Эмболии легочной артерии после операций и родов

Аннотация

Когда Küstner, в 1890 г., впервые предложил разрешать родильницам раннее вставание (на первый или второй день после родов)_; то в целесообразности этого предложения, правда, многие сильно усомнились, однако особенно этим вопросом никто не заинтересовался. Лишь после того, как Boldt, а за ним Krönig вновь подняли вопрос о раннем вставании после родов и операций, рекомендовав его, как способ, предохраняющий от образования тромбов и от закупорки легочной артерии, вопрос этот возбудил большой интерес, так как им было затронуто одно из самых больных мест современной хирургии.

Полный текст

И действительно, наша оперативная техника в настоящее время настолько усовершенствовалась, что мы с большой вероятностью можем предвидеть благополучный исход наших операций, если только, конечно, операция не является последней попыткой излечить неизлечимую болезнь, или при ней не произойдет какой- нибудь несчастной случайности. Есть, однако, осложнения, которых хирургу обычно не удается заблаговременно учесть, и среди этих осложнений эмболия легочной артерии является одним из самых тяжелых. Естественно, что мысль о возможности избежать этой опасности путем раннего вставания оперированных привлекла всеобщее внимание. Равным образом всеобщее внимание привлек и патогенез данного страдания, resp. вопрос об образовании тромбов в сосудах, которому целый ряд авторов посвятил свои исследования.

Обыкновенно в качестве этиологических моментов, вызывающих образование тромбов, выдвигаются 3 момента, это, во-первых, замедление тока крови, во-вторых, изменение состава последней и, в-третьих, повреждение стенок сосудов.

Застою крови, вследствие-ли местных причин, или вследствие сердечной недостаточности, главную роль в образовании тромбов приписывал, как известно, Virchow, кроме этой причины, для образования тромбов, по мнению. Virсhоw’a, необходимо еще присутствие кислорода, который может попадать в кровь или извне, пра повреждении сосудов, или же освобождаясь при распаде красных кровяных шариков. Дальнейшие исследования Eberth’a, Sсhiramelbuseh’a, Аrnоldʹа и др. показали, однако, что одного замедления циркуляции крови, даже при наличии кислорода, еще недостаточно для образования тромба, что кроме этого момента в возникновении тромбов могут принимать участие, по-видимому, и другие.

Изменение состава крови, при котором имеет место особое предрасположение к свертыванию ее—hyperinosis, отмечается особенно при анэмии, хлорозе и лейкэмии. Целый ряд авторов описывает образование тромбов при этих заболеваниях. Чем, однако, об’яснить повышенную наклонность крови к свертыванию при названных заболеваниях, в этом отношении мнения авторов расходятся. Muir первый указал на увеличение, при олигэмиях, числа кровяных пластинок, которым Bizzozero приписывает главную роль в процессе образовании тромбов. Arnold, Lubarsch и др. полагают, что кровяные пластинки суть продукты распада красных кровяных шариков, и увеличение их числа при хронической анэмии, а также при хлорозе, указывает лишь на то, что при этих заболеваниях большое число, красных кровяные шариков погибает, вследствие чего кровь насыщается цимопластическими веществами (zymoplastische Substanzen), ведущими к образованию фермента. Тоже самое происходит при большом количестве погибших белых шариков (лейкэмия) вследствие освобождающегося тромбина (Lubarsch). Welch, однако, показал, что одного увеличения количества фермента в крови недостаточно для образования тромбов при анэмии и хлорозе.

Повышенная наклонность к образованию тромбов отмечается также при острых и хронических инфекционных заболеваниях, напр., при пневмонии, пуэрперальном сепсисе, брюшном, сыпном и возвратном тифах, перитифлите (Havard), polyarthritis rheumatica (Meslay), скарлатине, дизентерии, сифилисе и туберкулезе, причем у туберкулезных больных hyperinosis бывает особенно выражен в последней стадии болезни. В образовании тромбов при инфекционных заболеваниях, по-видимому, действует совместно несколько вредных начал. Loeb полагает, что присутствие гноеродного стафилококка ведет к повышению свертываемости крови; тоже приписывают пневмококку Frankelʹa Montella, и Lubarsch. По-видимому, такое действие бактерий стоит в связи с вызываемым ими гэмолизом (Neisser, Bulloch, Маrmоrеk) и распадом эритроцитов (Ehrlich, Lubаrsсh); кроме того, тут может играть роль и вредное действие токсинов, а в образовании тромбов, имеющем место ante exitum, несомненно, принимает участие падение кровяного давления вследствие паралича вазомоторов.

Упомянем еще о наклонности к образованию тромбов, констатируемой при отравлениях различными минеральными, растительными и животными ядами.

Наконец, я отметил-бы здесь еще образование тромбов при злокачественных опухолях. Резорбированные продукты распада раковой и саркоматозной опухолей ведут, по-видимому, к распаду красных кровяных шариков (Lubarsch) и увеличивают способность агглютинации у кровяных пластинок (Asсhоff).

Что касается повреждения стенок сосудов, то Brücke утверждает, что нормальная, неповрежденная стенка сосудов обладает своего рода антитромбином, вследствие чего не происходит образования фибрина, а поэтому и свертывания текущей крови. Baumgarten показал, что, если наложить двойную лигатуру на сосуд таким образом, чтобы не пострадала intima, то кровь между лигатурами неделями остается в жидком виде. Власов предполагает, что выступающий из поврежденной стенки сосуда сок действует разрушающим образом на эритроциты и таким образом косвенно влияет на образование кровяных пластинок. Eberth и Schimmelbusсh приписывают главную роль в образовании тромбов шероховатости стенки сосуда. Loeb констатировал, что кровь, к которой были примешаны куски разрезанных сосудов, свертывается с такою же быстротою, как и кровь без этой примеси, наблюдение, опровергающее взгляд Brücke, будто стенка, сосуда содержит предотвращающий свертывание крови фермент. Zahn, а за ним Zurhelle и Fromme вводили инородные тела в кровяной путь и не видели при этом свертывания крови, главным же образом против значения повреждений эндотелия в процессе образования тромбов говорят результаты современной хирургии: при зашивании сосудов швы накладываются на всю толщу сосудистой стенки, причем повреждается, конечно, и эндотелий, и однако образования тромбов, не происходит, если только лигатурный материал был вполне асептичен. Какую важную роль играет при этом инфекция говорят также экспериментальные исследования Fгоmmе, который накладывал кроликам на v. jugularis асептические и инфицированные швы; при первых заживление шло без реакции, при инфицированных же швах имело место образование тромбов. Aschoff, которому принадлежит прекрасная работа, посвященная гистологии тромбоза, придерживается мнения, что главным этиологическим моментом в этом процессе является замедление кровяного движения, и даже в тех случаях, где одновременно с тромбозом имеется инфекция, он тромбоз считает явлением первичным, а инфекцию—вторичным.

Из приведенного краткого обзора очевидно, что этиология тромбоза до сиx пор остается для нас невполне ясною; если же это так, то и делать какие-либо выводы практического характера относительно способов предупреждения тромбов для нас будет преждевременно. Одно можно сказать уже и теперь, что, как prophilacticum против эмболии, раннее вставание не оправдало возлагавшихся на него надежд. В этом отношении весьма показателен случай, опубликованный Fromme: родильницу подняли с постели на 2-й день после родов; она слегка температурила, но никаких указаний на наличность более или менее серьезного заболевания у ней не было; па 11-й день смерть от эмболии легочной артерии. Сюда же надо отнести 2 случая из клиники в Галле, опубликованные в самое последнее время; первый имел место после родов, второй—после овариотомии; как первую, так и вторую больную подняли на второй день после родов (resp. операции), причем как у той, так и у другой температура давала легкие колебания в сторону повышения, доходя до 37,6°; обе больные погибли от эмболии легочной артерии.                                                                     

В параллель с этими случаями поставлю 2 собственных аналогичных наблюдения.

Случай 1. У больной М. Н., 26 лет, имевшей фиксированную ретрофлексию матки, была сделана вентрофиксация по Bumm’у. Операция прошла гладко. На 3-й день после нее больную подняли с постели и стали сажать ежедневно на 2—3 часа в кресло. В 1-й день t^o у оперированной поднялась до 37,5%, на 3-й день к вечеру 37,6°, но в остальном послеоперационный период протекал вполне гладко, не внушая никаких опасений, как вдруг утром 13-го дня быстро последовала эмболия со смертельным исходом. Вскрытие обнаружило наличность незначительной гэматомы в правой круглой связке и свежих тромбов в plexus utero-vaginalis.

Случай II. 22-летняя primipara М. О. Вполне нормальные роды. Со 2-го дня после родов родильница проводит 2—3 часа вне постели. Температура в первый день 38,3°, на следующий день и далее в пределах нормы на 9-ый день родильница почувствовала внезапную боль в правой стороне груди, сопровождавшуюся значительной одышкой. Предполагая эмболическую пневмонию, больную немедленно уложили в постель, предписав ей абсолютный покой. Температура в этот день была 37,9°, на следующий—37,6°, потом t° все время нормальна, на 15-ый день явления эмболии усилились, и наступил exitus. К сожалению, в аутопсий было отказано.

Я далек от мысли, что в этих случаях раннее вставание было причиной развития эмболий, но все же они дают мне право отметить, что раннее вставание не смогло в них предовратить названного осложнения. Впрочем и длительное пребывание в постели после операций и родов тоже не гарантирует от эмболии., как это видно из нижеследующих случаев смертельных эмболий, которые пришлось мне наблюдать:

Случай III. А. М., 23 лет, оперирована по поводу левосторонней кистомы яичника. Операция прошла вполне гладко. В послеоперационном периоде t° на 4-ый дань поднялась до 39,0 и до 9-го дня держалась между 38,0° и 38,8°, па 10-й день пала до 37,5°, а на 12-й день наступила внезапная смерть от эмболии art. pulmonaiis. При аутопсии был найден небольшой абсцесс в культе, тромбы в маточных и подчревных венах.       

Случай IV. К. Н., 34 лет. Exstirpatio uteri per laparotomiam по поводу множественной миомы. По удалении матки довольно значительное кровотечение из тазовых вен с левой стороны, почему применена тампонация клетчатки (тампон выведен во влагалище). В послеоперационном периоде t° неоднократно поднималась выше 38,0°. На 3-й день phlegmasia alba dolens левого бедра, на 11-й день смерть от эмболии art. pulmonaiis. Аутопсии не было.

Случай V. О. О., 33 лет. Вентрофиксация по Czerny, cob porrhaphia anterior и colpoperineorrhaphia по поводу полного пролапса. На 2-й день р. о. t° 37,7°, в дальнейшем повышения до 38,7.        

Незначительные серозно-гнойные выделения из нижнего края брюшной раны. На 16-ый день внезапная смерть от эмболии легочной артерии. Аутопсия: небольшой гнойник в правой круглой связке, тромбоз у. uterinae et v. hypogastricae справа.

Случай VI. М. И., 32 лет, оперирована по поводу выпадения влагалища, сделаны colporrhaphia ant. et colpoperineorrhaphia. Co 2-го дня температура поднимается и держится до 7-го дня в пределах от 38,0° до 38,9°. На 9-ый день легкий эмболический припадок, от которого больная быстро поправляется. На 15-й день смертельная эмболия. При вскрытии был найден маленький абсцесс в нижнем конце бывшей раны промежности.

Случай VII. К. Л., 23 лет, поступила с диагнозом graviditas extrauterina. Лапаротомия. На 3 й день t° поднимается до 39,0⁰ и держится на этой высоте в продолжении 4 дней, затем падает да нормы. На 11-ый день эмболия art. pulmonaiis. При вскрытии был найден маленький гнойник в культе и тромбоз подвздошных вен.

Я считаю нужным особенно подчеркнуть то обстоятельство, что во всех перечисленных выше случаях отмечались лихорадочные повышении t°, а при аутопсиях обыкновенно находились-абсцессы. Отсюда можно с несомненностью думать, что все приведенные случаи смертельных эмболий были осложнены инфекцией. Это заставляет меня вполне присоединиться к мнению Fromme и Vеіt’a относительной той роли, какую инфекционные начала играют в образовании тромбов. Что касается характера инфекции, играющей здесь роль, то речь здесь, конечно, может идти не о высоко-вирулентных бактериях, которые сами по себе привели-бы больную к exitus’y, а о бактериях, которые оказывают более механическое влияние на кровь, обусловливая ее свертывание.

Раз это так, раз главная причина образования тромбов лежит в инфекции, то меры против последней при операциях и родах будут вместе с тем и наиболее целесообразными мерами против закупорки а. pulmonalis у родильниц и оперированных. Напротив, ранним вставанием предотвратить эмболии мы, повторяю не можем, и, если оно вообще заслуживает применения в практике, то ив других соображений, а не из того, что оно предотвращает развитие тромбов и эмболов.