About malaria

Abstract

During the work of the German Medical Mission in Russia, we could be convinced that issues related to malaria are of particular interest among our Russian comrades.

Full Text

За время работы Германской Врачебной Миссии в России мы могли убедиться, что вопросы, касающиеся малярии, вызывают особенный интерес среди наших русских товарищей. Мы, немцы, уже давно знали из русской литературы, что малярия в России является, по выражению д-ра Шингаревой, настоящим бичом народным, и что борьба с нею должна вестись так же, если не более энергично и настойчиво, как и с эпидемиями других зараз­ных болезней—чумой, холерой, оспой, тифом и др. Если 10 лет тому назад ежегодное количество малярийных заболеваний в России доходило до 4 мил., т. е. 23 больных на 1000 чел., то в настоящее время это процентное отношение значительно повысилось.

Последняя война, самая страшная из всех пережитых челове­чеством, подтвердила опыт прежних военных походов. В небольшой брошюре д-ра Шинга ревой мы читаем следующее: „ Каждый военный поход, начиная со времени Петра Великого, уносил из наших войск громадное количество жертв, погибавших от малярии“. То же самое можно сказать про военные силы всех наций, уча­ствовавших в мировой войне: на многих фронтах, особенно на восточных и южных, малярия являлась одной из важнейших бо­лезней военного времени, гораздо более грозной, чем обычные воен­ные эпидемии, как тиф, холера, дизентерия и др.

Однако, малярия не перестала свирепствовать и после войны напротив, в некоторых странах, как, напр., в России, Турции, на Балканах, она не только усилилась в старых очагах заразы, п появилась и в новых местах. Как пример такого распространения' можно назвать Петроград и указать на тот факт, что за последний годы малярия в России распространилась далеко, на север, в мест­ности до сих пор свободные от нее.

У нас в Германии, как на северо-западе, так и на юго-вос­токе, также оживились старые эпидемические малярийные очаги, и, кроме того, в связи с занесенными случаями, появились новые заболевания. Особенно замечательно то, что даже в наших северных шпротах появились первичные, самостоятельные заболевания тропи­ческой малярией, иначе говора, местно возникшие заражения Plasmodio immaculate. Так, напр., мы наблюдали один случай тро­пической малярии в Дуйсбурге (нижне-Рейнская провинция). В Калварии (Северная Польша), на 54° широты, в 1915 г. был также установлен самостоятельный случай тропической малярии. Другой такой же случай был обнаружен в Восточной Пруссии. Имеется сообщение, что во Франции, в различных провинциях, наблюдалось больше двадцати несомненно самостоятельных случаев заражения паразитом m. tropicae; такие же случаи наблюдались и в Англии. Кроме того, во Франции, в Бретани, был обнаружен новый значительный очаг m. quartanae. Я лично мог установить, что малярия вместе с ее передатчиком, Anopheles, была занесена в этапные пункты Синайской пустыни.

Если мы обратимся теперь к вопросу о причинах такого силь­ного распространения малярии, то нам придется принять во вни­мание следующие, вызванные войною, обстоятельства: 1) массовые скопления людей в эпидемических малярийных местностях; 2) усиленное сообщение между малярийными и свободными от малярии местностями, в особенности возвращение на родину многочисленных паразитоносителей; 3) слабую сопротивляемость организма, понижен­ную вследствие перенесенных трудностей войны и позднейшего плохого, во многих странах, питания; 4) недостаток хинина в некоторых странах; 5) усиленное размножение Anopheles вследствие оскудения сельского хозяйства и приостановки осушительных работ с одной стороны и занесения Anopheles в некоторые местности, как, напр., в Россию,—с другой, 6) возможные климатические влияния, в частности повышение годовой изотермы за последние годы.

Дальнейшим важным эпидемиологическим фактом является то обстоятельство, что в некоторых субтропических й даже дальше к северу расположенных местностях констатировано колоссальное уси­ление тропической малярии, как в смысле распространения, так и в смысле тяжести заболевания; в то же время во многих тропи­ческих странах, особенно в немецких восточно-африканских колониях, а отчасти также и в Западной Африке, установлено, что отношение между частотой malariae tertianae и tropicae изме­рялось за последнее время в сторону первой.

За время войны особенное внимание обратили на себя маля­рийные заболевания, возникшие после продолжительного скрытого (resp. инкубационного) периода. Мы, немцы, наблюдали много та­ких случаев, занесенных с Востока, особенно из Волыни. Мне самому удавалось констатировать малярию у солдат спустя 6—12 месяцев после их возвращения с восточного фронта, причем эти люди никогда раньше не страдали малярией и не принимали хини­на. Такие первичные заболевания появлялись главным образом вес­ной; очевидно, заражение в этих случаях произошло летом или осенью предыдущего года па фронте, по болезнь тогда ничем себя не проявляла.

Появление таких первичных заболеваний весной представляет огромный эпидемиологический интерес: во время малярийной эпиде­мии в Эмдене (Северо-восточная Германия) в 1918 г. установлено первичных заболеваний: в марте—200, в апреле—697, в мае—1112, в июне—950, в июле—425, в последующие осенние месяцы еще меньше. На основании изучения эпидемии на месте я пришел к заключению, что целый ряд этих первичных заболеваний в марте, апреле и мае были ничем иным, как результатом инфекции, имев шей место в предыдущем году,—другими словами, здесь мы- имели дело с заболеваниями, проявлявшимися после продолжительного скрытого периода. Во всяком случае их нельзя было без натяжки рассматривать, как первичные весенние инфекции, вызванные кли­матическими или какими-либо другими условиями. То же самое справедливо, может быть, и по отношению к весенним подъёмам малярийной кривой в других странах. Во всяком случае следовало- бы чаще, чем раньше, думать о возможности продолжительного скрытого периода, а не объяснять все весенние заболевания реци­дивами.

Можно было-бы предположить, что новые весенние заболева­ния вызваны Anopheles, заразившимися в отапливаемых помещениях зимой или весной от паразитоносителей. Однако все мои попытки обнаружить зараженных комаров в таких малярийных домах были совершенно безрезультатны. Совершенно таким же образом ни мне, ни другим исследователям не удалось установить перезимовы­вания зараженных малярией комаров,—точнее выражаясь, перезимо­вывания спорозоидов в комарах и наследственной передачи их следующему поколению последних.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Впрочем мои наблюдения над искусственно зараженными кома­рами в Гамбургском Тропическом Институте обнаружили некоторые новые данные по вопросу о перезимовывания спорозоидов,—данные, совпадающие отчасти с данными, полученными проф. Мауеr’ом при искусственном заражении комаров рода Culex протеасомами, а., именно, у одного комара, зараженного Р1. ѵіѵах, на 21-й день, после заражения я обнаружил в срезах спорозоитов, частью распо­ложенных поодиночке, частью скопившихся в большом количестве- в тканевых щелях между пучками мышц thorax’a. Особенно обиль­ны были эти скопления в отдельных срезах между продольными волокнами летательной мышцы, а также в пучках шейных, ножных и даже малых головных мышц (рис. 1). Далее, спорозоиты были об­наружены в сердце, а грудная часть аорты была битком набита ими (рис. 2). Замечательную картину представляли также скопления бес­численных спорозоидов, расположенных в виде колоний в брюшной по­лости, главным образом между задними отрезками кишечника. Нигде, однако, спорозоиты не оказались проникшими в яичники. В противо­положность этому, в продольном разрезе щупальца (palpus) (рис. 3), 1 также в спинном щитке (scutellum), я нашел тысячи спорозоидов. Эти находки в мышцах, а особенно в щупальцах и в щитке, на­водят на мысль, что здесь мы, может быть, имеем места зимовки малярийных зародышей, которые в дальнейшем (возможно, весной) переселяются отсюда снова в слюнные железы. Впрочем, до поры- до времени я предлагаю рассматривать это предположение только как рабочую гипотезу. Должен еще заметить, что эти новые инте­ресные данные были получены мной спустя три недели после зара­жения, в то время, когда в желудке комара не было уже и следа , а слюнные железы, напротив того, даже в боковых своих дольках содержали большое количество спорозоитов.

Как известно, комар вида Anopheles до последнего времени считался единственным передатчиком малярии, а человек—ее един­ственным хозяином среди млекопитающих. Недавно были опубли­кованы исследования Reichenow’a, обнаружившего малярий­ного паразита и даже полулунные его формы у человекоподобных обезьян Камеруна. В свою очередь Mesnil nRoubaud со­общают об удачном заражении шимпанзе человеческой малярией. Насколько все эти новые факты видоизменяют старые положения,— иными словами, являются-ли и обезьяны промежуточными хозяева­ми малярийного паразита,—это нуждается еще в дальнейшем под­тверждении. Принимая во внимание возможность смешения с из­вестным, схожим морфологически, но не передающимся человеку, паразитом обезьяньей малярии, было-бы особенно важно установить путем перекрестного эксперимента, передачу паразита Reichenоw’a человеку.

Что касается морфологии и биологии малярийного паразита, то в этой области последние годы не дали ничего особенно нового. При массовых исследованиях во время войны в деле микроскопи­ческого диагноза хорошую службу сослужил так называемый метод толстой капли. При некотором навыке, с помощью этого метода можно провести также и дифференциальный диагноз между тремя видами малярийного паразита: Plasmodium vivax, Pl. malarias и Pl. immaculatum.

Оживленные споры за последнее время вызвала так называе­мая унитарная теория, т. е. вопрос об единстве малярийного пара­зита. Как известно, многие исследователи, с Laveran’ом и P1еhn’ом во главе, твердо держатся того мнения, что существует только один единственный малярийный паразит, который, будучи полиморфным, изменяет свой тип, смотря по индивидуальному пред­расположению пораженного организма, под влиянием климатиче­ских и других условий. Laverаn говорит: „Le parasite est unique, mais son évolution est variable“. В то время, как, в противоположность этой теории, большинство авторов и теперь еще различают три вида малярийного паразита, резко разграничивая их друг от друга и морфологически, и клинически, другие исследователи принимают больше трек видов, а именно: PI. tenue (Stephens), Pl. vivax variab. minuta Emin (Zieman n), Pl. camerunense Emin, Pl. caucasicum (Mapциновский) и Laverania perniciosa (Ziеmann). Обособленность этих видов авторы пытаются обосновать морфоло­гическими различиями. Совершенно не касаясь вопроса о правиль­ности такой классификации, я хотел-бы самым решительным обра­зом высказаться против унитаризма. Если уже совершенно ясные клинические и морфологические особенности сами по себе не остав­ляют никакого места сомнению, то непосредственные перевивки ма­лярии от человека к человеку устраняют его окончательно. Пред­принятые мною совместно с Weygand Сом и Kirschbauт’ом в Гамбурге многочисленные (свыше ста) опыты с искус­ственным заражением человека малярией, произведенные путем не­посредственной перевивки малярийной крови, показали, что у при­витых получался как клинически, так и паразитологический тот же тип малярии: от пациентов с PI. vivat мы получали всегда инфек­цию mal. tertiana, с Pl. malariae—исключительно mal. quartana, c Pl. immaculatum—только mal. tropica. При этом несколько поколение паразита одного и того же типа перевивались от человека к человеку, но никогда не превращались в паразита другого типа. Поколения возбудителей m. tropicae сохраняли даже в наших ши­ротах в течение всего лета, осени, зимы и весны все морфологи­ческие особенности Pl. immaculati, вплоть до образования полулунний; совершенно также и PI. vivat в течение летних и осенних месяцев не принимал характера Pi. immaculati. Далее, я имел воз­можность наблюдать пациентов, которые были сначала заражены PI. vivat, излечены хинином, а через два месяца мне удавалось за­ражать их Pl. malariae, т. е. типа m. quartanae.

Мне удалось также через два месяца после перенесенного искусственного заболевания tertian’oй добиться вторичного зара­жения и тем же самым, и другим поколением возбудителей ter- tianae; факт этот свидетельствует, что излеченная малярия не дает абсолютного иммунитета.

Чтобы читателям не показалась жестокой та легкость, с которой я сообщаю о свыше 100 искусственных заражениях человека ма­лярией, я должен сообщить здесь о цели, с которой была пред­приняты эти искусственные заражения. Они были произведены не только с целью выяснить ряд паразитологических и других вопро­сов; здесь дело шло о прививке лихорадочных заболеваний (между прочим и возвратного тифа) прогрессивным паралитикам с тера­певтической целью. Может быть, читателям уже известны опыты Wagner’a v. Janregg’a в Вене, который первый наблюдал ремиссии у паралитиков после прививки им малярии. Нам также удалось констатировать у целого ряда паралитиков, привитых ма­лярией пли возвратным тифом, настолько значительные ремиссии, что больные снова становились работоспособными. Наиболее продол­жительные из этих ремиссий длятся уже больше двух лет.

Самым интересным для микробиолога является вопрос о спо­собе воздействия этих лихорадочных инфекций на прогрессивный паралич. По аналогии с сифилисом кроликов, где спирохеты исче­зали, и болезнь излечивалась после помещения животных в t° 41 — 42°С., некоторые авторы полагают, что и при прогрессивном пара­личе дело идет о гибели спирохет в мозгу больных под влиянием высокой температуры. Лично я, однако, склонен думать, что искус­ственное заражение малярией и возвратным тифом вызывает извест­ные изменения в организме, известную защитительную реакцию, сначала, конечно, против искусственной малярийной инфекции, но одновременно с этим и против старой, дремлющей в организме си­филитической заразы, проявляющейся в виде прогрессивного парали­ча. Аналогичные процессы встречаются и при других болезнях. Так, напр., мне и другим исследователям приходилось видеть, что в начале и в течение сыпного тифа повышалось образование анти­тел против ранее перенесенных брюшного тифа или паратифа. Мне случалось, далее, наблюдать при сыпном тифе положительную реак­цию Vidalʹя с тифом Eberth’a и паратифом А и В в очень вы­соких разведениях.

Наши искусственные заражения малярией дали нам возмож­ность подойти экспериментально к разрешению и других вопросов, выплывших на поверхность за время войны, напр., к вопросу о рецидивах этой болезни, о лечении ее хинином и пр. Здесь я не буду подробно останавливаться на этом, —как только что указан­ные, так и другие интересные вопросы я надеюсь подробно осветить в другом докладе. Такими вопросами являются вопросы о возможном половом развитии малярийного плазмодия в человеческом организме и о внутрительцевом оплодотворении, в которое я лично не верю, затем—о культуре малярийных плазмодиев, о Wassermann’oвской реакции при малярии, о партеногенезе, а также о новейших патолого-анатомических находках вроде, напр., энцефалита после укуса блохи п малярийной гранулемы Düгск’а.

В общем по поводу этих вопросов я хотел-бы сообщить, что при перевивках малярии от человека к человеку я никогда не имел случая наблюдать передачи привыкания к хинину или устойчивости по отношению к этому препарату, мне не приходилось также ви­деть, чтобы передавалась склонность к рецидивам отдельных поко­лений плазмодиев. При крайнем недостатке хинина, наблюдающем­ся в настоящее время, я считал-бы нелишним также указать, что как при искусственно вызванных заболеваниях, так и при рециди­вах я видел прекрасные результаты от гораздо меньших доз хини­на, чем какие до сих пор употреблялись. Искусственно привитую malariam tertianam я излечивал, напр., дозами всего в 0,5 —0,6 prodie, а все количество хинина, нужное для полного курса ле­чения, колебалось между 3,5 и 13,0 хинина, включая сюда и по­следовательное лечение. При рецидивах я пользовался дозами по 0,3 2 раза в день и получал результаты не худшие, чем при 1,0— 2,0 pro die.

Я хотел-бы здесь коснуться еще важного для практического деяте­ля вопроса о профилактике малярии и вообще о борьбе с нею и поделиться с вами результатами моего военного опыта. Как извест­но, с малярией можно бороться или путем уничтожения паразитов в человеческой крови, т. е., другими словами, говоря, путем си­стематического лечения всех больных и паразитоносителей, или же путем уничтожения передатчиков малярии—комаров и их зароды­шей и предохранения людей от их укусов.

Уничтожение паразитов в периферической крови человека про­изводится специфическим средством против малярии, хинином, в ви­де хининовой терапии и хининовой профилактики.

Едва-ли какой другой вопрос вызывал такие ожесточенные споры в медицинской литературе военного времени, как именно вопрос о хининовой профилактике и терапии. Целые горы литера­туры были нагромождены по этому вопросу, и все-таки они не прибавили ничего нового к нашим сведениям довоенного времени. Поэтому я не буду подробно останавливаться па всех спорных во­просах и скажу только в общих чертах, что при так паз. „воен­ной малярии“ на южных фронтах как хининовая терапия - так и профилактика оказывались часто бессильными. Дело дошло до того, что некоторые очень серьезные исследователи на французском и английском фронтах, в Салониках и Палестине, пришли к заклю­чению, что хининовая профилактика в войсках скорее вредна, чем полезна. Несомненно, во время войны в войсках сильно злоупотреб­ляли как хининовой профилактикой, так и терапией, особенно в том направлении, что многие врачи, которым малярия была раньше незнакома, считали себя обязанными изобретать но­вые методы лечения. Много делалось ошибок и в применении старых методов. Давали или слишком много, или слишком мало хинина, давали нерегулярно, или совсем не давали. Я сам не раз наблюдал, как солдаты в оккупированных греческих местностях и на турецком фронте торговали хинином,— тем более, что гражданское население этих малярийных местностей совершенно не имело этого средства. Некоторые не принимали хи­нина из принципиальных соображений. Все это было, конечно, воз­можно только потому, что не было правильного наблюдения за приемами хинина. Однако у многих солдат, несомненно проводив­ших и правильную профилактику, все-таки не удавалось предотвра­тить приступа болезни, хотя в подобных случаях он большей час­тик» и протекал слабее. Также и лечение хинином, иногда в ко­личестве до 2,0 pro die, оставалось иногда безрезультатным. Мне даже приходилось иногда видеть, что повышение дозы до 2,0 во­время лечения вызывало типичные приступы с плазмодиями в крови.