Die klinische Bedeutung der Reak- tionen Daranyi u Matefy, sowie der urochromogenen Reaktion Weiss bei Lungentuberkulose

Full Text

Для целей диагностики активных форм tbc и об’ективного установления прогноза, помимо чисто-физических методов исследования, в последние десятилетия стали широко пользоваться различными химико-биологическими методами. Помимо общеизвестных реакций Pirquet, Mantoux, Calmette’a, здесь следует указать на реакции осаждения эритроцитов, на реакцию белой крови, различные реакции с мочей (Wildbolz’a, Ehrlich’a, Weiss’a и др.) и на всевозможные пробы над плазмой п сывороткой крови больного. Особенно расширилась в настоящее время область серологических реакций при tbc. Предложены различные способы серологического исследования, которые можно разделить на специфические и неспецифические; к первым относятся реакции связывания комплемента различными специфическими антигенами (способы В е зredka, Calmette’a, Was s е г m ann’a, Boquet и Negre’a), а также реакция агглютинации (Fornet), ко вторым—реакции осаждения эритроцитов, определение липазы и целый ряд коллоидных реакций, основанных на явлениях выпадения белковых субстанций плазмы или сыворотки крови.

Коллоидные реакции „выпадения“ вызвали к себе особенный интерес, когда появились работы некоторых авторов (Langstein, Muller, Morawitz), указавших, что при некоторых инфекционных болезнях наступают изменения в белковых субстанциях жидкой части крови (сыворотка, плазма). По мнению перечисленных авторов изменения эти заключаются в том, что меняется количественное соотношение между глобулинами и альбуминами сыворотки в сторону относительнаго увеличения глобулинов. Иначе говоря, установлено изменение белкового коэффициента сыворотки крови. Подобного рода колебание последнего было констатировано впоследствии и у рожениц (Sachs и Oettingen), после ин’екций различных антигенов и белковых препаратов (Reymann).

При tbc также разрабатывался вопрос о белковом коэффициенте и равновесии коллоидов сыворотки, и в настоящее время мы знаем, что, хотя общее количество белков сыворотки при tbc увеличивается очень мало (или совершенно не увеличивается), соотношение между количествами глобулинов и альбуминов сыворотки значительно изменяется, Так, напр., благодаря работам Alder’a, мы знаем, что, если у здорового человека количество глобулинов сыворотки можно считать. равным 20—25% общего количества белков сыворотки, то у больного tbc содержание глобулинов может повыситься до 80%. Кроме того, установлено, что с распространением и усилением активности tbc наростает и количество глобулинов с параллельным уменьшением альбуминов сыворотки. Такое нарушение количественнаго взаимоотношения между белковыми телами сыворотки, понятно, расстраивает коллоидальное равновесие, и, как результат накопления грубо-дисперсной фракции, следует легкая выпадаемость или образование хлопьев (Flockung).

Подобного рода свойство глобулиновых фракций белков в последнее время вновь детально было доказано Brossa, который доказал рядом опытов, что наличие в коллоидальных растворах красок (Kongoroth) избыточного количества глобулинов ускоряет осаждаемость красок под влиянием различных электролитов (K₂SO₄. chininum mur., NaCl); наоборот, избыток альбуминов замедляет и задерживает осаждаемость и образование хлопьев под влиянием той же концентрации электролитов.

Основываясь на фактах нарушения белкового коэффициента кровяной сыворотки и плазмы у tbc больных, многие авторы предложили целый ряд реакций в целях диагностики активнаго tbc по данным феномена выпадения белков. Среди них нужно указать на реакции, предложенные МindеГем (с сернокислым аммонием), Sachs-Klopstoк’ом (с лецитином и хлористым кальцием), S а с h s’om и Oettinge п’ом (с алкоголем, сернокислым аммонием и NaCl), наконец, на реакции Daranyi и Matefy.

Последние две реакции появились только в последние годы и пока еще невполне разработаны. По поводу их в иностранной литературе имеется впрочем несколько проверочных работ, но указания авторов на ценность этих реакций, как об этом будет сказано ниже, крайне разноречивы. В доступной мне русской литературе я мог найти только работу Россиянской о реакции Daranyi и Абраменков а—о реакции Matefy у tbc больных. Между тем по своей простоте реакции эти могли-бы явиться легко доступным методом клинического исследования tbc.

В виду существования разногласия о значении этих реакций в литературе и малой разработанности их вообще, я, по предложению профессора М. Н. Чебоксарова, занялся проверкой этих серологических реакций на стационарном и амбулаторном материале Факультетской Терапевтической клиники. Моей задачей было провести сравнительную оценку реакций Matefy и Daranyi и выяснить, насколько возможно, их ценность для диагноза, прогноза и для установления активности tbc. Кроме того, я вел параллельные исследования и реакции Weis s’a (урохромогенной) с мочей тех же больных, для сопоставления с данными двух предыдущих реакций.

Matefy предложил свою реакцию в 1923 г. На большом материале tbc больных он испробовал ее и пришел к заключению о ценности своего метода для диагностики tbc и для постановки прогноза. Методика его реакции заключается в следующем: кровь, взятая у больного утром, оставляется на сутки в холодном месте для получения сыворотки. К 0,2 последней прибавляют, в пробирке, 1 к. с. ¹/₂^q/qo раствора сернокислого алюминия и втечение 1^г/₂ часов следят за образованием и выпадением, хлопьев в растворе. При патологических условиях Flockung наступает уже втечение этих iy₂ часов, причем, по Matefy, образование ясно видимых хлопьев втечение 15 минут указывает на сильно активный tbc и образование токсинов и отмечается четырьмя плюсами, выпадение хлопьев через ^г/₂ часа отмечается тремя плюсами и указывает на подострый tbc, выпадение через 1 час свидетельствует о цирротическом субактивном процессе с небольшим распадом тканй, будучи отмечаемо двумя плюсами, наконец выпадение через IV2 часа указывает на начальный tbc и обозначается одним плюсом. Более поздние сроки выпадения обозначаются, как отрицательный результат. В основу процесса выпадения хлопьев Matefy ставит нарушение коллоидального равновесия белков сыворотки и осаждение глобулинов под влиянием раствора сернокислого алюминия.

Авторы, испробовавшие эту реакцию, не пришли к единодушной ее оценке. Так, напр., Krom eke считает реакцию подходящей для определения активности tbc и для постановки прогноза. Basch считает реакцию, наоборот, негодной ни для диагностики, ни для прогностики. Dietl. Maslowski, Hilgers, а также Абраменков, считают ее приемлемой наряду с другими методами об’ективного исследования. Наконец, Zwerg совершенно отрицает ценность реакции, с которой он получил 66% положительных результатов и у здоровых лиц.

Другая серологическая проба, которую я вел параллельно с упомянутой, была, как сказано выше, реакция Daranyi, предложенная последним в 1922 г. В основу ее положены те же самые явления лябильности коллоидов сыворотки крови при образовании в организме токсинов или наличии тканевого распада. Реакция выпадения получается под влиянием воздействия на сыворотку крови нагревания и раствора алкоголя. Техника реакции заключается в следующем: в длинную, узкую пробирку (диаметром менее 1 сайт.) наливается 0,2 сыворотки не более суточной давности, к сыворотке прибавляется 1,1 куб. с. смеси алкоголя с NaCl (1 куб. с. 96° спирта и 4,1 куб. с. 2% NaCl). затем, размешав в достаточной степени, помещают прибирку в водяную баню на 20 минут при 60°. По истечении 20 минут пробирка вынимается, оставляется при комнатной t°, и в ней определяется простым глазом образование хлопьев, причем отмечается начало Flockung через ^г/₂—1 час (+ + + +), через 2 часа (+ + + ), 3 часа (++) и через 24 часа (-{-). Чем активнее tbc процесс, тем быстрее наступает реакция; гомогенность сыворотки по истечении 24 часов указывает на отрицательный результат. По мнению D а г а п у i реакция его бывает всегда положительной в случаях активного tbc, при наличии в организме воспалительных очагов, нагноений и при всякого рода распаде клеточных элементов.

Описанная реакция также была испробована некоторыми авторами, в том числе Кгетег’ом. Tinozzi, Кгисйеп’ом, Вапт’ом и Schurn апп’ом. Duzar’oM и А. СоЪп’ом, причем и здесь, как и при проверке реакции Matefy, мнения авторов получились различные. Так, Kremer, сравнивавший р. Daranyi с количеством липазы в крови, нашел, что все tbc больные реагировали положительно, а здоровые—отрицательно, и что положительность реакции возрастает с распространенностью процесса. К таким же результатам пришел и Duzar, проводивший исследования среди tbc детей, — он подчеркнул диагностическую и прогностическую ценность реакции. Наоборот, исследования Tinozzi и появившаяся недавно работа Alb. Cohn’a указывают на явно отрицательные результаты р. Daranyi, наблюдавшиеся ими при активных случаях tbc. Все же, однако, Tinozzi, заканчивая свое сообщение, говорит, что исчезновение положительной реакции при клиническом улучшении процесса указывает на прогностическую ценность реакции и выдвигает необходимость дальнейшей разработки р. Daranyi в этом направлении. Д-р Россия некая в своей статье также указывает на ценность реакции, на удобства и простоту ее применения.

Помимо этих двух серологических проб, у tbc больных мною исследовалась, как сказано выше, и моча в отношении содержания в ней урохромогена. Предложенная Weiss’oM проба эта довольно-таки постоянно дает положительный результат в моче tbc больных и, на основании исследований Klare, Gemmens’a и Grossmann’a, имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Как известно, урохромоген в моче здороваго человека не встречается,—в норме здесь бывает урохром; в тех же случаях, когда окислительные свойства организма ослабевают, в моче появляется недокисленный продукт последнего—урохромоген. К таким заболеваниям Weiss относит прогрессирующий tbc, тифы, корь, оспу, состояния сепсиса и декомпенсации сердца. По мнению W е i s s’a и диазореакция Е h г I i с h’a зависит от присутствия в моче урохромогена. Лучшим способом для нахождения последнего в моче, по указанию We iss’a, является 0,1°/о раствор марганцовокислого кали. Прибавляя к разведенной от 3 до 10 раз моче по каплям (до 3-х капель) раствора КМпО₄, можно получить, в случае наличия в моче урохромогена, канареечно-желтоватую окраску, причем, сравнивая с контрольной мочей, можно убедиться в разнице окраски.

Указанные выше три пробы были проведены мною на стационарном и амбулаторном материале нашей клиники, всего у 137 больных, из которых 110 были с tbc, а остальные 27 страдали другими болезнями. В основу распределения tbc больных на группы мною были положены распространенность процесса по классификации Turban-Gerh а г d t’a и активность его. Стационарный материал наблюдался не менее месяца в каждом отдельном случае, амбулаторный мог быть наблюдаем в некоторых случаях, при повторных посещениях, по нескольку раз.

В нижеприводимой таблице указаны результаты всех трех проб в зависимости от стадии tbc по Т. G. и активности процесса, причем указана и интенсивность выпадения реакций:

Из приведенной таблицы видно, что в активных случаях tbc положительный результат всех трех проб получился у нас в довольно большом %. Ясно бросается в глаза, что, помичо активности процесса, здесь имеет большое значение и распространенность последнего: тогда как в далеко зашедших случаях tbc р. Daranyi оказалась положительною в 100%, р. Mate!у—в 93% и р. Weiss’a—в 100%,—во II стадии по Т. Сг. цифры были 96%, 95% и 92%, а в I стадии активного tbc— 94%, 78°/о и 26%. Кроме того, нужно сказать, что р. Daranyi в случаях активного tbc выпадала большею частью в резко-положительной (+ + + %) и положительной      форме, т. е. Flockung наступало

или через %—1 час, или же через 2 часа; в случаях же неактивных, компенсированных и доброкачественных по течению (графа D) р. Daranyi в 73% дала отрицательный результат; впрочем в некоторых случаях реакция давала слабо-положительные результаты, обнаруживаясь через 3—24 часа.

Реакция Mate!у в далеко зашедших случаях и в случаях умеренного распространения процесса редко появлялась в первые 15 минут, т. е. была резко положительной,—она больше выпадала через % часа (+ + +)• При прогрессирующем tbc она давала больший % отрицательных случаев, чем р. Daranyi; с другой стороны она оказалась положительной в 56% при доброкачественных фиброзных процессах.

Наконец, урохромогенная реакция Weiss’a, оказалось, интенсивно обнаруживается в далеко зашедших случаях tbc II и III стадий, когда имеется явный распад и значительное образование токсинов в организме; в случаях же свежих или когда процесс далеко еще не зашел, как это видно из графы С, р. Weiss’a была положительною только в 26%, а в остальных она выпадала отрицательно. В случаях, вошедших в графу D, р. Wеiss’a была проделана у 35 больных, причем у всех она оказалась отрицательной.

Часть больных указанных четырех групп была повторно исследована, причем получились в разных случаях различные результаты. У некоторых больных, лечившихся как стационарно, так и амбулаторно, удалось проследить изменения в выпадении той или иной реакции параллельно с изменением клинической картины, а именно, с улучшением субъективной и отчасти объективной картины болезни интенсивность реакций ослабевала, или же они иногда выпадали при вторичном исследовании отрицательно. Это особенно было заметно по отношению к р. Daranyi.

Наблюдались, однако, случаи, когда повторные исследования давали всегда одинаковые результаты. Это длительное постоянство реакций, в связи с отсутствием благоприятного эффекта от предпринятого лечения, давало основание ставить прогноз в неблагоприятном для больного смысле. Среди исследованных мною больных шестеро не вошли в указанную выше таблицу,—они были отнесены к числу „ подозрительных “ на tbc, потому что клинически у них не удавалось установить поражения легких. Фигурировали они как „анэмичные*. Со стороны других органов отклонений от нормы у них также не было. У троих была в анамнезе малярия, но приступов ее в последние годы не наблюдалось. Жаловались они все на слабость, головные боли и отсутствие аппетита. Р. Drауi оказалась слабо-положительною у троих из них, р. Мatёfу—положительною у четверых, р. Weiss’a—отрицательною у всех.

Получив такие результаты, мы могли-бы квалифицировать больных с положительной реакцией Daranyi и Matefy, как туберкулезных, пли обратно, путем длительного наблюдения и повторных исследований. К сожалению, такие повторные исследования мне удалось произвести только у двоих больных.

Б—нал У. Диагноз: anaemia, tbc Редкий кашель, слабость аппетита, головокружения, усталость при ходьбе; питание ослабленное, бледность кожи и слизистых; в легких и в сердце отклонений от нормы не найдено; малярией не болела; селезенка не увеличена; гинекологических заболеваний не было и нет. Р. D а г ап у i—слабо-положит. (24 ч.), р. Мatёу—отриц., р. Weiss’a—отриц. Вторично исследована через 2 м. 10 дней, причем оказалось следующее: больная чувствует себя хуже, небольшой кашель; шероховатый тип дыхания в спине между лопатками и редкие влажные хрипы; V 36,9—37,0; селезенка не увеличена, со стороны других органов огклонений от нормы не определяется. Р. Ьагапуi—положит, (через Г/₂ часа), р. Мatёfу—положит. (40 минут), р. Wеiss’a—отриц.

Аналогичные результаты были получены и во втором случае. Произвести еще несколько исследований и наблюдать в дальнейшем за состоянием этих больных мне, к сожалению, не удалось; но тот факт, что р. Daranyi и Matefy при вторичной постановке, при общем ухудшении состояния организма, дали явно-положительные результаты, указывает, что слабо-положительная р. Daranyi вначале имела за собою некоторое основание и указывала на скрытый tbc. Все же квалифицировать каждый подозрительный случай, как tbc, основываясь только на данных вышеуказанных реакций, нельзя: помимо повторного и длительною наблюдения здесь необходимо применение и других методов исследования.

Кроме tbc больных упомянутые реакции были проделаны мною и над другими больными. Результаты в общем таковы:

Часто рецидивирующая малярия дает по Matefy и Daranyi положительную реакцию, р. Weis s’a в некоторых случаях здесь тоже выпадает положительно; поэтому у tbc больных при толковании результатов реакции нужно исключить подострую малярию. Имеющаяся в анамнезе малярия, ничем не обнаруживавшаяся в последние месяцы, значения для выпадения реакций не имеет. Обе реакции (Matefy и Daranyi) оказываются, далее, положительными у отечных больных (сердечных и почечных). Гинекологические заболевания (воспалительные процессы) обычно также дают положительный результат реакций Matefy и Dагanyi, и потому, опять таки, при оценке значения этих реакций у туберкулезных женщин приходится иметь в виду и состояние у них половой сферы. Кроме того, нужно сказать, что кровь, взятая в период menses, дает положительный реакции и по Matefy, и по Daranyi; во время же межменструальной паузы такого результата не получается (если женщина в остальном здорова). Подострый аппендицит и распадающаяся карцинома тоже дают положительный результат обоих серологических реакций, а в некоторых наших случаях рака и р. Weiss’a выпадала положительно.

Подводя итог всему вышеизложенному, можно заключить, что: 1) реакции Daranyi, Matefy и We is s’a—не специфичны для tbc; 2) р. Daranyi в случаях активнаго tbc легких в громадном большинстве случаев дает положительный результат и выпадает отрицательно в случаях доброкачественного, неактивнаго процесса; 3) имеется параллелизм между распространенностью tbc процесса и положительным выпадением р. Daranyi; 4) повторные исследования при помощи этой реакции дают возможность судить о ходе болезненнаго процесса и тем самым получать некоторые данные для постановки прогноза; 5) в виду неспецифичности этой реакции, для целей ранней диагностики и определения скрытого tbc одна р. Daranyi, без применения других методов исследования, является недостаточною; 6) реакция Matefy, давая высокий процент положительного выпадения при активном tbc, дает до 63°/о положительного результата и в доброкачественных, компенсированных случаях, почему значение ее для определения активности процесса следует признать незначительным; 7) р. Weiss’a (урохромогенная) идет рука об руку с распространенностью процесса и потому имеет большое значение для определения активности и широты процесса; 8) реакция эта не подходит, однако, для целей ранней диагностики или определения скрытого tbc и слабо чувствительна в свежих случаях tbc, при незначительных анатомических поражениях; 9) наблюдается известный параллелизм между выпадением р. Dагапуi и Weiss’a в то время, как между р. Daranyi и р. Matefy параллелизм этот слабо выражен.

About the authors

B. S. Makssudow

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files