A case of acute yellow liver atrophy

Abstract

Although cases of acute yellow atrophy of the liver are described in the literature from time to time, nevertheless this disease is so rare, its etiology is still so dark that each such case deserves to be paid attention to.

Full Text

Хотя в литературе от времени до времени описываются слу­чаи острой желтой атрофии печени, все же заболевание это—на­столько редкое, этиология его до сих пор еще настолько темна, что каждый такой Случай заслуживает того, чтобы остановить на нем свое внимание.

О редкости данного заболевания говорит нам хотя бы стати­стика Предтеченского1), относящаяся к Москве и Петрограду: в Москве, в Старо-Екатерининской больнице, с 1890 по 1899 г на 100.000 больных было 8 случаев острой желтой атрофии пе­чени, в Петрограде, в Обуховской больнице, на 13.000 больных— 2 случая. О том же говорят и иностранные статистики.

Вместе с тем случай, о котором идет речь, совпадает с эпи­демией желтухи, которую мы наблюдаем с начала сентября этого года, и нам казалось интересным обсудить этот случай в связи с эпидемией. К этому вопросу я, впрочем, еще вернусь, а пока пе­рейду к изложению истории болезни.

Утром 20/IX с. г. я была вызвана к тяжело больной,—как мне сказали, умирающей,—женщине. Приехав к пациентке, я на­шла молодую женщину 23 лет, хорошего питания, правильного сло­жения, в глубоком коматозном состоянии. Сразу бросалась в глаза ясно выраженная желтушная окраска кожи и склер полуоткрытых глаз. Дыхание было глубокое, редкое. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, несколько учащен. Легкие и сердце не представляли отклонений от нормы. Живот был несколько вздут. Печень не прощупывалась. Перкуторно нижняя граница печеноч­ной тупости не доходила по lin. mam. до края ребер на 2 пальца, что можно было объяснить метеоризмом. Селезенка также не про­щупывалась. Зрачки реагировали на свет. Коленные рефлексы были несколько повышены. Каких-либо менингеальных симптомов не было. Из рассказов родных я узнала следующее: больная, бывшая на VIII месяце беременности и переносившая до того свою беременность удовлетворительно, 14/IХ вдруг почувствовала боли в жи­воте, общее недомогание, тошноту; 1 раз была рвота; со стороны кишечника—понос несколько раз в день. На другой день появилась желтушная окраска кожи. Так как состояние больной не улучша­лось, и боли в животе продолжались, она 16 IX обратилась к акушеру, который посоветовал ей покой в постели и выжидание. Но в туже ночь 17/IX, в 4 ч. утра, наступили преждевременные роды живым младенцем. После родов самочувствие больной значительно улучшилось,—настолько, что она считала себя уже выздоровевшей, но желтуха не уменьшалась, и в следующую же ночь больная внезапно, по-видимому, впала в коматозное состояние, ибо к утру 19'IX она спала глубоким сном, из которого окружающие, несмотря на свои старания, не могли ее вывести. Акушерка присутствовав­шая при родах и ухаживавшая за больной, не придала должного значения этому грозному симптому и нашла даже возможным успокоить родных относительно этого ненормального сна, вследствие чего больная оставалась в таком состоянии до утра следующего дня, когда уже встревоженные родственники обратились к врачеб­ной помощи. Из расспросов родных выяснилось также, что у боль­ной в течении последних суток несколько раз наблюдались судороги. Повышения температуры родные не замечали. Никаких данных, говорящих за отравление алиментарное или токсическое, не было. Личный и семейный анамнез больной никаких особенностей не пред­ставлял.

Картина болезни, соответствовавшая icterus gravis и развив­шаяся во время беременности, давала основание заподозрить наличие острой желтой атрофии печени. С этим предположительным диагнозом я направила больную в терапевтическое отделение Кли­нического Института для дальнейшего наблюдения и исследования.

Здесь мы дополнительно нашли следующее: моча, выпущенная катетером в количестве 300 gr., была насыщенного желтого цвета, содержала следы белка и билирубин, микроскопически—редкий эри­троциты и 2—3 гиалиновых цилиндра в препарате Во второй пор­ции мочи, выпущенной утром 21/ІХ в количестве 500 gr., кроме того обнаружены микроскопически тирозин и лейцин,—последний в довольно большом количестве. Суточное количество мочевины в - моче равнялось 9 gr. Стула клизмой вызвать не удалось; один раз выделилось небольшое количество темной жидкости, которая, к со­жалению. не была собрана для исследования.

В течении первого дня пребывания больной в клинике наб­людались судороги верхних конечностей и всего тела и судорожные сокращения диафрагмы с икотой. Судороги носили характер корот­ких конвульсивных движений, за которыми следовала ясно выра­женная ригидность мышц. Продолжительность их была 1-2 ми­нуты, и наблюдались они несколько раз в течение дня.

21/IХ утром температура повысилась до 39,1°. Больная не выходила из коматозного достояния. .Исследование крови не обнаружило ни спирохет возвратного тифа, ни плазмодиев малярии. В мазке крови—нейтрофильный лейкоцитоз. Печень не прощупыва­лась. Перкуторно определить границы ее было почти невозможно вследствие того, что с утра у больной уже развились явления отека легких с обильными звучными хрипами, слышными на расстоянии, что делало перкуссию в высшей степени затруднительной. Быстро стала развиваться сердечная слабость с нитевидным пульсом и похолоданием конечностей. Вечером того же дня наблюдалось выделе­ние через рот темной жидкой крови. В час ночи больная умерла.

На вскрытии (произведено проф. Ф. Я. Чистовичем) най­дено следующее: печень значительно уменьшена, вес ее—965 gr., она очень мягка, дрябла; вынутая из тела, она, благодаря своей дряблости, сплющилась и совершенно утратила нормальную форму; уменьшению особенно подверглась левая доля, на которой капсула оказалась морщинистою, как будто слишком большою для своего содержимого. На разрезе совершенно не было видно нормальной структуры печени,—никаких следов границ долек; печеночная ткань имела вид совершенно гомогенной, аморфной массы желтого, охря­ного цвета с мягким жирным блеском Местами на желтом фоне были разбросаны, в виде небольших пятен, красные участки.

Со стороны других органов были найдены: высокая степень жирового перерождения сердца и почек; острая катаральная двух сторонняя пневмония и гипостаз правого легкого; слипчивый хро­нический плеврит, отек легкого, кровоизлияния на слизистой обо­лочке бронхов, кровоизлияния в кишечнике per diapédesin, экхимозов плевры, перикардия и слизистой оболочки почечных лоханок: icterus, легкий отек ног; экхимозов кожи; последние состояли из двух очень небольших подкожных кровоизлияний на правом плече, появившихся, по-видимому, незадолго до смерти.

При микроскопическом исследовании печени почти везде мог быть обнаружен далеко зашедший процесс жирового перерождения и распада печеночной ткани. Совершенно нормальных печеночных клеток почти не было. Кое-где сохранились еще балки печеночных клеток, у которых границы были стерты, и протоплазма находилась в стадии жирового перерождения, большею же частью печеночная ткань подверглась уже полному некрозу. Среди некротических масс в обильном количестве были разбросаны различной величины жи­ровые капли. Кое-где, редко, по ходу Glisson’oвой капсулы можно было видеть мелкоклеточную инфильтрацию.

Мы имели здесь, следовательно, как клинически, так и пато­лого-анатомически, классическую картину острой желтой атрофии печени.

Типично течение болезни в 2 периода, из которых в первый заболевание настолько походило на icterus catarrhalis, что рас познавание было еще невозможно, и только наличие беременности могло заставить отнестись с осторожностью как к диагнозу, так и к прогнозу, для второго же были характерны преждевременные роды и особенно внезапный переход больной, после не большого улучшения, в тяжелое коматозное состояние с судорогами.

В виду того, что картина болезни в нашем случае не представляет отклонений от обычного типа, я не буду подробно анали­зировать все подмеченные нами симптомы. Остановлюсь только на диагностическом значении присутствия лейцина и тирозина в моче, которое со времен Fгerichs'a привлекало внимание многих авто­ров. Появление этих аминокислот в моче раньше объясняло тем, что заболевшая печень не в состоянии больше превращать эти про­межуточные продукты белкового обмена в мочевину. Однако боль­шие количества лейцина и тирозина в моче находили и при нор­мальном образовании мочевины (Neuberg' и Richter2). Мы знаем, далее, что аминокислоты могут появляться в моче, как про­дукты гидролитического расщепления клеточного белка, причем в небольших количествах могут быть обнаружены при многих болез­нях, сопровождающихся обильным белковым распадом, напр., при лейкемии, при тяжелых формах оспы,- тифа, пневмонии и пр. Появление их в моче при острой желтой атрофии печени также обусловливается, согласно позднейшим исследованиям, обильным распадом печеночных клеток (аутолизом). В этих случаях лейцин и тирозин могут появляться в таких количествах, что уже воз­можно бывает обнаружить их микроскопически, почему нахождение их у нашей больной и было для нас ценным признаком, подкреплявшим диагноз.

Правда, многие авторы,—Senаtоr, Fisсher, Campbell-Hоrsfull,—не находили этих аминокислот в моче даже при ясно выраженной клинической картине острой желтой атрофии печени, и Senator3), напр., не придает решающего значения этому признаку. Возможно, что в одних случаях отсутствие амино­кислот в моче может быть объяснено менее острым течением про­цесса, в других—тем, что, благодаря развивающемуся одновременно нефриту, почки не в состоянии выводить эти вещества так в случае 'Wadsack’a6), несмотря на огромное колич в крови (3 gr. на 300 к. с. крови), в моче их не удалось обнаружить.

Приведенная выше патолого-анатомическая вполне соответствует указанному выше диагнозу. Печень представляла собой типичную картину так называемой желтой и красной атрофии. Как известно, красные участки ее соответствуют местам, где некроз и распад печеночной ткани дошли уже до такой степени, что этот распад рассасывается, уносится лимфатическим током, и на месте его остаются только сосуды и соединительная ткань, отчего и зависит красный цвет этих участков. Благодаря тому, за­тем, что здесь ткань является более рыхлою, эти участки западают и кажутся ниже. Участки красной атрофии в нашем случае были очень невелики, что зависело оттого, что процесс протекал здесь очень быстро, и смерть наступила раньше, чем вся печеночная ткань достигла последней степени распада. В случаях с более дли­тельным течением болезни печень представляется на разрезе почти вся красного цвета, с мраморностью от вкрапленных пятен желтой атрофии. Таков, напр., случай, описанный Thurnwald’ом7), где атрофия, на почве сифилиса, развивалась около 3 недель.

Тем же быстрым течением болезни в нашем случае нужно объяснить сравнительно небольшое уменьшение органа, — говорю „сравнительно“, так как известны случаи, где печень достигала⅓ или даже ¼ своего нормального объёма.

Быстрым течением болезни объясняется и то, что мы почти не находим в данном случае более или менее выраженных призна­ков регенерации печени, кроме упомянутой уже мелкоклеточковой инфильтрации по ходу Glissonʹовой капсулы.

В случаях, протекающих подостро. Marchand8), Mecler9), Strobe10), а после них и почти все дрѵгие наблюдатели констатировали, что наряду с распадом печеночной ткани вдет процесс регенерации, выражающийся в мелкоклеточной инфильтра­ции соединительной ткани, размножении печеночных клеток (путем деления оставшихся) и новообразовании желчных ходов. Процесс этот может привести к образованию повой печеночной ткани, чем и можно объяснить случаи выздоровления от острой желтой атрофии печени. Случаи эги, впрочем, редки, обычно же процесс протекает настолько остро, что регенерация не успевает сильно развиться. Кроме того, даже там, где успели образоваться участки печеноч­ной ткани, эта вновь образованная ткань в свою очередь пора­жается общим процессом и погибает. Так, Strobe10) находил свежие некрозы в участках такой новообразованной ткани.

Последним обстоятельством, вероятно, и объясняется фатальный исход болезни в большинстве случаев и то впечатление, которое создалось у многих клиницистов относительно прогноза заболевания.

Leube, напр., полагает даже, что в тех случаях острой желтой' атрофии печени, где наступило выздоровление, диагноз, вероятнее всего, был ошибочным. Такое мнение является, однако, край­ностью,—известен целый ряд случаев где после типической кли­нической картины острой желтой атрофии печени, имевшей большей частью подострое течение, больные выздоравливали (Albu11), Seiliât or3) и др). Reichmann12) в 1908 г. нашел в литера­туре 18 подобных случаев. С тех пор, как стали известны про­цессы регенерации, эти случаи находят себе объяснение. При дли­тельном течении болезни, благодаря регенерации, может произойти как-бы перестройка всей печени. Так, в случае Marchandʹa  где болезнь, хотя и окончилась смертью, но тянулась несколько-, месяцев, на вскрытии были обнаружены большие участки такой вновь образованной печеночной ткани; одновременное сильно.! развитие соединительной ткани придавало процессу характер узлов гиперплазии. Если-бы этот случай окончился выздоровлением, гово­рит Marchandʹа, печень была-бы схожа построению с цирротиче­ской печенью. В нашем случае мы имеем лишь намеки на регене­ративный процесс.

Среди патолого-анатомических изменений со стороны др. орга­нов в нашем случае останавливает на себе внимание высокая сте­пень жирового перерождения сердца и почек. Чем они объясняются? Можно-ли их рассматривать, как вторичные дегенеративные процессы, пли же эти изменения зависят от одной общей причины с изменениями в печени?  

Здесь мы подходим к еще до сих пор неразрешенному вопросу об этиологии и патогенезе острой желтой атрофии печен и„ Есть Ли это общее заболевание, поражающее весь организм, или это—только заболевание одной печени?

Обращает на себя внимание, что жировое перерождение дру­гих паренхиматозных органов отмечается в патолога анатомических описаниях почти всех случаев данной болезни, какова-бы ни была почва, на которой развился процесс: при острой желтой атрофии печени у беременных, в случаях, развившихся в раннем периоде сифилиса, в печени острых инфекционных болезней и пр. Так напр., Huber 13) в случае, где заболевание развилось на сифили­тической почве, наблюдал жировое перерождение не только почек, сердца и др. органов, но даже желез желудка. Ibrahim 14) опи­сывает жировое перерождение всех органов и мышц скелета. Та­кой генерализированный процесс, казалось «бы, можно объяснить лишь общей тяжелой инфекцией или интоксикацией. За это, казалось-бы, говорят и др. признаки, наир., кровоизлияния, какие мм встречаем и при др. тяжелых инфекциях, вроде сепсиса, геморрагической оспы и пр., зависящие не только от холемии, но и от изменений сте­нок сосудов.

Однако, вопрос об инфекционной природе разбираемой болез­ни до сих пор еще остается невыясненным. Хотя в некоторых случаях и были найдены бактерии, как в печени, так и в крови post mortem или незадолго до смерти, но эти находки слишком разнообразны и мало убедительны. Так, в печени, а иногда и в др. органах и в крови, были обнаружены стрептококки, b. coli, стафи­лококки, пневмококки, proteus vulgaris (Hanot 15), Achord Iö), Bar et Renon 17), S h öle 10). Находки эти кажутся мало убе­дительными еще потому, что мы не можем сказать, не вторичная- ли это инфекция появившаяся незадолго до смерти, когда в ослаб­ленном организме, лишенном своих защитительных функций, кровь может наводниться бактериями из любого очага. В большинстве же случаев острой желтой атрофии печени кровь находили стерильной.

В нашем случае можно спросить,—не была-ли катаральная пневмония, найденная на вскрытии, первоисточником инфекции? Я, однако, склонна считать эту пневмонию вторичной, развившейся незадолго до смерти, так как очаги ее были ничтожны, а если-бы они имели большую давность,—они достигли-бы более значительно­го развития и дали бы клинические симптомы.

С большею вероятностью мы могли-бы считать этиологическим, моментом в нашем случае интоксикацию, рассматривая заболевание с точки зрения токсикозов беременности. Известно, насколько пос­ледняя предрасполагает к развитию острой желтой атрофиищечени. чем и объясняется большая заболеваемость среди женщин (по Quinkе отношение числа заболевающих женщин к мужчинам равняется 8:5).

Патолого-анатомическое изучение состояния печени, как при нормальной беременности, так и при токсикозах последней, вносит иного света в этот вопрос.

Hofbauer 18) уже при нормальной беременности описы­вает жировую инфильтрацию в центре печеночных долек, застой жел­чи, переполнение желчных капилляров и исчезновение из центра долек гликогена,—изменения, дающие право, по мнению этого ав­тора, говорить о печени беременных.

При токсикозах беременности, вроде эклампсии и неукротимой рвоты, описаны наряду с др. изменениями глубокие изменения и печеночных клеток,—мутное набухание с исходом в некроз, ва­куолизация протоплазмы, диссоциация печеночных балок (настоящий „прижизненный аутолиз печени“ по Ноfbаuег’у . В одном случае hyperemesis gravidarum, окончившимся смертельно, Wi11iаms 19) нашел даже прямо изменения характерные для острой желтой атрофии печени: жировое перерождение и некроз централь­ных частей долек.

Аналогично упомянутым процессам полную гибель печеночной ткани и при острой желтой атрофии печени, поражающей так часто беременных, можно рассматривать, как результат тяжелого самоотравления организма. Но подобное объяснение, возможное для единичных случаев, недостаточно для понимания эпидемического появления этой болезни, какое наблюдается сейчас в Казани и наблюдалось неоднократно и раньше (такова, напр., эпидемия, наблю­давшаяся в Lill’e в 1878 г. и описанная Arnould 11), а рав­но эпидемии icterus gravis у беременных, о которых сообщает Masson 17), собравший описания 7 таких эпидемии за время с 1794 по 1876 гг.).

В таких эпидемических случаях, по-видимому, главную роль должна играть инфекция, которая, в связи с описанными измене­ниями печени, и может привести к тяжелым последствиям. С этой точки зрения мы и должны рассматривать связь между нашим случаем и наблюдающейся эпидемией желтухи в Казани.

Этиология настоящей эпидемии до сих пор еще не выяснена. Возможно, что мы имеем здесь дело с icterus infectiosus Weil’a. За годы войны в Германии, равно как и у нас в России, не раз наблюдались,—главным образом среди солдат,—эпидемии инфекционной желтухи. За это время, именно, в 1915 г., был, как из­вестно, открыт и возбудитель последней (spîrochaete ictero-haemor- rhagica seu nodosa), a также точнее разработана как клиническая, так и патолога анатомическая картина болезни.

Что касается клинической картины, то в тяжелых случаях она приближается к картине острой желтой атрофии печени. Мы имеем ту же желтуху, те же нервные явления, кровотечения, аль­буминурию, иногда бессознательное состояние. Напротив, патолого­анатомическая картина при болезни W e і lя—в большинстве случаев иная: печень не уменьшена, а чаще увеличена, микроскопе. чески в ней хотя и обнаруживается распад отдельных клеток, но обыкновенно нe наблюдается полной гибели хотя-бы незначительных частей дольки. Регенеративный процесс здесь также не носит ха­рактера той перестройки печеночной ткани, какая бывает при ре­генерации в случаях острой желтой атрофии печени.

Впрочем описаны отдельные тяжелые случаи WeіІ’евской болезни (Fahr 20), Pick20) и др.), где микроскоп мог конста­тировать изменения очень близкие к типичным для острой желтой атрофии печени, а именно, гибель печеночной паренхимы, вслед­ствие зернистого распада и отчасти вследствие жирового перерож­дения. Hart 20) в своей работе, появившейся в 1917 г., сопо­ставляет эти находки с тем фактом, что за время войны, особенно среди солдат и среди лиц, соприкасавшихся с ними, участились случаи острой желтой атрофии печени. Придавая значение главным образом микроскопическим изменениям, он задается вопросом о воз­можной связи подобных случаев с инфекционной желтухой. Одна­ко, по словам самого Наrt'a, этот вопрос еще ждет определен­ного ответа6.

Я позволю себе высказать здесь по этому вопросу следующие соображения:

Известен целый ряд случаев острой желтой атрофии печени, развивающейся в течении других инфекционных болезней, как lues, дифтерия, рожа, сепсис, остеомиелит и пр. (Meder9), Strobe10), 'Fischer 4) и др.). Можно предположить, что и инфекционная желтуха (болезнь W e і lʹя) также может дать в результате острую желтую атрофию печени. Может быть, icterus infectiosus даже ча­ще других заболеваний приводит к такому исходу, так как болезнь эта по самому существу своему поражает печень. Но это, мне ка­жется, не дает еще права отождествлять все случаи острой желтой атрофии печени с болезнью WеіГя. И в самом деле, если-бы мы имели здесь дело со строго определенной инфекцией, какой теперь уже может считаться болезнь Weіlя, и со специфическими изме­нениями, свойственными определенному возбудителю, то как же объяснить себе факт, что та же клиническая и патолога анатоми­ческая картина может развиться и при множестве др. инфекцион­ных заболеваний, а также быть результатом некоторых хрониче­ских болезней печени? Как истолковать то, что подобные же изме­нения могут возникнуть в печени и без всякого участия микробов и их токсинов, под влиянием минеральных и органических ядов, напр., фосфора, хлороформа и пр.?

Мне кажется более вероятным предположение, что острая желтая атрофия печени не есть самостоятельная болезнь с единой этиологией; а представляет собою результат инфекции или интокси­кации различного происхождения с локализацией в печени, уже до того измененной каким-нибудь патологическим процессом.

С этой точки зрения появление множественных случаев острой; желтой атрофии печени во время эпидемической желтухи, какова-бы ни была ее этиология; находит себе полное объяснение: инфекция, протекающая благоприятно у людей с неповрежденной печенью, может привести к гибели печеночной ткани, у лиц с нарушенной; уже анатомически и функционально печенью, каковыми являются, напр.; беременные женщины. По-видимому, так именно это и была- в нашем случае