О малярии

Аннотация

За время работы Германской Врачебной Миссии в России мы могли убедиться, что вопросы, касающиеся малярии, вызывают особенный интерес среди наших русских товарищей.

Полный текст

За время работы Германской Врачебной Миссии в России мы могли убедиться, что вопросы, касающиеся малярии, вызывают особенный интерес среди наших русских товарищей. Мы, немцы, уже давно знали из русской литературы, что малярия в России является, по выражению д-ра Шингаревой, настоящим бичом народным, и что борьба с нею должна вестись так же, если не более энергично и настойчиво, как и с эпидемиями других зараз­ных болезней—чумой, холерой, оспой, тифом и др. Если 10 лет тому назад ежегодное количество малярийных заболеваний в России доходило до 4 мил., т. е. 23 больных на 1000 чел., то в настоящее время это процентное отношение значительно повысилось.

Последняя война, самая страшная из всех пережитых челове­чеством, подтвердила опыт прежних военных походов. В небольшой брошюре д-ра Шинга ревой мы читаем следующее: „ Каждый военный поход, начиная со времени Петра Великого, уносил из наших войск громадное количество жертв, погибавших от малярии“. То же самое можно сказать про военные силы всех наций, уча­ствовавших в мировой войне: на многих фронтах, особенно на восточных и южных, малярия являлась одной из важнейших бо­лезней военного времени, гораздо более грозной, чем обычные воен­ные эпидемии, как тиф, холера, дизентерия и др.

Однако, малярия не перестала свирепствовать и после войны напротив, в некоторых странах, как, напр., в России, Турции, на Балканах, она не только усилилась в старых очагах заразы, п появилась и в новых местах. Как пример такого распространения' можно назвать Петроград и указать на тот факт, что за последний годы малярия в России распространилась далеко, на север, в мест­ности до сих пор свободные от нее.

У нас в Германии, как на северо-западе, так и на юго-вос­токе, также оживились старые эпидемические малярийные очаги, и, кроме того, в связи с занесенными случаями, появились новые заболевания. Особенно замечательно то, что даже в наших северных шпротах появились первичные, самостоятельные заболевания тропи­ческой малярией, иначе говора, местно возникшие заражения Plasmodio immaculate. Так, напр., мы наблюдали один случай тро­пической малярии в Дуйсбурге (нижне-Рейнская провинция). В Калварии (Северная Польша), на 54° широты, в 1915 г. был также установлен самостоятельный случай тропической малярии. Другой такой же случай был обнаружен в Восточной Пруссии. Имеется сообщение, что во Франции, в различных провинциях, наблюдалось больше двадцати несомненно самостоятельных случаев заражения паразитом m. tropicae; такие же случаи наблюдались и в Англии. Кроме того, во Франции, в Бретани, был обнаружен новый значительный очаг m. quartanae. Я лично мог установить, что малярия вместе с ее передатчиком, Anopheles, была занесена в этапные пункты Синайской пустыни.

Если мы обратимся теперь к вопросу о причинах такого силь­ного распространения малярии, то нам придется принять во вни­мание следующие, вызванные войною, обстоятельства: 1) массовые скопления людей в эпидемических малярийных местностях; 2) усиленное сообщение между малярийными и свободными от малярии местностями, в особенности возвращение на родину многочисленных паразитоносителей; 3) слабую сопротивляемость организма, понижен­ную вследствие перенесенных трудностей войны и позднейшего плохого, во многих странах, питания; 4) недостаток хинина в некоторых странах; 5) усиленное размножение Anopheles вследствие оскудения сельского хозяйства и приостановки осушительных работ с одной стороны и занесения Anopheles в некоторые местности, как, напр., в Россию,—с другой, 6) возможные климатические влияния, в частности повышение годовой изотермы за последние годы.

Дальнейшим важным эпидемиологическим фактом является то обстоятельство, что в некоторых субтропических й даже дальше к северу расположенных местностях констатировано колоссальное уси­ление тропической малярии, как в смысле распространения, так и в смысле тяжести заболевания; в то же время во многих тропи­ческих странах, особенно в немецких восточно-африканских колониях, а отчасти также и в Западной Африке, установлено, что отношение между частотой malariae tertianae и tropicae изме­рялось за последнее время в сторону первой.

За время войны особенное внимание обратили на себя маля­рийные заболевания, возникшие после продолжительного скрытого (resp. инкубационного) периода. Мы, немцы, наблюдали много та­ких случаев, занесенных с Востока, особенно из Волыни. Мне самому удавалось констатировать малярию у солдат спустя 6—12 месяцев после их возвращения с восточного фронта, причем эти люди никогда раньше не страдали малярией и не принимали хини­на. Такие первичные заболевания появлялись главным образом вес­ной; очевидно, заражение в этих случаях произошло летом или осенью предыдущего года па фронте, по болезнь тогда ничем себя не проявляла.

Появление таких первичных заболеваний весной представляет огромный эпидемиологический интерес: во время малярийной эпиде­мии в Эмдене (Северо-восточная Германия) в 1918 г. установлено первичных заболеваний: в марте—200, в апреле—697, в мае—1112, в июне—950, в июле—425, в последующие осенние месяцы еще меньше. На основании изучения эпидемии на месте я пришел к заключению, что целый ряд этих первичных заболеваний в марте, апреле и мае были ничем иным, как результатом инфекции, имев шей место в предыдущем году,—другими словами, здесь мы- имели дело с заболеваниями, проявлявшимися после продолжительного скрытого периода. Во всяком случае их нельзя было без натяжки рассматривать, как первичные весенние инфекции, вызванные кли­матическими или какими-либо другими условиями. То же самое справедливо, может быть, и по отношению к весенним подъёмам малярийной кривой в других странах. Во всяком случае следовало- бы чаще, чем раньше, думать о возможности продолжительного скрытого периода, а не объяснять все весенние заболевания реци­дивами.

Можно было-бы предположить, что новые весенние заболева­ния вызваны Anopheles, заразившимися в отапливаемых помещениях зимой или весной от паразитоносителей. Однако все мои попытки обнаружить зараженных комаров в таких малярийных домах были совершенно безрезультатны. Совершенно таким же образом ни мне, ни другим исследователям не удалось установить перезимовы­вания зараженных малярией комаров,—точнее выражаясь, перезимо­вывания спорозоидов в комарах и наследственной передачи их следующему поколению последних.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Впрочем мои наблюдения над искусственно зараженными кома­рами в Гамбургском Тропическом Институте обнаружили некоторые новые данные по вопросу о перезимовывания спорозоидов,—данные, совпадающие отчасти с данными, полученными проф. Мауеr’ом при искусственном заражении комаров рода Culex протеасомами, а., именно, у одного комара, зараженного Р1. ѵіѵах, на 21-й день, после заражения я обнаружил в срезах спорозоитов, частью распо­ложенных поодиночке, частью скопившихся в большом количестве- в тканевых щелях между пучками мышц thorax’a. Особенно обиль­ны были эти скопления в отдельных срезах между продольными волокнами летательной мышцы, а также в пучках шейных, ножных и даже малых головных мышц (рис. 1). Далее, спорозоиты были об­наружены в сердце, а грудная часть аорты была битком набита ими (рис. 2). Замечательную картину представляли также скопления бес­численных спорозоидов, расположенных в виде колоний в брюшной по­лости, главным образом между задними отрезками кишечника. Нигде, однако, спорозоиты не оказались проникшими в яичники. В противо­положность этому, в продольном разрезе щупальца (palpus) (рис. 3), 1 также в спинном щитке (scutellum), я нашел тысячи спорозоидов. Эти находки в мышцах, а особенно в щупальцах и в щитке, на­водят на мысль, что здесь мы, может быть, имеем места зимовки малярийных зародышей, которые в дальнейшем (возможно, весной) переселяются отсюда снова в слюнные железы. Впрочем, до поры- до времени я предлагаю рассматривать это предположение только как рабочую гипотезу. Должен еще заметить, что эти новые инте­ресные данные были получены мной спустя три недели после зара­жения, в то время, когда в желудке комара не было уже и следа , а слюнные железы, напротив того, даже в боковых своих дольках содержали большое количество спорозоитов.

Как известно, комар вида Anopheles до последнего времени считался единственным передатчиком малярии, а человек—ее един­ственным хозяином среди млекопитающих. Недавно были опубли­кованы исследования Reichenow’a, обнаружившего малярий­ного паразита и даже полулунные его формы у человекоподобных обезьян Камеруна. В свою очередь Mesnil nRoubaud со­общают об удачном заражении шимпанзе человеческой малярией. Насколько все эти новые факты видоизменяют старые положения,— иными словами, являются-ли и обезьяны промежуточными хозяева­ми малярийного паразита,—это нуждается еще в дальнейшем под­тверждении. Принимая во внимание возможность смешения с из­вестным, схожим морфологически, но не передающимся человеку, паразитом обезьяньей малярии, было-бы особенно важно установить путем перекрестного эксперимента, передачу паразита Reichenоw’a человеку.

Что касается морфологии и биологии малярийного паразита, то в этой области последние годы не дали ничего особенно нового. При массовых исследованиях во время войны в деле микроскопи­ческого диагноза хорошую службу сослужил так называемый метод толстой капли. При некотором навыке, с помощью этого метода можно провести также и дифференциальный диагноз между тремя видами малярийного паразита: Plasmodium vivax, Pl. malarias и Pl. immaculatum.

Оживленные споры за последнее время вызвала так называе­мая унитарная теория, т. е. вопрос об единстве малярийного пара­зита. Как известно, многие исследователи, с Laveran’ом и P1еhn’ом во главе, твердо держатся того мнения, что существует только один единственный малярийный паразит, который, будучи полиморфным, изменяет свой тип, смотря по индивидуальному пред­расположению пораженного организма, под влиянием климатиче­ских и других условий. Laverаn говорит: „Le parasite est unique, mais son évolution est variable“. В то время, как, в противоположность этой теории, большинство авторов и теперь еще различают три вида малярийного паразита, резко разграничивая их друг от друга и морфологически, и клинически, другие исследователи принимают больше трек видов, а именно: PI. tenue (Stephens), Pl. vivax variab. minuta Emin (Zieman n), Pl. camerunense Emin, Pl. caucasicum (Mapциновский) и Laverania perniciosa (Ziеmann). Обособленность этих видов авторы пытаются обосновать морфоло­гическими различиями. Совершенно не касаясь вопроса о правиль­ности такой классификации, я хотел-бы самым решительным обра­зом высказаться против унитаризма. Если уже совершенно ясные клинические и морфологические особенности сами по себе не остав­ляют никакого места сомнению, то непосредственные перевивки ма­лярии от человека к человеку устраняют его окончательно. Пред­принятые мною совместно с Weygand Сом и Kirschbauт’ом в Гамбурге многочисленные (свыше ста) опыты с искус­ственным заражением человека малярией, произведенные путем не­посредственной перевивки малярийной крови, показали, что у при­витых получался как клинически, так и паразитологический тот же тип малярии: от пациентов с PI. vivat мы получали всегда инфек­цию mal. tertiana, с Pl. malariae—исключительно mal. quartana, c Pl. immaculatum—только mal. tropica. При этом несколько поколение паразита одного и того же типа перевивались от человека к человеку, но никогда не превращались в паразита другого типа. Поколения возбудителей m. tropicae сохраняли даже в наших ши­ротах в течение всего лета, осени, зимы и весны все морфологи­ческие особенности Pl. immaculati, вплоть до образования полулунний; совершенно также и PI. vivat в течение летних и осенних месяцев не принимал характера Pi. immaculati. Далее, я имел воз­можность наблюдать пациентов, которые были сначала заражены PI. vivat, излечены хинином, а через два месяца мне удавалось за­ражать их Pl. malariae, т. е. типа m. quartanae.

Мне удалось также через два месяца после перенесенного искусственного заболевания tertian’oй добиться вторичного зара­жения и тем же самым, и другим поколением возбудителей ter- tianae; факт этот свидетельствует, что излеченная малярия не дает абсолютного иммунитета.

Чтобы читателям не показалась жестокой та легкость, с которой я сообщаю о свыше 100 искусственных заражениях человека ма­лярией, я должен сообщить здесь о цели, с которой была пред­приняты эти искусственные заражения. Они были произведены не только с целью выяснить ряд паразитологических и других вопро­сов; здесь дело шло о прививке лихорадочных заболеваний (между прочим и возвратного тифа) прогрессивным паралитикам с тера­певтической целью. Может быть, читателям уже известны опыты Wagner’a v. Janregg’a в Вене, который первый наблюдал ремиссии у паралитиков после прививки им малярии. Нам также удалось констатировать у целого ряда паралитиков, привитых ма­лярией пли возвратным тифом, настолько значительные ремиссии, что больные снова становились работоспособными. Наиболее продол­жительные из этих ремиссий длятся уже больше двух лет.

Самым интересным для микробиолога является вопрос о спо­собе воздействия этих лихорадочных инфекций на прогрессивный паралич. По аналогии с сифилисом кроликов, где спирохеты исче­зали, и болезнь излечивалась после помещения животных в t° 41 — 42°С., некоторые авторы полагают, что и при прогрессивном пара­личе дело идет о гибели спирохет в мозгу больных под влиянием высокой температуры. Лично я, однако, склонен думать, что искус­ственное заражение малярией и возвратным тифом вызывает извест­ные изменения в организме, известную защитительную реакцию, сначала, конечно, против искусственной малярийной инфекции, но одновременно с этим и против старой, дремлющей в организме си­филитической заразы, проявляющейся в виде прогрессивного парали­ча. Аналогичные процессы встречаются и при других болезнях. Так, напр., мне и другим исследователям приходилось видеть, что в начале и в течение сыпного тифа повышалось образование анти­тел против ранее перенесенных брюшного тифа или паратифа. Мне случалось, далее, наблюдать при сыпном тифе положительную реак­цию Vidalʹя с тифом Eberth’a и паратифом А и В в очень вы­соких разведениях.

Наши искусственные заражения малярией дали нам возмож­ность подойти экспериментально к разрешению и других вопросов, выплывших на поверхность за время войны, напр., к вопросу о рецидивах этой болезни, о лечении ее хинином и пр. Здесь я не буду подробно останавливаться на этом, —как только что указан­ные, так и другие интересные вопросы я надеюсь подробно осветить в другом докладе. Такими вопросами являются вопросы о возможном половом развитии малярийного плазмодия в человеческом организме и о внутрительцевом оплодотворении, в которое я лично не верю, затем—о культуре малярийных плазмодиев, о Wassermann’oвской реакции при малярии, о партеногенезе, а также о новейших патолого-анатомических находках вроде, напр., энцефалита после укуса блохи п малярийной гранулемы Düгск’а.

В общем по поводу этих вопросов я хотел-бы сообщить, что при перевивках малярии от человека к человеку я никогда не имел случая наблюдать передачи привыкания к хинину или устойчивости по отношению к этому препарату, мне не приходилось также ви­деть, чтобы передавалась склонность к рецидивам отдельных поко­лений плазмодиев. При крайнем недостатке хинина, наблюдающем­ся в настоящее время, я считал-бы нелишним также указать, что как при искусственно вызванных заболеваниях, так и при рециди­вах я видел прекрасные результаты от гораздо меньших доз хини­на, чем какие до сих пор употреблялись. Искусственно привитую malariam tertianam я излечивал, напр., дозами всего в 0,5 —0,6 prodie, а все количество хинина, нужное для полного курса ле­чения, колебалось между 3,5 и 13,0 хинина, включая сюда и по­следовательное лечение. При рецидивах я пользовался дозами по 0,3 2 раза в день и получал результаты не худшие, чем при 1,0— 2,0 pro die.

Я хотел-бы здесь коснуться еще важного для практического деяте­ля вопроса о профилактике малярии и вообще о борьбе с нею и поделиться с вами результатами моего военного опыта. Как извест­но, с малярией можно бороться или путем уничтожения паразитов в человеческой крови, т. е., другими словами, говоря, путем си­стематического лечения всех больных и паразитоносителей, или же путем уничтожения передатчиков малярии—комаров и их зароды­шей и предохранения людей от их укусов.

Уничтожение паразитов в периферической крови человека про­изводится специфическим средством против малярии, хинином, в ви­де хининовой терапии и хининовой профилактики.

Едва-ли какой другой вопрос вызывал такие ожесточенные споры в медицинской литературе военного времени, как именно вопрос о хининовой профилактике и терапии. Целые горы литера­туры были нагромождены по этому вопросу, и все-таки они не прибавили ничего нового к нашим сведениям довоенного времени. Поэтому я не буду подробно останавливаться па всех спорных во­просах и скажу только в общих чертах, что при так паз. „воен­ной малярии“ на южных фронтах как хининовая терапия - так и профилактика оказывались часто бессильными. Дело дошло до того, что некоторые очень серьезные исследователи на французском и английском фронтах, в Салониках и Палестине, пришли к заклю­чению, что хининовая профилактика в войсках скорее вредна, чем полезна. Несомненно, во время войны в войсках сильно злоупотреб­ляли как хининовой профилактикой, так и терапией, особенно в том направлении, что многие врачи, которым малярия была раньше незнакома, считали себя обязанными изобретать но­вые методы лечения. Много делалось ошибок и в применении старых методов. Давали или слишком много, или слишком мало хинина, давали нерегулярно, или совсем не давали. Я сам не раз наблюдал, как солдаты в оккупированных греческих местностях и на турецком фронте торговали хинином,— тем более, что гражданское население этих малярийных местностей совершенно не имело этого средства. Некоторые не принимали хи­нина из принципиальных соображений. Все это было, конечно, воз­можно только потому, что не было правильного наблюдения за приемами хинина. Однако у многих солдат, несомненно проводив­ших и правильную профилактику, все-таки не удавалось предотвра­тить приступа болезни, хотя в подобных случаях он большей час­тик» и протекал слабее. Также и лечение хинином, иногда в ко­личестве до 2,0 pro die, оставалось иногда безрезультатным. Мне даже приходилось иногда видеть, что повышение дозы до 2,0 во­время лечения вызывало типичные приступы с плазмодиями в крови.