Случай разрыва матки по рубцу во II триместре гестации после предыдущего кесарева сечения

Полный текст

Разрыв матки — состояние, характеризующееся нарушением целостности стенки матки. Факторы риска разрыва матки — врождённые аномалии матки, паритет родов (более трёх), родостимуляция, травмы матки, рубец после кесарева сечения, консервативные реконструктивные операции на матке [1]. Чаще всего разрыв матки ассоциирован с наличием рубца в миометрии (кесарево сечение, миомэктомия, гистерорафия) [1, 2], однако в зарубежной литературе есть сообщения о спонтанных разрывах матки на сроках менее 20 нед во время медикаментозного прерывания беременности [3].

Разрывы матки чаще встречаются в III триместре (1 на 4366 в развитых странах), при этом частота разрывов без предшествующего рубца составляет около 0,012% [1]. Спонтанный разрыв матки во II триместре — крайне редкое явление, частота его по данным литературы не превышает 1 на 5000 женщин. Чаще он ассоциирован с наличием рубца на матке после миомэктомии (0,3–2,5% случаев), реже — после кесарева сечения [2, 4, 5]. При наличии рубца в миометрии основным предиктором разрыва бывает его несостоятельность.

В настоящее время выделяют следующие факторы риска несостоятельности рубца.

1. К хирургическим факторам риска относят низкую (шеечную) локализацию разреза на матке во время кесарева сечения [6, 7], неполное и неполноценное ушивание стенки матки, «экономное» ушивание или использование блокирующих швов [7]. Следует отметить, что дискутабельным остаётся вопрос ушивания матки одно- или двухрядным швом. Ряд авторов в своих исследованиях отмечают, что значимой разницы при применении двухрядного и однорядного швов нет [8]. Однако есть неоднократные публикации, отмечающие преимущество двухрядного шва [7, 9, 10] и шва с дополнительной кооптацией краёв раны на матке [11], образование адгезии вследствие отсутствия перитонизации, недостаточного гемостаза применяемых швов [7].

2. К эндогенным относят факторы, препятствующие нормальному заживлению ран и связанные с ангио- и фиброгенезом (в том числе инфекции) [7].

Что касается зависимости срока оперативного родоразрешения и риска несостоятельности рубца в последующих беременностях — единого мнения не существует. Однако есть ряд исследований, подтверждающих взаимосвязь более раннего срока оперативного родоразрешения и несостоятельности рубца на матке [6].

Симптомы разрыва матки неспецифические, что очень часто затрудняет диагностику и способствует промедлению в лечении, особенно если речь идёт о II триместре гестации. Классические симптомы разрыва матки складываются из сочетания болевого синдрома, повышенного тонуса матки с ­последующим его снижением и исчезновением, пальпируемых частей плода в брюшной полости, признаков внутрибрюшного кровотечения и шока [1, 2].

При диагностированном разрыве матки лечебная тактика заключается в немедленном проведении оперативного вмешательства с возможным сохранением беременности и закрытием дефекта, адекватной инфузионной, антибактериальной и аналгетической терапией. Гистерэктомию выполняют в том случае, если разрыв матки сопровождается массивным, не поддающимся терапии кровотечением [12, 13].

При выборе лечебной тактики следует учитывать следующие важные факторы: время появления симптоматики разрыва матки, срок гестации, уровень плацентации, возможность вращения плаценты, жизнеспособность плода, размер образовавшегося дефекта, а также характер разрыва. Ряд авторов рекомендуют использовать коллагеновый флис для дополнительного гемо-
стаза и укрепления шва [12, 13].

Частота кесарева сечения за последние годы возросла как в мире, так и в Российской Федерации (с 22,3 до 26,7 на 100 родов за период с 2010 по 2015 гг.) [14, 15]. Кроме того, как уже было упомянуто выше, симптоматика разрыва матки по рубцу может быть стёртой, особенно во II триместре гестации, что становится фактором более позднего выявления данного состояния и отсутствия возможности для дальнейшего пролонгирования беременности [12, 13].

Приводим собственное наблюдение неполного разрыва матки по рубцу на сроке беременности 21 нед.

Беременная Л. 24 лет (история болезни №65781/3030), в настоящий момент жительница г. Казани. Работает продавцом. Доставлена в гинекологическое отделение городской больницы (ГБ) №11 17 ноября в 18:50 бригадой скорой медицинской помощи (СМП) по вызову, принятому в 18:01 из дома, с диагнозом «Беременность 21 нед, угроза прерывания» и жалобами на регулярные схваткообразные боли в низу живота умеренной силы в течение одного дня с усилением болей к вечеру.

Данная беременность вторая, запланированная. Первая беременность завершилась в 2011 г. кесаревым сечением в связи с тазовым предлежанием. Родилась девочка, масса тела 3100,0 г, без патологии, операция прошла без осложнений. Переведена в центральную районную больницу ­Спасского района по месту жительства, послеоперационный период протекал также без осложнений. Выписана на 5-е сутки.

Менструации с 14 лет по 5–7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные, последние — 22 июня, пришли в срок. Половая жизнь с 16 лет. В анамнезе: острые респираторные заболевания, ветряная оспа, хронический бронхит, тонзиллит. Сопутствующие заболевания: миопия слабой степени, диффузная гиперплазия щитовидной железы (эутиреоз), вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу, люмбаго, S-образный сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника.

На сроках 8–9 нед (12–19 августа) и 18–19 нед (с 29 октября по 13 ноября) находилась на стационарном лечении в гинекологических отделениях ГБСМП №2 г. Казани, в клинике Казанского государственного медицинского университета по поводу угрозы прерывания беременности. Получала соответствующее лечение. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) описан миометрий без особенностей, область рубца не описана. На учёте по беременности состояла в женской консультации №2 с 11 нед, обследована в полном объёме.

17 ноября доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение ГБ №11 с жалобами, описанными выше.

Объективный статус. Рост 162 см, масса тела 61 кг. Состояние при поступлении удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объёме за счёт беременной матки, пальпация области рубца безболезненна, тонус матки повышен, окружность живота 84 см, высота стояния дна матки 21 см. Печень и селезёнка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

St. genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки не изменена, наружный зев щелевидный.

P.V. Влагалище ёмкое. Шейка матки длиной до 4,0 см, наружный зев закрыт. Тело матки расположено по средней линии, ­увеличено до 21 нед беременности, тонус повышен, пальпация безболезненна. Придатки не определяются. Через передний свод пальпация области рубца безболезненна. Выделения умеренные, слизистые.

Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.

Диагноз при поступлении: «Беременность II, 21 нед. Угроза прерывания. Рубец на матке после кесарева сечения. Анемия I степени».

Назначены соответствующие обследования и лечение: гексопреналин внутривенно капельно, дротаверин (дротаверина гидро­хлорид) внутримышечно, железа (II) сульфат + аскорбиновая кислота per os.

УЗИ при поступлении: в полости матки один живой плод, соответствующий сроку беременности 20 нед, тонус стенок матки повышен, шейка матки длиной 36 мм, внутренний зев закрыт, плацента расположена по передней стенке, количество околоплодных вод не изменено.

За период наблюдения до 7:00 18 ноября состояние стабильное, матка в нормальном тонусе. В 7:00 жалобы на дискомфорт в низу живота, общее состояние не нарушено, гемодинамика стабильная, тонус матки обычный, пальпация области послеоперационного рубца безболезненна, выделения из половых путей слизистые, скудные.

В 9:30 проведено повторное УЗИ. Выявлен дефект послеоперационного рубца на матке 16 мм. Сердцебиение плода не определяется. Состояние и гемодинамика пациентки стабильные. В связи с выявленным неполным разрывом матки по рубцу на сроке 21 нед и внутриутробной гибелью плода беременной предложено хирургическое лечение в виде опорожнения матки с ушиванием рубца.

Беременная потребовала согласовать прерывание беременности с мужем, согласие получено.

В 13:00 под эндотрахеальным наркозом проведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого кожного рубца, рассечение спаек, кесарево сечение по старому рубцу. Дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку.

При этом выявлено: матка увеличена до 22 нед беременности, брюшина обычной окраски, мочевой пузырь припаян к нижней трети матки, отсепарован острым путём и низведён вниз. Обнаружен дефект рубца размерами 1,5×2,5 см, справа от средней линии, края тонкие, рубцовые, дефект заполнен плодным пузырём.

Произведена гистеротомия по старому рубцу, плодный пузырь вскрыт, околоплодные воды светлые. Извлечён мёртвый плод мужского пола без видимых аномалий развития, массой 350,0 г, длиной 20 см. Плацента диаметром 7,0 см, толщиной 1,5–2,0 см, отделилась самостоятельно, удалена с оболочками потягиванием за пуповину. Ревизия полости матки кюреткой Бума, стенки матки ровные, гладкие. Матка сократилась, кровопотеря 400,0 мл. Маточные трубы и яичники — без особенностей. Гистерорафия после иссечения краёв рубцовой ткани викриловыми узловатыми швами в 2 ряда.

Послеоперационный период гладкий, выписана на 7-е сутки под наблюдение гинеколога женской консультации.

Патогистологическое исследование плаценты: серозный виллузит, в некоторых ворсинах хориона стаз крови и кровоизлияния; кусочек миометрия — по краю рубца кровоизлияния и децидуальная ткань.

Случай представляет интерес в связи с разрывом матки во II триместре. Клиническая картина оценена как угроза прерывания с 8 нед беременности с двукратной госпитализацией. Ни в одном протоколе УЗИ не указано состояние рубца, в том числе при неизменённом миометрии. Обращает внимание наличие «длинной» шейки матки (до 4,0 см), сомкнутого цервикального канала на протяжении всего периода наблюдения. При повторных осмотрах шейка матки той же длины, плотная — в отличие от клинической картины угрозы прерывания беременности (размягчение и укорочение шейки матки).

В связи с публикациями о возможности сохранения беременности при неполном разрыве матки на ранних сроках [12, 13] следует более тщательно анализировать клиническую картину, данные о состоянии рубца на матке и возможность сохранения беременности.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Коллектив авторов выражает глубокую благодарность администрации ГАУЗ «Городская больница №11» г. Казани в лице главного врача Рамиля Василовича Гатауллина и заместителя главного врача по медицинской части Кадрии Иршатовны Ганеевой за возможность использования материалов истории болезни при подготовке данной статьи.

Об авторах

Тимур Ерланович Курманбаев

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница №11

Автор, ответственный за переписку.
Email: timka_rus@inbox.ru
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Лилия Мухаметзяновна Тухватуллина

Казанская государственная медицинская академия

Email: timka_rus@inbox.ru
г. Казань, Россия

Эльвира Абдулхаевна Хайруллина

Городская клиническая больница №11

Email: timka_rus@inbox.ru
г. Казань, Россия

Наиля Миннатулловна Гатауллина

Городская клиническая больница №11

Email: timka_rus@inbox.ru
г. Казань, Россия

Виталий Александрович Жирнов

Самарский государственный медицинский университет

Email: timka_rus@inbox.ru
г. Самара, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы