано.

Относительно способов заражения лямблиями существуют разногласия. В виду того, что аналогичное заболевание встречается у мышей, крыс, кошек, собак, многие авторы придают большое значение пероральному заражению материалом, содержащим цисты, например пище, зараженной крысами. Играет роль, особенно в заражении детей, домашняя пыль, содержащая цисты, и питьевая вода. Американские авторы (Мас-Loun а. Sahоrsky), на основании отрицательных результатов экспериментальных исследований, приходят к заключению, что лямблиоз у человека человеческого происхождения.

Старые авторы (Cohnheim, Zabel) находили лямблии в желудочном содержимом; чаще их находили при энтероколитах в кале, особенно у детей (Jаksch) и солдат во время войны. В основе целого ряда эпидемий характера холероподобных и дизентерийных заболеваний (Fantarn, Luger) признавали лямблиоз. Степень заражения лямблиозом среди населения недостаточно учтена, особенно в России, и роль этих простейших в клинике еще сравнительно мало выяснена. По данным английской статистики на 8.029 человек число инфецированных— 6 ½% (Boeck и Stiles); на 3146 исследований Dobell’a положительных результатов. Число заражений у детей значительно превышает таковое у взрослых: дети 39,8%, взрослые 3,6% Эти данные представляют только приблизительную картину заражения, т. к. основаны па исследованиях кала. В дуоденальном содержимом лямблии находили раньше только на трупах (Moritz и Hölze). С открытием дуоденального зонда, нахождение лямблий учащается и становится более очевидной роль этих простейших при заболеваниях двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Беляев (Томск), ведший свои наблюдения с 1922г. описывает 12 случаев дуоденита, в основе которых он ставит найденные им в дуоденальном соке лямблии. Кузнецова в 1924 г. на VII Съезде терапевтов в Москве доложила о 12 положительных результатах нахождения лямблий (на 46 зондирований). Распространение лямблиоза по родам заболеваний, по мнению Кузнецовой, резко бросается в глаза: из 12 положительных случаев 3 приходятся на энтероколиты, 9 на ангиохолиты. Целый ряд немецких авторов (Lederer, Korkes u. Luger, Loeber, Wezler, Westphal, Winkler и др.) приводит также ряд заболеваний желчных путей—катарральные желтухи, холециститы, ангиохолиты, при которых найдены в массовом числе лямблии.

Можно ли связывать эти явления и вообще придавать какое-либо патогенетическое значение этим простейшим? Старые авторы, особенно зоологи, отрицали их патогенное значение, считая их невинными сапрофитами. Их действительно иногда находят у совершенно здоровых людей. В организме ослабленном, у туберкулезных и раковых больных, у лиц, перенесших желудочно-кишечные заболевания, они находят себе лучшую среду. Работы Moritz’a, Шевякова, Grassi выяснили, что лямблии не находятся в подвижном состоянии в кишечнике, а присасываются своей перистомой к эпителию кишки, питаясь осмотическим путем. Это доказывает их паразитирование и их патогенность. Большинство авторов, особенно в последнее время, отмечает определенное патогенетическое значение этих простейших. Паразитируя на кишечнике, они выключают целые отделы его и нарушают всасываемость его (Schmidt, Winkler), у детей вызывают задержку роста и развития, что заставляет особенно американских и английских педиатров фиксировать внимание на этих простейших. Высказываются предположения о роли их при пернициозной анэмии (Savolіn) и нервных заболеваниях (Вarrow).

Частота нахождения лямблии при заболеваниях желчных путей, а также эффект терапии в этих случаях, склоняют всех авторов (Grassi, Luger, Felleureich и Saatke и др.) к мнению, что роль лямблий при этих заболеваниях несомненна.

Описываемый нами вкратце случай представляет интерес, благодаря клинической картине и течению заболевания, в связи с возможностью в этом случае постоянного исследования дуоденальным зондом.

Больная П., 29 лет. поступила в клинику 26/I с жалобами на боли в верхней части живота, особенно в правом подреберьи и рвоту по утрам. Больна 7 лет с тех пор, как стала ощущать боли в правом подреберьи постоянного характера, усиливающиеся приступами и отдающие в правую лопатку. Иногда боли локализируются в левом подреберьи. Боли ухудшаются после приема пищи, после физической работы и волнений, особенно беспокоят больную ночью. В течение последнего года страдает ежедневными тошнотами и крайне мучительными рвотами по утрам: рвота слизью, небольшими количествами, без содержания пищевых масс. В моменты усиления болей, в период ухудшения своего состояния, отмечала повышенную температуру. Общее состояние больной значительно пострадало: ощущает общую слабость, понижение трудоспособности физической и умственной, угнетенное настроение, плохой сон, ослабление памяти, сердцебиения. Стул временами задержан, иногда беспричинные поносы. Мочеотделение нормально. Менструирует нормально. Замужем. Имела 5 беременностей, из них 3 аборта: два искусственных, один самопроизвольный. Дети здоровы. В детстве б-ная развивалась правильно. Перенесла корь, дифтерию, ангину, сыпной тиф. 3 года тому назад по поводу указанных болей подверглась аппендектомии. Отец умер от рака желудка. Мать здорова. Сестра страдает туберкулезом. Тетка б-ной умерла от рака верхней челюсти. Условия жизни всегда хорошие. Родилась в Николаеве, жила все время в Одессе и в окрестностях города. В голодные годы употребляла плохую питьевую воду.

Б-ная правильного телосложения, пониженного питания. Рост 156 см., вес 61,2, кило. Index В. L. 78. Вид б-ной несколько угнетенный. Со стороны психической сферы, речи, голоса изменений не отмечается. Температура 37,3°. На коже в обильном количестве имеются naevi pigmentosi. Видимые слизистые бледны. Желтухи на коже и слизистых не отмечается. Подкожная клетчатка развита слабо. Лимфатические железы несколько увеличены. Щитовидная железа хорошо прощупывается. Грудная клетка астенического строения. Границы сердца перкуторно и рентгенологически нормальны. Тоны сердца ясны, на верхушке сердца выслушивается непостоянный систолический шум. Ритм сердца правильный. П. 82 в 1'.

Правая верхушка легких дает небольшое притупление перкуторного тона и стоит несколько ниже левой. На остальном протяжении легких перкуторный звук нормальный. При аускультации всюду везикулярное дыхание, на правой верхушке удлиненный выдох. Живот западает в верхней части, более выпячен в средней. Над Пупартовой связкой заживший послеоперационный рубец. При перкуссии всюду тимпанич. звук. При пальпации живот мягок, в верхней части болезнен. Печень прощупывается на 2% см., болезненная, умеренно плотная, гладкой поверхности. Резкая болезненность в месте расположения желчного пузыря. Селезенка не прощупывается. Временами пальпируется pylorus. Отрезки кишек и желудок без особых изменений. Со стороны нервной системы отмечается повышение вазомоторной и рефлекторной возбудимости. Выраженная дыхательная аритмия. Симптом Аsсhnеr’а положительный. Симпт. Czermak’a и Еrben’а отрицательны. Проба с пилокарпином положительна (++). Проба с адреналином слабая. Кальций в крови по de Wааrd’y 12.4 мгр. %. Калий в крови по Kramer’y 31.95 мгр. %. Таким образом, у больной отмечается выраженная ваготония. Кровь: Hb—62%, Er—3820000, L—6.200 FJ—0.8. Лейкоцитарная формула: Bas 1%, Eos—от 1% до 4.5% (при повт. исследов.) J —0.5%, St—13%, S—49%, Ly—32%, Mo 4.5%. Со стороны эритр. отмечается незначительный анизоцитоз. Плазмодии малярии не найдены. Реакция Wassermann’a отрицательна, Лейковидаль слабо положителен. Реакция сыворотки крови по Н. v. den Bergh’y непрямая. Билирубин в крови по Meulengracht’y 2¹/₂ единицы. Исследование мочи каких-либо изменений не дало. Исследование диастазы в моче по методу Wolgémuth’a дало ее увеличение, временного характера, до 512 единиц. Исследование желудочного сока толстым зондом: общая кисл. 50, свободная же 34, связ. 8.

Исследование тонким зондом (по Зимницкому): тип секреции гиперсекреторный астенический: через 45 м. кислотность св. 70, общая 80. Рентгеноскопия желудка не обнаружила каких-либо изменений со стороны его. Болезненность проецируется несколько кверху от 12-перстной кишки в проекции нижнего края печени. Исследование дуоденальным зондом производилось многократно, вначале с диагностической, потом с лечебной целью. Пузырный рефлекс обычно наступал через от 30 м. до 2-х часов под влиянием вливаний 40 кб. MgSCh 33%. При исследовании количества билирубина в желчи А—25 ед., в ж. В—200 ед., в ж. С—60 ед. Общий вид желчи обращал на себя внимание. В желчи А, а особенно много в желчи С, отмечались нежные хлопья, в виде завитков, слизистого характера на вид, так назыв. „Lamblien fIocken“. При микроскопическом исследовании желчи обнаружено массовое скопление лямблий, расположенных местами в беспорядке, местами же по ходу нитей „Lamblienflocken“ в одном характерном направлении. Наряду с лямблиями в желчи С в наибольшем количестве, и в значительно меньшем количестве в желчи А и В, отмечались скопления лейкоцитов. Из других элементов, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании, следует отметить клетки плоского эпителия, изредка цилиндрического; помимо этого, нахождение эритроцитов, желчных цилиндров, кристаллов холестерина в отдельных исследованиях. При посеве желчи обнаружены колиподобные бактерии. При исследовании кала обнаружены яйца Trichocephalus dispar, плохо переваренные мышечные волокна, растительная клетчатка.

За время пребывания б-ной в клинике можно отметить несколько моментов, которые дополнили клиническую картину данного заболевания: 7/II у б-ной внезапно усилились боли в области печени, появился озноб, температура повысилась до 38,2°. При этом число лейкоцитов: 9.000. Со стороны лейкоцитарной формулы резкое отклонение влево. Положительный признак Mussу справа. 24/II у б-ной наступили беспричинные поносы. При исследовании кала в это время были обнаружены отсутствовавшие ранее цисты лямблий и единичные неподвижные лямблии. При дальнейших исследованиях кала цисты были находимы в большом количестве.

Клиническая картина данного случая не отвечает заболеванию одного органа. Многообразие жалоб, объективных симптомов, лабораторных изменений говорят за комбинированное поражение. Приступы болей в правом подреберья, протекающие с повышенной температурой, положительный phrenicus - симптом, характерные изменения в пузырной и печеночной желчи говорят за воспалительный процесс в желчных путях. Беспрерывные тошноты, рвоты слизистого характера по утрам, изменения в дуоденальной желчи трактуют о поражении верхних отделов тонких кишек, о гастродуодениге с возникающим временами энтеритом в виде поносов. Боли в надпупочной области у б-ной, частая иррадиация влево, плохая перевариваемость мяса, обнаруженная в кале, и повышение диастазы в моче говорят на воспалительный процесс в поджелудочной железе преходящего характера. Таким образом, у б-ной ангиохолит, холецистит с сопровождающим дуоденитом и панкреатитом.

В результате обозрения литературного материала и нашего случая можно отметить общность некоторых симптомов, которые могут натолкнуть мысль клинициста на лямблиоз. Это—атипичность явлений, рвоты слизистого характера, смена запоров с поносами. Придают значение понижению желудочной кислотности и эозинофилии. В нашем случае интересными моментами является, наоборот, повышенная кислотность, также высокое расположение процесса (преимущественное обнаружение лямблий в ж. С) и обнаруженное вовлечение поджелудочной железы, о чем упоминает в литературе Wеzlеr.

Какова патогенетическая роль лямблий при заболеваниях желчных путей и в нашем случае? В ряде случаев (Loeber, Winkler) были находимы в стерильной желчи многочисленные лямблии. Эти авторы поэтому склонны считать лямблии причиной заболевания. Другие авторы (Кузнецова) в некоторых случаях находили наряду с лямблиями и b. coli, b. paratyphi. В этих случаях патогенетическое значение лямблий также имеет место. Они являются первичным моментом, фиксирующим инфекцию, облегчающим явления застоя; или же, как думают некоторые авторы (Leuskart, Grassi, Luger), они обнаруживают наклонность внедряться в болезненно измененные первично органы и усиливают, усложняют клиническую картину, становясь более патогенными, чем обычно. Интересно мнение Wеstphalʹя, основанное на ряде наблюдений и опытов: он считает, что лямблиоз повышает возбудимость мускулатуры желчного пузыря и протоков, в особенности сфинктера Одди, усиливает его наклонность к спазму и этим обусловливает явления желчной колики, как проявления невроза желчного" пузыря. Им описан случай обнаружения многочисленных лямблий в желчном пузыре, где на операции анатомических изменений не было найдено. Повышение возбудимости желчного пузыря может происходить и при нахождении лямблий вне желчного пузыря, в области 12-перстной кишки.

В нашем случае несомненна инфекция желчных путей: имеется повышенная температура, соответствующие изменения крови, воспалительные изменения в желчи, обнаружены колиподобные бактерии. Не противоречит данным Westplial’а, что это заболевание развивается у лиц с вегетативным неврозом (ваготония у нашей больной). Является ли это первичным или вторично повышается у этих больных возбудимость—сказать трудно. Вопрос стоит так, что под влиянием размножения лямблий, с одной стороны, и известной восприимчивости организма— с другой—лямблионоситель делается лямблиобольным. Дальнейшие наблюдения заставят приблизиться к лучшему пониманию патогенеза этих простейших вообще и при заболеваниях желчных путей в частности.

В качестве лечебных мероприятий предлагают многочисленные методы, применяемые при амебиозах и глистных заболеваниях. Результаты противоречивы. Вероятно, это зависит от времени последующего наблюдения. Westphal, несмотря на применение дуоденальных душей из синьки, трипафлавина, также хинина и слабительных, не получил полного исчезновения лямблий. Беляев после применения сальварсана, эметина, хинина заключает о безуспешности лечения лямблиоза. Другие авторы оказались счастливее. Хорошие результаты получил ряд авторов от неосальварсана (Felsenreich u. Satke, Mariano, Dietel, Кузнецова и др.), от эметина (Savolin, Winkler), меркурхрома (Gray), bism. salicylicum (Mac-Louna. Sahorsky). Помимо этого, рекомендуют еще trepasol, stovarsol, spirozid, бетанафтол, тетрахлоруглерод и др. В последнее время большой известностью пользуется в Германии Jatren 105. Интерес в лечебном отношении представляет также osarsol. В нашем случае последние препараты не применялись, т. к. их не было в нашем распоряжении.

Вначале б-ной применялась неспецифическая терапия в виде припарок на печень, частых дуоденальных промываний сернокислой магнезией (всего сделано 22 промывания), минеральной воды, слабительных. Б-ная получала также хинин и bism. salicyl. Через месяц после такого лечения у б-ной исчезли совершенно лямблии при микроскопическом повторном исследовании желчи. Изменился также и макроскопический вид желчи: вместо нежных, коротких хлопьев, появились густые хлопья характера слизисто-гнойной мути. Увеличилось количество лейкоцитов, что отмечается в литературе как признак усиленной деятельности макрофагов в борьбе с лямблиями. Общее состояние б-ной также значительно улучшилось—рвота совершенно прекратилась, боли стали незначительными, печень уменьшилась, б-ная поправилась в весе, увеличились цифры гэмоглобина.

Но исследование б-ной дуоденальным зондом через 3 недели после первого эффекта обнаружило вновь наличие лямблий. Б-ная вновь поступила в клинику. Было применено лечение неосальварсаном с последующими дуоденальными промываниями. После 6 инъекций (дозы 0.15, 0.3, 0.45) лямблии и цисты вновь исчезли при повторном исследовании. Через 3—4 недели произведенные контрольные исследования вновь обнаружили лямблии. Общее самочувствие б-ной остается хорошим и по настоящее время. Это терапевтическое влияние отмечается рядом авторов отмечается уменьшение числа и подвижности лямблий, но стойкость этих простейших и трудность терапевтического воздействия на них очевидна.

¹ Доложено в Одесском терапевтическом обществе 3 марта 1928г.