Fibroids of the uterus with intravascular growth

Abstract

As you know, in the controversial issue of the histogenesis of uterine fibroids, the so-called. vascular theory occupies a fairly prominent place. I am among my defenders of such prominent representatives of natka as Borst, Orth, Lubagsch, Gottschalk, etc. Despite the high probability of such a histogenesis of uterine myomas, it should be noted that the growth of tumors into the lumen of the vessels is extremely rare, and only a few cases of this kind are described in the literature. Various authors, describing tumors spreading in their growth along the preexisting cavities, give them different names — myoma plexiforme, Venenmyom, and R. Meyer suggests calling them myoma intravasculare.

Full Text

Как известно, в спорном вопросе о гистогенезе фибромиом матки т. н. сосудистая теория занимает довольно видное место. Им я в ряду своих защитников таких видных представителей нат­ки, как Borst, Orth, Lubaгsch, Gottschalk и др., теория эта объясняете возникновение миоматозных узлов разрастанием элементов сосудистых стенок. Несмотря на большую вероят­ность такого именно гистогенеза миом матки, следует отметить, что врастание опухолей в просвет сосудов наблюдается крайне редко, и в литературе описаны лишь единичные случаи подобного рода. Различные авторы, описывая опухоли, распространяющиеся в своем росте по предсуществующим полостям, дают им различные назва­ния—myoma plexiforme, Venenmyom, а R. Meyer предлагает называть их myoma intravasculare.

За исключением случая Birch-Hirschfeld’a, где дело шло о развитии в сильно расширенной системе каналов большого коли­чества узлов опухоли, связанных друг с другом сосудами и рых­лой соединительной тканью (myoma plexiform ), все известные слу­чаи разбираемой опухоли повторяют с большим постоянством одно и то же строение, суть которого сводится к тому, что рядом с обычной миомой в преформированных полостях лежат мелкие мио- матозные узелки и тяжи. Таково было строение опухоли, наблю­давшейся R. Меуеr’ом. Особенно интересны описания Кnаuеrʹа и Sitzenfrey’a. Knauer (Festschrift f. R. Chrobak, Wien, 1903) описал четыре таких опухоли.

• случай. Рядом с интерстициальной миомой оказались тяжи и узелки, заложенные в расширенных венах параметрия, lati и lig. ovarii и частью связанные со стенками сосудов.
• случай. Кистовидно размягченная интралигаментарная миома. В расширенных венах правого ребра матки-миоматозные узелки, соединенные со стенкой сосудов.
• случай. Множественные интралигаментарные миомы. Из просветов расширенных сосудов вытягиваются миоматозные тяжи.
• случай. Множественные интерстициальные миомы. В расши­ренных венах лежат тяжи и узелки, соединенные со стенкой сосу­дов и покрытые эндотелием.
• случай. Интерстициальная миома с детскую головку вели­чиною. Капсула содержит большое количество сильно расширенных вен, из просветов которых вытягиваются миоматозные тяжи до 8 сант, длиною.
• случай. Интерстициальный узел прорывает капсулу, богатую сильно расширенными венами, и вростает в вены правого пара­метрия.
• случай. В дне матки—интерстициальный узел в 9 сант, диа­метром. На стенках сильно расширенных вен—миоматозные узелки, висящие как-бы на ножках.

История случая, оперированного проф. В. С. Груздевым, такова: Больная 38 лет, нерожавшая, обратилась по поводу опухоли живота, обильных кривотечений и затруднения мочеиспускания. При исследовании оказалось, что тело матки, в виде узла с детскую головку величиною, смещено влево от средней линии, правая поло­вина нижней части живота занята конгломератом более мелких узлов, тесно прилегающих к правому ребру матки, сильно выпячи­вающих правый свод влагалища и оттесняющих влагалищную часть матки влево и кпереди настолько значительно, что при внутреннем исследовании достичь ее пальцем не представляется возможным.

При операции (чревосечение с продольным разрезом no 1. alba) оказалось, что мелкие узлы справа лежат интралигаментарно, глубоко проникая в клетчатку. При удалении узлов, близко приле­гавших к мочевому пузырю, стенка его была поранена и тут же зашита кетгутом. При вылущении узлов из клетчатки вместе с уз­лами вытягивались тяжи до нескольких сантиметров длиною. Во время извлечения одного из таких тяжей появилось сильное кро­вотечение из разорвавшейся вены крупного калибра. Кровотечение остановлено наложением шва. Немало затруднений представило ос­вобождение правого мочеточника, так как узлы обрастали его со всех сторон. Операция закончена закрытием брюшной полости на­глухо и введением дренажа в параметральную клетчатку. Послеопе­рационный период протекал без особых осложнений

Макроскопически удаленный препарат представляется в сле­дующем виде:

Из передне-правой стенки матки исходит интерстициальный узел размерами 18X12 сайт. Полость тела матки в виде узкой ще­ли оттеснена кзади. Окружающая узел капсула из миометрия па границе с миоматозной тканью представляется весьма богатой силь­но расширенными сосудистыми полостями, придающими ей местами кавернозный характер. В участке, соответствующем границе с шей­кой матки, капсула сильно истончается и, наконец, в одном месте как-бы прорывается, причем часть опухольного узла врастает в пузырно маточную клетчатку. Ос этой части опухоли, как-бы про­росшей маточную стенку, и исходят все те более мелкие узлы, ко­торые прорастают клетчатку правой половины таза. Узлы эти частью связаны с главной опухолью при помощи ножек, частью соединены с нею, а равным образом и между собою, лишь слоем рыхлой клет­чатки, богатой сосудами. От многих узлов отходят довольно длин­ные (до 5 сант.) тяжи, имеющие толщину от гусиного пера до ка­рандаша. Во время операции тяжи эти вытягивались из просвета сильно расширенных вен. Некоторые тяжи имеют вид несколько уплощенных длинных цилиндров, другие па своем свободном конце несут колбообразные вздутия. На разрезе, как главный узел, так и мелкие имеют вид фиброматозной ткани, причем в главной опухоли можно отметить присутствие большого количества расширенных сосудов и полостей различной величины и формы, наполненных то слизистыми массами, то зернистым детритом. Придатки матки, кроме значительной гипертрофии яичников, ничего особенного не обна­руживают.

При микроскопическом исследовании ткань большого узла дает пеструю картину. Местами это-типичная фибромиома, местами преобладают участки, сплошь состоящие из плотной фиброзной гиа­линово-перерожденной ткани, местами, наконец, опухоль обнаружи­вает преобладание мышечной ткани, которая образует целые поля, очень богатые ядерными элементами и сосудами Отмеченные выше полости образованы частью за счет зернистого распада или слизис­того перерождения опухоли, частью же представляют сосуды, осо­бенностью которых, помимо значительного расширения их просвета, является то, что во многих местах стенка их редуцирована до од­ного слоя эндотелия, клетки которого непосредственно лежат на клет­ках опухоли. Более мелкие узлы, выполнявшие правый параметрия, имеют строение фибромиомы с преобладанием фиброзной тка­ни. Описанные выше тяжи тоже дают строение фибромиомы, отли­чаясь только большим содержанием гвалиново перерож денных участков.

Наибольший интерес представляет капсула главного опухольно­го узла. Сосудистые щели и просветы, которыми богата капсула, представляют действительно преформированные полости, часть кото­рых на основании строения их стенок и содержания в них крови следует признать за расширенные вены, относительно же характера других вопрос решить трудно, так как Стенки их состоят из од­ного слоя эндотелия, прилегающего непосредственно к миометрию. Во многих из этих полостей можно встретить свободно лежащие тяжи, состоящие из фиброматозный ткани с гиалиново-перерожденними участками. Следя за такими тяжами, попавшими в разрез- продольно, можно убедиться, что они исходят из стенки сосудистой полости. Как правило, надо отметить, что в центре такого тяжа обычно пробегает сосуд довольно крупного калибра. Далее, изучая стенки сосудистых полостей, можно убедиться, что во многих местах даже от главной опухоли в этих стенках попадаются точки роста опухоли, бросающиеся в глаза по своей темной окраске вследствие чрезвычайного богатства ядрами. Эти точки роста представляют местное разростание круговой мускулатуры сосуда и охватывают его на известном протяжении его длины в виде короткой муфты.

Помимо тяжей описанного происхождения встречаются внутри­сосудистые образования другого рода. Местами, вследствие резко выраженной эктазии сосудистой полости, очертания ее принимают такую причудливую форму, что часть миометрия в виде более или менее длинного мыса вдается в просвет полости. При более значи­тельной длине такого участка он принимает вид тяжей, но сразу же может быть отличен от тяжа миоматозного, ибо не содержит такого количества мышечных ядер, а имеет точно такое же строение, как окружающий миометрии. Наконец, водном месте удалось встретить, такой участок, где точка роста миоматозной ткани в окружности со­суда помещалась как раз в таком внутрисосудистом тяже из мио­метрия.

Что касается более крупных тяжей, которые врастали в пара­метрий, то по отношению к некоторым из них можно было доказать связь их со стенками крупных вен.

У становить, что все узлы, враставшие в клетчатку, начали свое развитие интраваскулярном, не представлялось возможным, но отно­сительно некоторых, самых мелких, удалось доказать, что на поверх­ности их имеются остатки эндотелия.

Приступая теперь к разбору изученной нами опухоли, а равно и описанных в литературе, прежде всего необходимо отметить, что всем им присущи некоторые общие анатомические особенности. Так во всех случаях дело идет об интерстициальных миоматозных узлах, имеющих обычное строение. Ближайшая к узлу зона миометрия крайне богата расширенными сосудами, в некоторых случаях такое варикозное расширение сосудов наблюдалось и в самой опухоли. Благодаря такому расширению сосудов с образованием причудливой формы эктазий, дается возможность развития интраваскулярно лежащих тяжей из миометрия—resp. из миоматозной ткани, если про­цесс развития венных эктазий имеет место в самой миоме. Наравне с образованием внутрисосудистых тяжей подобного рода обычно наблюдается развитие миом в стенках маточных вен. Особенностью этих интраваскулярно растущих миоматозных тяжей является резко выраженное гиалиновое перерождение их ткани. Прежде всего является вопросом, имеем-ли мы в изучаемой опухоли обычную фибромиому только с необычным интраваскуляр­ным ростом, или же это опухоль sui generis со своеобразным ги­стогенезом. Па основании своих наблюдений и данных литературы мы скорее склонны высказаться в пользу второго предположения. Изучение точек роста опухоли в различных местах миометрия на­водит на мысль, не есть-ли это результат системного поражения, как это мы наблюдаем при развитии аденомиом согласно учения Recklinghausen’а. В виде того, что не все интраваскулярное растущие части опухоли берут' свое начало из стенок вен, опухоль эту правильнее было-бы, по нашему мнению, определять, как myoma intravasculare (R. Meyer), a не как Venenmyom (Knauer).

Другим интересным вопросом является вопрос о добро или злокачественности этих опухолей. Ни в одном из описанных слу­чаев гистологически не было отмечено признаков злокачественности. В случаях, хорошо прослеженных Sitzеnfгey’e м, рецидивов не последовало в этом отношении интересен случай Durка щит. по Sitzenfreу'ю), где миома матки рецидивировала 4 раза. При вскрытии оказалось, что миоматозных тяж через v. hypogastгіса и v. cava inferior достиг до правого предсердия. Все же и в этом случае Dur к утверждает, что гистологически была простая фибромиома. Для суждения о злокачественности важно иметь в ви­ду и то обстоятельство, что интраваскулярные части опухоли не только не обнаруживают гистологических признаков злокачествен­ности, но, как правило, дают картину резко выраженного гиали­нового перерождения. Таким образом следует признать что инте­ресующие нас опухоли к типу злокачественных в общепринятом смысле отнесены быть не могут.

Рассуждая a priori, можно думать, что опухоли эти по срав­нению с обычными миомами должны быть более опасными для их носительниц уже потому, что, благодаря внутрисосудистому росту опухоли, имеется большое предрасположение к образованию тром­бов и эмболий.

Наконец, эти опухоли оказываются более серьезными с точки зрения их оперативного лечения. Прорастая в параметрий, простая в сильно расширенные вены, интраваскулярные миомы при удале­нии их представляют большие технические затруднения, причем могут встретиться серьезные побочные повреждения в виде ранения сосудов, мочеточника и мочевого пузыря, как это и наблюдалось в случаях Sitzenfreу’я, a также и нашем.