On the clinical significance of posterior inclinations and bends of the uterus (retroversio-flexio uteri)

Abstract

In the expiring academic year, I had to observe, in the Obstetric and Gynecological Clinic of the University that I was eating, the following case, which is of interest not only for gynecologists, but also for therapists, neuropathologists and surgeons

Full Text

В истекающем учебном году мне пришлось наблюдать, в заедаемой мною Акушерско-Гинекологической клинике Университета, следующий случай, представляющий интерес не только для гинеко­логов, но также для терапевтов, невропатологов и хирургов:

Приблизительно в средине марта я был приглашен с Факуль­тетскую Хирургическую клинику для осмотра больной с круглою язвою желудка. Больная эта была мне уже ранее известна. Это была молодая еще женщина. 31 года, начавшая менструировать на 15 м году, причем menses до настоящей болезни приходили у ней через 4—5 недель и продолжались по 4—5 дней,—в первое время с болями в животе, потом без болей; за время болезни menses иног­да отсутствовали по 5—9 месяцев, но, когда приходили, имели обычную продолжительность и были безболезненны. Замуж больная вышла 8 лет тому назад, беременна была 2 раза, первая беремен­ность протекала тяжело, с сильными болями в животе, вторая же, напротив, очень легко: существовавшие у пациентки боли в облас­ти желудка и в спине с наступлением этой второй беременности совершенно исчезли и вернулись впервые лишь через 6 недель- после родов. Обе беременности, окончились срочными родами, из которых первые были 6 лет тому назад, вторые же, происшедшие в заведомой мною клинике,—5/VI прошлого года; при этих вто­рых родах имел место небольшой разрыв промежности, немедлен­но после родов мною зашитый и хорошо заживший; пуэрперий после этих родов протек вполне нормально.

По словам пациентки, через 2 недели после первых родов она упала с гигантских шагов и тут же почувствовала боли в животе и пояснице. Вскоре после этого у ней была констатирована врачом ретрофлексия матки, потребовавшая применения массажа и вставления пессария, который больная носила около года, чувствуя себя прекрасно. Здоровою чувствовала себя пациентка и в течение пер­вых 2 лет по извлечении пессария. Затем, однако, у ней развились мучительные боли в области желудка, усиливавшиеся после при­ема пищи, рвота кислыми массами, иногда с примесью крови, стала появляться кровь в испражнениях, питание сильно упало, больная начала подвергаться обморокам; вслед затем вернулись и боли в пояснице и крестце. Специалисты-терапевты определили у неё, между прочим и путем рентгенизации, круглую язву в пилорической части желудка и назначали соответственное лечение и диету. Лечение это, однако, мало помогало больной. Не освободи­лась она от желудочных болей и за время 3-месячного пребыва­ния в Терапевтической клинике. Боли эти, а равно и боли в спи­не, на время прошли у больной лишь после того, как повитуха произвела у ней выправление матки, а также с наступлением вто­рой беременности. Через 6 недель после родов они, однако, как я уже упомянул выше, вновь вернулась, и в такой степени, что конец последней осени и зиму больная почти не могла вставать с постели и принимать даже легкую пищу. В. таком состоянии я ви­дел больную в ноябре прошлого года; Подвергши ее гинекологиче­скому исследованию, я нашел у нее весьма резкий перегиб матки кзади (retroflexio uteri). Так как перегиб был несрощенный (retro­flexio uteri mobilis), то, я, правда, не без некоторого труда, вы­правил матку в нормальное  положение и вставил имевшийся у больной пессарий, хотя при этом получил впечатление, что послед­ний вряд ли долго в состоянии будет удерживать орган в нормаль­ной антеверзии.

 После того я не видел больной вплоть до упомянутого выше визита в Факультетскую Хирургическую клинику во время этого- визита пациентка сообщила мне, что тотчас же после сделанного- мною в ноябри выправления матки и вставления пессария она по­чувствовала себя прекрасно, желудочные и тазовые боли у ней со­вершенно исчезли, она встала с постели и получила возможность принимать пищу. Улучшение это длилось, впрочем, лишь несколько дней, а затем желудочные боли опять возобновились и мучили больную до самой весны, доведя ее до полного отчаяния. Чтобы, избавиться, наконец, от них, больная решила, прибегнуть к опера­тивной помощи и с этою целью поступила в Хирургическую кли­нику. Директор последней, проф. Н. А. Геркен, сообщил мне, однако, что в виду местоположения язвы, он считает нерациональ­ным подвергать пациентку гастро-энтеростомии; с другой стороны, исследовав больную, я убедился, что матка у ней опять лежит в резкой ретрофлексии (вложенный мною пессарий, оказалось, был вынут самою больною). Сопоставляя это с тем, что мне сообщила больная о благотворных последствиях выправления у ней матки,— а равно само выправления ее при второй беременности,—я решил испробовать, не удастся-ли мне путем стойкого исправления по­ложения этого органа добился улучшения основного страдания пациентки,  с этою целью предложил ей перевестись в заведуемую мною клинику, куда она, охотно согласившись на мое предложение,
и поступила 19 марта текущего года.

Собранный здесь у больной анамнез подтвердил те данные, которые уже были изложены выше. Что касается объективного исследования, то оно, в общих чертах, дало следующую картину.

Пациентка—женщина среднего роста, правильного телосложе­ния, но сильно истощенная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки у ней отличаются бледностью. Органы дыхания и крово­обращения ничего особенно ненормального не представляют, со сто­роны же пищеварительных органов замечается резкое опущение желудка, а также colonis transversi, и сильная болезненность при надавливании на pars pylorica ventriculi. Брюшные стенвивялы, растянуты, легко собираются в складки. Наружные половые части выглядят вполне нормально. Со стороны рукава замечается некото­рое выпячивание передней стенки (descensus vaginae anterior). Мат­ка находится в резкой retroflexio, но подвижна и нормального объема. Левый свод по сравнению с правым несколько сужен. Левый яичник увеличен, но подвижен, при давлении болезнен, правый менее увеличен и болезнен. Добавлю, в заключение, что ни объективных, ни субъективных признаков истерии у больной констатировать бы­ло нельзя.

Первую неделю пребывания больной в клинике сильные боли в подложечной области, с которыми она поступила, продолжались поч­ти постоянно лишь с некоторыми колебаниями в их интенсивности; больная не могла от этих болей ни есть, ни спать так, что для уменьшения их неоднократно приходилось прибегать к подкожным впрыскиваниям морфия. Помимо этих впрыскиваний терапия зак­лючалась в ежедневном выправлении матки путем легкого массажа, горячих влагалищных спринцеваниях и вставлении тампонов; боль­ной рекомендовалось, при этом, после каждого выправления матки на некоторое время ложиться на живот вверх спиной. Каждое вы­правление матки, по словам пациентки, давало известное ослабле­ние желудочных болей, но это улучшение длилось лишь короткое время; параллельно с этим и объективное исследование каждый раз убеждало, что матка после выправления оставалась лишь короткое время в правильном положение, а затем снова проявляла наклонности западать кзади.

Значительное, но опять-таки кратковременное облегчение же­лудочных болей приносило также больной назначенное ей мною употребление горячих растворов щелочей (до поступления в кли­нику пациентка избегала употребления всего горячего из боязни, что это неблагоприятно отразится на ее желудке). Согласно указа­ниям, имеющимся в новейшей германской литературе, я предло­жил ей принимать смесь N. bicarbonici, N. sulfurici и N. phosphorici а, по 1 чайной ложке на стакан горячей воды, в количестве 7-1 стакана зараз. Наконец, больная получала внутрь 1% раствор колларгола по столовой ложке 3 раза в день.

При такой терапии состояние больной ко второй неделе ее пребывания в клинике, в общем, несколько улучшилось: с одной стороны матка, будучи постоянно выправляема и массируема, ста­ла проявлять тенденцию все дольше и дольше сохранять придавае­мое ей правильное положение, с другой параллельно с этим при­падки со стороны желудка несколько стихли в отношении своей интенсивности. Установив этот параллелизм и зная из опыта, на, сколько непрочным являются вообще результаты лечения массажем при retroflexio uteri mobilis, я решил достигнуть более стойкого ис­правления положения матки оперативным путем. Больная охотно согласилась на предложенную ей операцию, прося лишь об одном, чтобы попутно я принял меры к устранению для нее, в дальней­шем, возможности зачатия.

Операция была сделана мною 31/III, под хлороформным нар­козом (общее количество данного при ней хлороформа равнялось 26,0). Первоначально я предполагал выполнить нe таким образом: произвести внебрюшинное укорочение круглых связок по Alexander’a-Adams-упопутно вскрыть внутренние отверстия паховых ка­налов, извлечь через них ЕаНорГевы трубы, перевязать их после предварительной частичной резекции (resp. произвести стерилиза­цию больной) и вместе осмотреть яичники, особенно левый, пред­ставлявшийся, как уже было упомянуто выше, увеличенным и бо­лезненным. Другими словами говоря, сначала я намеревался сделать больной операцию Alexander’a-Adams-a в модификации Goldspohn’a (coeliotonr’a inguinalis). Когда, однако, вскрыв ле­вый паховой канал и вытянув чрез него lig. rotundum sin., я при­ступил к вскрытию брюшинного конуса, удерживаемая ассистентом связка, бывшая весьма тонкою, оборвалась у самой матки, вследст­вие чего мне пришлось зашить левый паховой канал, а также сде­ланный мною кожный разрез, и перейти на обыкновенную лапарото­мию с срединным разрезом по Pfannens tielю. Через этот разрез. я фиксировал дно матки у передней брюшной стенки двумя кетгу­товыми швами, захватывавшими места отхождения круглых связок (вентрофиксация по Ishausen’y), удалил справа Morgagni’eby гидатиду почти в куримое яйцо и произвел частичную резекцию обоих труб с обшиванием культей брюшиной. Оба яичника, особен­но левый, оказались несколько увеличенными, отечными, представ­лявшими признаки так называемого мелкокистовидного перерожде­ния (kleincystische Degeneration) фолликулов, но свободными от ка­ких-либо сращений; в виду этого- я ограничился тем, что проколол имевшиеся в них кисточки концом скальпеля, после чего опустил их в брюшную полость. В заключение брюшной разрез был зашит обычном способом (непрерывный кетгутовый шов на брюшину, та­ковой же, но из более толстого кетгута, на апоневроз и ряд мас­совых узловатых швов изсилькворма частью на кожу с подкожной; клетчаткой, частью только на кожу).

Послеоперационный период протек без осложнений t° ни разу нe поднималась выше 37,3°. Брюшная рана и разрез в области левого пахового канала зажили per primam. Что касается явлений со стороны желудка, то первые 2 дня после операции больная ни­каких болей в подложечной области не ощущала. На 3-й, однако, день, когда пациентка начала принимать пищу, у ней появились сильные режущие боли в области pylorus’a, продолжавшиеся и на 4-й день. В виду этого, начиная с 5-го дня, ей снова было реко­мендовано употребление щелочей в горячей воде, после чего боли стали быстро стихать. Кроме того, 6/IV, т. е. на 7-й день после операции, у пациентки было произведено осторожное промывание желудка 1% раствором ходы, причем через зонд было извлечено ив желудка значительное количество очень вязкой, совершенно прозрач­ной слизи без какой-либо примеси крови. Начиная с 13-го дня, пациентка стала чувствовать себя совершенно здоровой: боли в же­лудке, а равно и в тазу, у ней исчезли, она получила возможность нормально питаться, разумеется, соблюдая известную диета, упот­ребление щелочей и вообще каких-либо лекарственных веществ бы­ло ею совершенно оставлено, сон сделался правильным. Такое со­стояние больной продолжалось и после того, как она, на 16-й день после операции, встала с постели, вплоть до самой выписки ее из клиники, причем взвешивание показало, что вес больной стал прибывать, в среднем, на 1 фунт вдень. Выписалась больная 21/IV, на 22-й день после операции. Гинекологическое исследование ее при выписке обнаружило, что половая сфера у ней представляет, в общем, нормальную картину, в частности, матка стойко сохра­няет правильное положение, и лишь левый яичник оказался, при пальпации, еще несколько увеличенным и болезненным.

Впоследствии я имел случай видеть больную, живущую вне Казани, в Эягельгардтовской обсерватории, еще один раз, через 2 недели после ее выписки из клиники. Она сообщила мне, что все время чувствовала себя прекрасно, начала много гулять и зани­маться обычными хозяйственными работами, аппетит и сон у ней не оставляли желать ничего лучшего, и лишь в первые дни. правд- . ника Пасхи, допустив погрешности в диете, именно, скушав жир ной ветчины, пациентка вновь стала чувствовать боли в желудке, которые, однако, скоро прошли после употребления горячего раст­вора При объективном исследовании оказалось, что область пред­полагаемой язвы желудка болезненна, матка лежит правильно, левый яичник немного увеличен, чувствителен при пальпации. Я реко­мендовал пациентке довольствоваться легкой пищей (молоко, яйца, пшеничный хлеб, рубленное мясо и т. п.), воздерживаться от силь­ных физических напряжений и делать себе по 2 раза в день горя­чие (38°) влагалищные спринцевания.

Хотя описанный сейчас случай и далеко не может считаться достаточно прослеженным; тем не менее я все же считаю возможным сообщить об нем товарищам, так как он является хорошею иллюстрацией к тому вопросу, который давно уже занимает гинекологов, и которому посвящена целая обширная литература,—я ра­зумею поставленный в заголовке настоящего доклада вопрос о кли­ническом значении наклонений и перегибов матки кзади (retrover- «io et retroflexio uteri).

Как известно, ретродевиации матки чрезвычайно часто встре­чаются у женщин. Krusen , напр., из 1000 больных гинеко­логического отделения Iеffегsо понского госпиталя нашел матку лежащей в retroversio-flexio у 199 (19,9%). Этот же автор при­водит в своей статье соответственные статистики Sanger’a, опре­деляющего частоту ретродевиаций матки в 15,43 %, Winckel’a, который исчисляет ее в 19,1 %, и Lolein’a, определяющего ее в 18—19%. Другие исследователи, касающиеся этого вопроса, дают цифры то значительно меньшие по сравнению с приведенны­ми, то, наоборот, значительно их превышающие Так, Steffeck2) на 2400 частных больных нашел retroversio-flexio uteri в 5,8 %, а на 3160 поликлинических—в 7,1 %, тогда как Vedeler 3) из 7238 женщин встретил4 наклонение матки кзадй (retroversio uteri) у 20 %, а перегиб кзади (retroflexio uteri)—у 9 %, что в Общей сложности дает 29 % ретро девиаций, Waite 4) же определяет частоту ретродевиаций, на основании исследования 1000 гинеколо- логических больных, даже в 39 % общего числа. Здесь кстати за­мечу, что из 3423 стационарных больных гинекологического отде­ления заведываемой мною клиники за 18 лет (190 % ут. г.—1918 гр. г.) с ретродевнациями матки было 117, т, е. 3,4 %; в это число, однако, входят лишь те больные, у которых retroversio-flexio было или главною по своему клиническому значению, или един­ственною аномалиею половой сферы; если же относить сюда и боль­ных, у которых ретродевиации матки существовали наряду с дру­гими. гораздо более важными в клиническом отношении заболева­ниями, напр., новообразованиями матки и ее придатков, выпаде­ниями матки и пр., то % этот увеличится в несколько раз.

Как ни значительно разнятся между собою приведенные цифры, все же они свидетельствуют, что retroversio-flexio, uteri представ­ляет собою очень часто встречающуюся аномалию женской половой сферы. При этом, что особенно важно,—ретродевиации матки сравнительно нередко наблюдаются и у таких женщин, которые во всех отношениях являются совершенно здоровыми и, в частности, не представляют никаких расстройств со стороны половой сферы. Schroeder , напр., исследовав положение матки у 411 жен­щин, не жаловавшихся ни на какие припадки со стороны тазовых органов, у 25 %в из них нашел ретродевиации матки, причем у % из них встретил retroversio и у retroflexio.

Исходя из этого факта, весьма многие гинекологи приходят к заключению, что наклонения и перегибы матки кзади совершенно лишены какого-либо клинического значения и потому сами по себе не должны быть лечимы. Если у женщин с ретродевиациями мат­ки, заявляют эти авторы, наблюдаются какие-либо расстройства или со стороны половой сферы, или со стороны соседних с нею органов, или со стороны отдаленных органов, то очи зависят не от ретродевиаций матки, как таковых, а от сопутствующих им местных заболеваний, преимущественно воспалительного характера (расстройства со стороны genitalia и соседних тазовых органов)., или же развиваются на почве общих болезней нервной системы— истерии, неврастении и пр. (расстройства со стороны отдаленных органов); эти-то местные и общие заболевания и должны быть объектами лечебного воздействия, сами же ретроверзия и ретрофлек­сия должны быть игнорируемы.

Число защитников такого взгляда на значение ретроверзии- флексии в настоящее время слишком велико, чтобы приводить в моем кратком докладе, да еще предназначенном для общества, не имеющего узко-специального характера, всей, относящейся сюда^ литературы полностью. Ограничусь поэтому кратким перечислением, тех данных этого рода, которые мне удалось найти в гинекологи­ческой литературе последних десятилетий.

Matri в прениях по докладу Veit’a в Берлинском Акушерском Обществе отметил, что он совершенно не оперирует неосложненных ретрофлексий, ибо после того, как излечены эндо­метриты, метриты и особенно периметриты, положение матки для. больной является безразличным.

Sаlin оспаривает взгляд, что болезненные симптомы г имеющие место у женщин с ретродевиациями матки, зависят от этих последних, и вооружается против всякого лечения перегибов и наклонений матки кзади, особенно же оперативного, а достигаемые иногда таким лечением результаты объясняет внушением. Он сооб­щает о 25 случаях, прослеженных им в течение 14—15 лет, где больные без всякого лечения ретроверзии-флексиц выздоровели, хотя  названное положение матки у них и осталось. Этот же автор в. другой, позднейшей работ? 8) опять-таки проводит взгляд на ретро­девиацию матки, как на анатомическую только аномалию, лишен­ную какого-либо патологического Значения.

Emmet  на Конгрессе Американского Гинекологического Общества высказался против оперативного лечения ретрофлексии, ибо она является не причиною, а следствием известных изменений.

Theilhaber  прямо заявляет, что retroversio-flexio пред­ставляет собою нормальное положение матки, и лечить ее было-бы в настоящее время столь же нерационально, как лечить,—следуя взгляду старых гинекологов,—нормальную антефлексию матки.

Bоuillу  также держится мнения, что большая часть неосложненных ретродевиаций матки не вызывает никаких при­падков.

Kronig и Feuchtwanger, желая выяснить клиническоо значение подвижных ретродевиаций матки, подвергли об­стоятельному исследованию 136 недавно родивших женщин, не имевших заболеваний придатков. У 103 из них матка оказалась лежащей в anteversio-flexio, причем 44% их жаловались на раз­личные расстройства в половой сфере, у 33 же остальных матка была найдена в retroversio-flexio, причем в этой группе лишь 40% оказались страдающими расстройствами в половой сфере. Исследо­вав затем нервную систему у женщин той и другой группы, жало­вавшихся на расстройства, авторы нашли у большинства из них несомненные признаки истерии. Эта-то последняя и является, по Kr6nig’y и Feuchtwanger’y, истинною причиною тех припадков, которые обычно ставят в связь с ретродевиациями матки.

Уже цитированный нами выше Schroeder  в своей ра­боте приходит к выводу, что, хотя действительно-нормальным поло­жением матки и является anteversio-flexio, но, раз наклонения и перегибы матки кзади даже у женщин совершенно здоровых встре­чаются в 1/4 всех случаев, ясно, что они лишены какого-либо патологического значения и потому сами по себе не должны быть лечимы.

По Grandin’y  простая, неосложненная ретроверзия флексия не дает никаких симптомов, которые должны быть отне­сены насчет одновременно существующего опущения матки. Этот же автор убедился, что исправление данной аномалии, путем укорочения круглых связок, не ведет к улучшению положения опу­щенных яичников.

Heinricius  в обстоятельной работе, посвященной воп­росу о патологическом значении ретроверзии-фдексии матки, нахо­дит, что расстройства, наблюдаемые при данной аномалии, могут зависеть или 1) от изменений в самой матке, обусловливаемых прежде всего венозным стазом, 2) от механического воздействия на соседние с маткой органы и 3) от нервных рефлексов. Однако при чистой ретрофлексии, без одновременных воспалительных про­цессов, циркуляционные расстройства в матке являются недоказан­ными, а если принимать во внимание то, что мы знаем на этот счет относительно других- органов, то—и мало-вероятными; то же самое следует сказать и о предрасположении к эндометриту и метри­ту. Далее, механического воздействия на соседние органы ретрофлектированная матка, если она не увеличена, не производит. Наконец, наблюдающиеся у больных с ретродевиациями матки нервные рас­стройства зависят от истерии, нейрастении и пр., в частности, именно такого происхождения бывают, по Неinгiсius’у, встре­чающиеся у больных боли в спине. В конечном итоге автор при­ходит к выводу, что неосложненные ретродевиации матки не имеют никакого или очень небольшое клиническое значение, и что выздо­ровление, наблюдающееся у женщин после репозиции наклоненной или перегнутой кзади матки, является результатом просто вну­шения.

К числу противников клинического значения ретродевиаций матки можно отнести также таких крупных представителей совре­менной германской гинекологии, как Pfannenstiel , Win­ter и др.

В противоположность перечисленным авторам другие, число которых является, пожалуй, еще более значительным, и среди кото­рых мы находим не менее авторитетных представителей современ­ной гинекологии, частию на основании своих клинических наблю­дений (большею частию ex juvantibus), частию на основании пато­лого-анатомических исследований, частию, наконец, на. основании чисто-теоретических рассуждений отстаивают значение ретродевиаций матки в гинекологической патологии. При этом одни из них про­водят ту мысль, что retroversio-flexio uteri во всех случаях рано или поздно отражается на здоровье женщины и потому в каждом случае должна быть исправляема, другие же, придерживаясь сред­него взгляда, думают, что данная аномалия лишь в известных слу­чаях дает расстройства и лишь здесь должна быть предметом вра­чебного вмешательства.

Так, Siе1ski  описал случай истеро-эпилепсии, существо­вавшей у больной с ретрофлексией матки в течение 7 лет и совер­шенно исчезнувшей после того, как положение матки было исправ­лено пессарием Ноdgе’а.

Кеhrer  имел в своей практике случаи aphoniae hystericae, tussis hystericae и параплегии истерического происхождения, /излеченные опять-таки путем введения больным с ретродевиациями матки соответственных пессариев.

Отт , признавая, что наблюдающиеся при ретрофлексии боли в пояснице не могут быть объяснены давлением матки на plexus sacralis, ибо матка по анатомическим условиям не может давить на это сплетение, допускает, однако, что ретрофлектированная матка может сдавливать симпатические сплетения.

Славянский  горячо высказывается против взгляда Vеdеlеr’а, будто неосложненные ретрофлексии матки не имеют патологического значения.

Рапеске  указывает на связь, существующую между ретрофлексией матки и желудочными неврозами.

Herman , разобрав 407 случаев ретродевиаций матки со стороны их симптоматологии, нашел, что в 9/10 больные жалова­лись на боли в крестце и тянущее ощущение на низ, из 9 слу­чаев в 1 имели место боли при дефекации, а в 1 из 5—иррита­ция мочевого пузыря. Р1/е всех его случаев у больных существо­вала, далее, dyspareunia. Напротив, бели у больных с ретродециа­циями матки встречались не чаще, чем у больных с правильным положением этого органа. Надо, впрочем, заметить, что этот автор совершенно игнорировал сопутствовавшие ретроверзии-флексии изме­нения в половой сфере своих пациенток.

Schultze  и его ученик Kiistner  всегда были горячими защитниками важного патологического значения ретроверзии-флексии матки, причем по Кtistnеrу эту аномалию надо исправлять даже и в тех случаях, где она не дает никаких рас­стройств. В одной из позднейших своих работ этот автор на­стаивает, что при долгом существовании retroversio-flexio uteri всегда ведет к тем или другим припадкам.

Американский гинеколог Martin, в противоположность цитированному выше германскому его однофамильцу, держится убеж­дения, что retroversio uteri представляет собою такую аномалию, которая часто ведет к значительным анатомическим изменениям.

Jayle и De-Lima , основываясь на разборе с клиничес­кой стороны 76 случаев ретродевиаций матки, среди которых в 43 имела место ретрофлексия и в 33—ретроверзия матки, нашли, что ретродевиации матки без всяких припадков представляют собою очень редкое явление,—что аномалии эти почти всегда сопрово­ждаются поражением маточных припадков, которое при ретрофлек­сии бывает обычно выражено гораздо значительнее, чем при ретроверзии, и что, наконец, ретроверзию-флексию матки надо считать серьезным осложнением болезней как самой матки, так и ее при­падков,—осложнением, делающим лечение этих болезней весьма за­труднительным.

По мнению The dingа , хотя retroflexio uteri в большом числе случаев и не вызывает никаких болезненных припадков, но, с другой стороны, и при совершенно неосложненных перегибах матки кзади могут иметь место очень тягостные расстройства, как местного, так и общего характера.

Beuttner  вполне примыкает к взгляду Кfistnеrа, что ретрофлексия матки должна быть исправляема даже и в тех случаях, где она не дает никаких припадков.

Winternitz , разбирая вопрос о лечении перегибов матки кзади и о вызываемых ими субъективных расстройствах, делит случаи неосложненной ретрофлексии на 3 группы: 1) случаи этой аномалии у девиц и нерожавших женщин, где ретрофлексия боль­шею частью не дает никаких расстройств и потому не нуждается в местном лечении; 2) случаи ретрофлексии у рожавших, где ано­малия эта требует, в виду вызываемых ею расстройств, исправления, и 3) случаи ретрофлексии, соединенной с разрывами промежности, —здесь припадки зависят от этих последних, и поэтому нужно заботиться преимущественно о восстановлении целости промежности. Осложненная ретрофлексия, по Winternitz’y, всегда должна быть оперируема.

По мнению Kotschau  ретрофлексия всегда вызывает рас­стройство равновесия в тазовых органах и может служить причиной опущения их, а в дальнейшем ведет к метриту, рефлекторным рас­стройствам и преждевременному прерыванию беременности.

Nacke среди 265 больных с retroflexio uteri mobilis встретил лишь 37 (14%) свободных от каких либо расстройств, из остальных же 228 у 62 расстройства эти не зависели от непра­вильного положения матки. По заключению этого автора, ретро­флексия не ведет к расстройствам там, где матка не увеличена, ее mucosa нормальна, и нет беременности. Впрочем и при нормаль­ных, по-видимому, отношениях у женщин с данной неправильностью могут иметь место тонкие нервные изменения.

Richelot, отвечая на вопрос, следует-ли заботиться об исправлении ретродевиаций матки, решительно высказывается против того, чтобы у нервных особ с retroversio-flexio uteri mobilis все при­падки относить насчет нервности, игнорируя неправильное положе­ние матки, а при retroversio flexio fixata—видеть причину расстройств исключительно в воспалительных изменениях.

Offergeld описывает интересный случай настоящего ischias’a, где болезнь находилась в прямой зависимости от давления со стороны ретрофлектированной и фиксированной в этом положе­нии матки, и где оперативное устранение ретрофлексии повело к полному выздоровлению больной.

Schiitze, обращая внимание на крайне различную кли­ническую оценку ретрофлексии, предлагает при решении вопроса о значении этой аномалии брать в расчет лишь случаи вполне под­вижных перегибов матки кзади у психически-здоровых женщин.

Sippel подобно Richelot вооружается против господ­ствующей в настоящее время наклонности—все припадки, наблю­даемые у больных с ретродевиациями матки, считать чисто-нер­вными или истерическими. Существует много случаев подвижной ретроверзии-флексии, где сама эта аномалия ведет к тяжелым нервным расстройствам даже в отдаленных от матки областях. Даже если при ней не существует никаких припадков, то всегда имеется известное состояние неустойчивости равновесия, при котором каж­дое сильное сокращение брюшного пресса может заставить матку перейти границу между нормой и патологией

Упомянем, в заключение, об интересном случае, описанном Bossi , где больная в течение 27 лет страдала гастральгиями, на почве ретрофлексии матки.

Ограничиваясь этими данными,—далеко не исчерпывающими, кстати сказать, всей обширной литературы вопроса,—я позволит себе, далее, высказать несколько личных соображений и выводов по разбираемому предмету, основанных на наблюдениях, которые были сделаны мною как на стационарных больных с ретродевиа­циями матки, лежавших в заведуемой мною клинике в течение последних почти 22 лет и большею частию мною лично опериро­ванных, так и на приходящих больных клинической и моей домашней амбулатории.

Не подлежит сомнению, прежде всего, что ретроверзия и рет­рофлексия матки весьма нередко встречаются у женщин во всех, отношениях здоровых, не сопровождаются решительно никакими расстройствами и лишь случайно открываются при гинекологическом исследовании. Такие случаи приходится наблюдать каждому гине­кологу, много подобных случаев пришлось видеть и мне. Само собою разумеется, однако, что факт этот нисколько не говорит про­тив всякого клинического значения данных аномалий. Мне прихо­дилось в своей практике наблюдать женщин, которые десятки лет носили у себя в животе объемистые фибромиомы матки, чувствуя себя во всех отношениях прекрасно. Заключать, однако, отсюда, что все фибромиомы матки—совершенно невинные образования, никоим об­разом нельзя.

У каких именно женщин и какие ретродевиации сопровожда­ются болезненными припадками, и у каких они не дают послед­них, на этот вопрос ответить не так-то легко. Личные мои на­блюдения в этом отношение заставляют меня примкнуть к мнению Wintегnitz’a и др. авторов, что ретродевиации, не дающие никаких расстройств, большею частью, но далеко не исключитель­но встречаются у девиц и нерожавших. Объясняю я это себе тем, что у подобных женщин степень наклонения или перегиба матки кзади, в общем, бывает меньше, чем у рожавших, а это в свою очередь находится в связи с тем расслаблением (resp. нарушением целости) задних или, лучше сказать, средних отделов тазового дна, которое так часто имеет место у женщин рожавших.

Бесспорно, далее, у очень большого числа женщин с ретроверзией флексией матки припадки, на которые жалуются пациентки, зависят не столько от самой ретроверзаи-флексии, как таковой, сколько от сопутствующих ей воспалительных изменений в самой матке, ее придатках, тазовой брюшине и клетчатке. Однако и это не говорит еще против всякого патологического значения ретро­девиаций матки: во-первых, если даже большая часть расстройств, наблюдающихся у женщины с ретродевиацией матки, и может быть отнесена насчет осложняющих последнюю воспалений,—это вовсе еще не значит, что и сама аномалия положения матки, как таковая, не принимает в них никакого участия; во-вторых, есть веские осно­вания думать, что сами-то воспалительные изменения в половой сфере (или, точнее говоря, те изменения в ней, которые мы кли­нически квалифицируем, как воспалительные) могут быть непосред­ственным результатом ретродевиаций матки. К этому вопросу, впро­чем, я вернусь несколько ниже.

Нельзя оспаривать, затем, и того, что сопровождающие ретроверзию-флексию матки расстройства, особенно со стороны отдален­ных органов, весьма нередко и наиболее резко бывают выражены у истеричек. В этом нет ничего удивительного: мы знаем, что ис­терические субъекты реагируют на различные психические и сома­тические раздражения несоответственно степени последних. Естест­венно, что и такие ретродевиации, которые у женщин. с здоровою нервной системой не вызвали-бы, может быть, никаких отражен­ных расстройств, у истеричек дают таковые. Но отсюда до того, чтобы все в данной области сводить к истерии, и лечебный эффект редрессации матки исключительно и всегда объяснять внушением,— ещё слишком далеко. Как и всякому другому гинекологу, мне не раз приходилось наблюдать случаи неосложненной воспалитель­ными процессами ретроверзии-флексии матки, где истерия могла быть исключена, могло быть исключено и внушение,— и тем не менее у больных наблюдались различные расстройства, проходившие с приведением матки в нормальное положение, У больной с retroflexio uteri mobilis существуют, напр., боли в подложечной облас­ти и в спине, ей вводится пессарий, боли исчезают, затем,—как это часто бывает,—пессарий перестает удерживать матку, и послед­няя опять западает кзади. Сама больная не может знать, что пес­сарий у ней не выполняет своего назначения, а между тем. боли у ней тотчас же возобновляются. Такого рода случаи мне, повто­ряю, приходилось неоднократно видеть в своей практике, и случай, о котором я сообщил в начале своего доклада, может быть отне­сен к их числу.

Принимая во внимание все сказанное, я должен прийти к вы­воду, что ретроверзия-флексия матки сама по себе, как таковая, нередко,—хотя и далеко не всегда,—может вызывать как объектив­ные изменения в различных органах. женской половой сферы, так и субъективные расстройства не только со стороны последней, но и со стороны других органов—соседних с половою сферою в более отдаленных. Наивысшей степени эти расстройства,—в частности расстройства со стороны соседних органов,—достигают там, где на­клоненная или перегнутая кзади матки увеличена, благодаря, напр., беременности: при этом они бывают иногда выражены так, что являются причиною смерти (при incarceratio uteri graviui retrofleeti); но и вне беременности, а также при отсутствии фибромиом и т. п. в матке, они нередко могут влиять на здоровье больных, вызывая нужду во врачебном вмешательстве.

Здесь, кстати, считаю уместным познакомить Общество с эксквивитным случаем ущемления перегнутой кзади беременной матки в соединении с полным выпадением ее тела через задний проход. Случай этот я наблюдал совместно с проф. М. С. Малиновским, к которому впервые обратилась больная, в крайне тяжелом состо­янии. Он имел место у 37-летней женщины, татарки, беременной в 13-й раз и находившейся на IV месяце беременности. Ранее больная страдала выпадением прямой кишки. Ущемлено и выпа­дение матки развились после поднятия тяжести. При содействии проф. Малиновского мне удалось без особого труда вправить матку, после чего состояние больной быстро улучшилось, и беремен­ность продолжалась. Через неделю, однако, после сделанной у больной пластики рукава (colpoperineorrhaphia) пациентка заболела крупозным воспалением легких, которое в повело к выкидышу.

Какие же, спрашивается, объективные патологические изме­нения и субъективные расстройства могут иметь место при retro- versio-flexio uteri, притом в непосредственной зависимости от нее?

Обыкновенно их принято делить на три группы: 1) на изме­нения и расстройства со стороны самой матки, 2) на изменения и расстройства со стороны соседних с маткой органов и 3) на рас­стройства со стороны органов от матки более отдаленных.

К каким патолого-анатомическим изменениям в матке ведут ретродевиации этого органа,—о том лучше всего можно судить по рисунку, помещенному в известном руководстве Кnstnеr’а ), изображающему матку, долго находившуюся в ретрофлексии. В ос­нове этих изменений лежит, по-видимому, венозный стаз. Наклоне­ние и перегиб матки кзади неминуемо сопровождается перегибанием или спиральным перекручиванием широких связок, отходящих от ребер матки и заключающих в себе кровеносные сосуды, как при­носящие кровь в матку, т. е. артерии, так и выносящие, т. е. вены. Ч м сильнее выражена ретроверзия или ретрофлексия, тем, конечно, значительнее бывает и этот перегиб (или перекручивание). Каков-бы он, однако, ни был, он гораздо сильнее отражается на сравнительно-тонкостенных венах, чем на артериях с их толстыми, упругими стенками. Особенно сильно страдают при этом w.spermaticae internae, проходящие в верхних, наиболее подвергающихся перегибу, частях широких связок и уносящие кровь из верхних частей тела матки и ее придатков. В итоге при retroversio-flexio приток крови к телу матки является сохраненным, отток же нарушенным, и corpus uteri подвергается стационарной пассивной гиперемии, на почве который развивается то состояние матки, которое со времен Scanzoni известно в гинекологии под несовсем правильным, с сов­ременной точки зрения, названием metritis chronica: тело матки увеличивается в объеме, лишается нормальной сплющенности, при­обретая шаровидные очертания, и делается плотнее нормы. Пас­сивной гиперэмии подвергается и маточная мукоза, которая на этой почве стационарно гиперплазируется,—развивается т. наз endo­metritis hyperplastica (опять-таки название, невполне соответству­ющее патолого-анатомической сущности дела) со  свойственными ему меноррагиями, иногда дисменорреей и гиперсекрецией желез (бели).

В то время, как тело матки при резкой ретрофлексии под­вергается описанным изменениям, маточная шейка, благодаря пере­гибу, удлинняется, и стенки цервикального канала в области isthmus'a истончаются. Далее, при ретрофлексии передняя губа ма­точного зева обыкновенно отходит от задней, наружный зев, осо­бенно, если он более или менее значительно надорван по бокам, как это нередко бывает у рожавших женщин, начинает зиять, и цервикальная мукоза выпячивается через него, развивается т. наз. ectropion. Вследствие зияния цервикального канала та слизистая пробка, которая обычно закупоривает его, защищая cavum utri от внедрения микробов из рукава, не может в нем держаться, и микробные обитатели влагалища получают свободный доступ в по­лость матки, поддерживая в выстилающей ее мукозе хронический воспалительный процесс, эндометрит (уже настоящий).

Отчасти в этом эндометрите, нередко сопутствующем ретродевиациям матки, отчасти в невозможности для перегнутого кзади тела матки беспрепятственно увеличиваться под влиянием беремен­ности, и кроется причина того вредного влияния, какое ретроверзия-флексия матки оказывает на последнюю: как известно, при этом положении матки беременность очень часто прерывается преждевременно. Кроме того, retroversio-flexio uteri в многих слу­чаях бывает причиною бесплодия. В моей практике не раз наблю­дались случаи, где у замужних женщин не наступало зачатия, пока матка находилась вретроверзии-флексии; стоило, однако, мне ис­править положение этого органа при помощи пессария, и паци­ентки скоро оказывались беременны. Зависит это, повидимому, от того положения, какое при ретроверзии-флексии занимает влага­лищная часть или, точнее, наружный маточный зев.

Только что сказанным не исчерпываются, однако, те измене­ния со стороны матки, которые определяют роль ретроверзии- флексии в гинекологической и акушерской патологии. Еще более важным здесь надо призвать влияние данной аномалии на возни­кновение и прогрессирование той неправильности положения матки, которая в начальных стадиях развития известна под названием descensus, опущения, а в дальнейших—prolapsus, выпадения. Уже самая ретроверзия-флексия может быть рассматриваема, как начальная ступень опущения. Так как при этом, говорит Кstnег в своем руководстве,—влагалищная часть находится ближе к вульве, чем нор­мально, то вышеозначенную аномалию положения можно также впол­не справедливо назвать глубоким стоянием матки (descensus nteri.

Но этого мало. Исследуя бимануально положение матки при пролапсе, можно в громадном большинстве случаев убедиться, что она находится в retroversio-flexio, крайне редко—в anteversio. Следя за такими больными с самого начала возникновения пролапса, можно, кроме того, видеть, что в большинстве случаев ретроверзия- флексия матки предшествует развитию проляпса, а ненаоборот. Почему же, спрашивается, ретрэвертированная или ретрофлекти- рованная матка так легко выпадает, и наоборот, при антеверзии ее не развивается проляпса? Чтобы получить ответ на этот вопрос, мы должны вспомнить, с одной стороны, ту роль, какую, по со­временным воззрениям, играет в этиологии проляпса состояние та­зового дна, а с другой—строение этого последнего.

Как известно, тазовое дно представляет собою мышечно-фас­циальную перегородку, запирающую выход таза. Перегородка эта состоит из 3 этажей мышц и 3 фасций. Фасции эти, f. perinei superficialis, f. perinei media и f. pelvis,—приблизительно одина­ково развиты на всем протяжении данной перегородки. Что же касается мышечных этажей, то лишь первый (самый нижний) из них, состоящий из m. constrictor cunni, т. sphincter ani externus и парного т. transversus perinei superficialis, и третий (самый вер­хний), образуемый мышцею, поднимающею задний проход (m levator ani), являются полными, средний же, в состав которого входит парный m. transversus perinei profundus и  diaphragma urog.nitale, является полуэтажей,—здесь мышцы имеются только в передней части тазового дна. Когда, поэтому, матка лежит в an­teversio, и внутрибрюшное давление, действуя на заднюю ее стенку, стремится сместить ее книзу значительного смещения органа не происходит, ибо в прилежащих к симфизу мягких частях и, в частности, в 3 этажах мышц орган находит себе прочную под­держку. Если, напротив, матка лежит в retroversio или retroflexio, и внутрибрюшное давление действует на заднюю ее стенку,—усло­вия получаются совершенно иные: теперь матка находит себе под­держку со стороны задней части тазового дна, содержащей лишь два этажа мышц, из которых, притом, главный—m. levator ani— у рожавших женщин часто оказывается растянутым или разорван­ным (при разрыве промежности). Оттого-то ретровертированная resp.

ретрофлектированная матка так, сравнительно, легко и пролабирует, оттого же retroversio-flexio именно у рожавших женщин так легко- переходит в пролапс и вместе с тем так легко вызывает различные расстройства.

Вызывая описанные анатомические изменения и функциональ­ные расстройства со стороны матки, ретроверзия-флексия может вызывать таковые же и со стороны соседних органов и прежде всего—органов, ближайшим образом связанных с маткой, т. е. со стороны маточных придатков и рукава.

Исследуя состояние маточных придатков и, в частности, яични­ков у женщин с наклонениями и перегибами матки кзади, мы в большинстве случаев находим их воспаленными. Иногда это на­стоящее воспаление в точном патологоанатомическом смысле, воз­никающее напочве инфекции (обычно гоноройной или септической) и сопровождающееся периаднекситом. Такие воспаления придатков зачастую являются причинами ретродевиаций матки—на почве или срощений периметрия с брюшиной задней стенки таза (фиксирован­ные ретродевиации, retroversio-flexio fixata), или воспалительного- сморщивания маточных связок (подвижные ретродевиации, retro­versio-flexio mobilis). Но между ретродевиациями и воспалениями придатков может быть и обратная связь: не воспаления ведут к ретродевиации, а наоборот—retroversio-flexio uteri вызывает так на­зываемое воспаление придатков и в частности—яичников. Я уже отметил выше, что данная аномалия положения матки всегда со­провождается перегибом или перекручиванием широких маточных связок и в связи с этим—венозным застоем в органах, снабжаемых кровью и освобождаемых от крови чрез посредство заложенных в ligglata сосудах и главным образом—vasa spermatica interna. Трубы и яичники ещё более самой матки принадлежат к числу таких органов, и потому при retroversio-flexio uteri они являются обычно пассивно-гиперэмированными, отечными, увеличенными, а яичники, кроме того, мелко-кистовидно перерожденными (вследствие,, вероятно, гиперплазии стромы) Клинически яичники дают при этом картину воспалительных изменений, и потому их состояние квалифицируется, как oophoritis sclerocystica, хотя патолого анато­мически их состояние столь же мало может претендовать на наз­вание оофорита, как изменения в матке на название метрита. Гистологически, под микроскопом, мы не найдем в них характер­ных для воспаления изменений,  найдем лишь гиперэмию,  гиперплазию стромы, атрёзию фолликулов в разных, стадиях созре­вания, но никакой воспалительной инфильтрации. Для гинеколога практика это, впрочем, все равно, имеет он пред собою настоя, или ненастоящий, как все равно, приходится ли ему иметь дело с истинным метро эндометритом, или ст. ваз. метропатией.

Именно с практической точки зрения важно, однако, иметь в виду, что и такой псевдо-оофорит, вызываемый рероверзией-флек­сией матки, обычно ведут к гиперпродукции лютеиновой ткани в яичниках. А так как ткань эта, по современным воззрениям, яв­ляется главною носительницею внутренне-секреторных функций яичников, то отсюда становится понятным, почему внутренняя сек­реция половых желез при retroversio-flexio зачастую бывает по­вышена, причем,—помимо пассивной гиперэмии, упомянутой мною выше, этим-то повышением внутренней секреции и зависящей от него уже активной гиперэмией половой сферы и могут быть в из­вестной мере объяснены присущие ретродевиациям матки менор­рагии, бели, стойкая гиперплазия маточной мукозы и явления метрита.

С практической точки зрения важно, далее, иметь в виду, что при retroversio-flexio яичники, отчасти в силу своей тяжести, отчасти будучи увлекаемы телом матки, смещаются в такие от­делы полости таза, где они гораздо легче нормального подвергаются механическим раздражениям при coitus’e, со стороны проходящих через прямую кишку каловых масс и пр.

В противоположность „настоящему" оофориту, большею частию инфекционному, трофический или, лучше сказать, ложный оофорит, развивающийся при ретродевиациях матки, не сопровождается обык­новенно воспалением брюшины заднего Douglas'a ни в слипчи­вой, ни, тем более, в экссудативной форме, и яичники при нем, несмотря на видимые воспалительные изменения, остаются свобод­ными от срощений. Есть основания, однако, думать, что вообще-то слипчивые процессы в брюшине заднего Douglas’a при ретроверзии-флексии могут возникать, притом независимо от инфекции, чисто механическим путем: вследствие постоянного трения наруж­ной поверхности матки о заднюю стенку таза происходит механи­ческое раздражение брюшинных их покровов, затем слипание по­следних, и таким образом первоначально-подвижная ретроверзия флексия может потом превращаться в фиксированную Лично я, впрочем, точных наблюдений в этом направлении не имею.

Наряду с маточными придатками ретроверзия-флексия столь же непосредственно отражается и на состоянии другого органа, находящегося с маткой в тесной анатомической связи, именно, влага­лища Цочти в каждом случае данной аномалии рукавные стенки, особенно передняя, бывают более или менее выпячены,—имеется descensus vaginae anterior, а иногда и posterior. Происходит это чисто-механически. В большинстве случаев ретроверзии-флексии,— говорит Ktistner в своем руководстве,—влагалищная часть матки стоит на несколько сантиметров глубже и ближе к вульве, чем обыкновенно. Вследствие это: о та же самая слизистая оболочка, которая при нормальных условиях была достаточна, чтобы высти­лать рукавную трубку от 8 до 10 сант длиною, должна теперь, выстилать влагалище, имеющее в длину всего от 4 до 6 сант. Лишние 4 сант. мукозы собираются в складку, которая лежит в вульве или перед нею,—это есть prolapsus vaginae4 Такое объяснение К й s t n е г’а я считал-бы со своей стороны вполне воз­можным принять,—с тою лишь оговоркою, что, повторяю, при ретроверзии-флексии выпячивание передней стенки рукава обыкно­венно, но моим наблюдениям, бывает выражено чаще и больше, чем задней. В дальнейшем, когда ретроверзия-флексия перейдет в проляпс, выпячивание рукавных стенок, понятно, прогрессирует, и, наконец, происходит полный выворот влагалищной трубки (inversio- s/ prolapsus vaginae totalis).

Так как передняя влагалищная стенка находится в довольно- тесной анатомической связи со стенкой, мочевого пузыря, то есте­ственно, что имеющее обычно место при ретроверзии-флексии мат­ки выпячивание ее ведет за собою и соответственное смещение пу­зырной стенки (cystocele), причем уже одно это обстоятельство мо­жет быть причиной расстройств мочеиспускания. И Действительно, наблюдения показывают, что эти расстройства,—большею частию в виде частых позывов на мочу, реже в форме болей при мочеиспу­скании и задержки последнего,—представляют у женщин с ретроде­виациями матки довольно обычное явление. В происхождении их еще большее значение имеет следующее: так как матка, с механи­ческой точки зрения, представляет собою двуплечий рычаг, точкою опоры которого являются влагалищные своды, то, когда верхнее плечо этого рычага, состоящее из маточного тела и надвлагалищной части шейки, наклоняется кзади, влагалищная часть, образующая нижнее плечо маточного рычага, смещается кпереди и давит на шейку мочевого пузыря, вызывая тем частые позывы на мочеиспускание.. Высшей степени расстройства со стороны мочевого пузыря достигают в тех случаях, где объем ретровертированной или ретрофлектцрованной матки значительно увеличен под влиянием беременности, фибромиом-и пр.: тогда у больной может развиться полная невозможность моче­испускания с явлениями так называемой ischuriae paradoxae.Гораздо меньшее влияние, по моим наблюдениям,. оказывает
ретроверзия флексия на другой соседний с маткой орган, именно, на прямую кишку. Правда, больные с этой аномалией очень часто жалуются на запоры, и у некоторых авторов мы встречаем указания, что запоры эти непосредственно зависят от сдавливания recti наклоненным или перегнутым кзади телом матки. Однако трудно себе представить такое с ужение просвета recti под влиянием сдавливания со стороны матки, чтобы возникли механические препятствия для прохождения каловых масс через нижний отрезок кишечника. Скорее является более правдоподобным обратное предположение, что запоры, благоприятствуя воспалительному сморщиванию лежащей между прямой кишкой и маткой клетчатки (parametritis posterior Schultze), могут в конечном результате вести к развитию наклонений и перегибов матки кзади. За то, как я убедился, retroversio-flexio может чисто - механически вызывать застой в системе гэморроидальных вен и таким образом быть причиною гэморроя.
Последний у больных с разбираемой аномалией положения матки представляет очень частое явление, причем, пока положение матки не будет исправлено, борьба с ним зачастую бывает малоуспешною.

Говоря о тех расстройствах, которыми сопровождаются накло­нения и перегибы матки кзади со стороны соседних с маткой ор­ганов, я должен несколько остановиться на сопутствующих этим аномалиям тазовых болях. Боли эти являются при retroversio-flexio, бесспорно, доминирующим припадком и по своей частоте, и. по сво­ему влиянию на самочувствие больных. Встречаясь весьма часто, они имеют различную локализацию: большею частию это—боли в крестце и пояснице, но нередко они локализируются в паховых об­ластях, иногда в копчике (coccygodynia) и т. п. Характер их в. большинстве случаев—тянущий. Как уже было сказано выше, мно­гие авторы усматривают причину их не в самой ретроверзии-флексии, а в сопутствующих последней воспалениях, особенно маточных придатков и тазовой брюшины. Однако опыт показывает, что они нередко наблюдаются и при неосложненных ретроверзиях-флексиях, и исправление последних сразу же ведет к ослаблению или полно­му прекращению их даже и в тех случаях, где влияние внушения может быть исключено. Каким именно образом retroversio-flexio uteri вызывает эти боли,—сказать трудно: некоторые авторы допу­скают возможность непосредственного раздражения проходящих в лазу спинальных нервов со стороны ргтровертированной или ретро- флектированной матки (и такие случаи, как описанный Offergе1 (Гом, особенно же—случай, описание которого можно найти в руководстве Кiistnег’а, и который с невропатологической стороны был прослежен Unverrich Гом, говорят в пользу такого объяснения); другие, исключая эту возможность, говорят о сдавли­вании маткою симпатических нервов; третьи,—и, пожалуй с наи­большим правом,—видят причину болей при ретроверзии-флексии в вызываемом последней отеке и пассивной гиперэмип (как извест­но, особенно горячим защитником такого именно происхождения бо­лей при гинекологических заболеваниях вообще был у нас покой­ный проф, В. Ф. Снегирев 4м); четвертые важное значение при­дают здесь натяжению брюшины и маточных связок вместе с про­ходящими в них нервными стволами. Не говорю уже о тех авторах, которые склонны приписывать этим болям чисто-истерическое про­исхождение. Как-бы там ни было, для меня лично не подлежит сомнению, что боли эти нередко зависят от ретроверзии-флексии матки, как таковой.

Третью и последнюю группу расстройств, наблюдаемых у боль­ных с наклонениями и перегибами матки кзади, составляют, как я уже сказал выше, расстройства в отдаленных от матки органах и областях. Расстройства этого рода, по моим наблюдениям, встречаются при retroversio-flexio едва-ли не чаще, чем при каком-либо другом из заболеваний женской половой сферы. Локализация этих расстройств является крайне разнообразною: нижние конечности, спина, шея, го­лова, область желудка, область сердца, почек, одним словом, нет, ка­жется, места во всем организме, где-бы они не проявлялись. Чрезвы­чайно разнообразным оказывается и характер этих расстройств: боли, начиная от сравнительно слабых и кончая невыносимыми, парэсте- зии, головокружения, сердцебиения, иногда даже настоящие пара­личи, эпилептиформные припадки  и пр.,—все это наблюда­лось и наблюдается у больных с наклонениями и перегибами мат­ки кзади.

Именно эти расстройства в новейшее время у многих авторов существует тенденция всецело обменять истерией. Другие авторы, наоборот, думают, что сама-то истерия может быть последствием ретроверзий-флексий матки. Истина, как это, впрочем, почти всегда бывает в медицине, лежит, по всей вероятности, в золотой средине: повидимому, истерия во многих, но далеко не во всех, случаях создает почву благоприятную для резкого проявления этих расстройств, но толчек к ним дает сама ретроверзия-флексия, реф­лекторным путем. Разобраться в этом вопросе—дело специалистов- невропатологов, для гинеколога же, особенно гинеколога-практика, важно знать, что подобные расстройства могут непосредственно зави­сеть от ретродевиаций матки, причем исправление последних тем или другим способом является наиболее верным способом устранить эти расстройства.

Заканчивая свой краткий доклад, объем которого, признаюсь, далеко не соответствует ни важности, ни сложности затронутого в нем вопроса,—позволю себе высказать заключение, что ретроверзия- флексия матки представляет собою настоящую болезнь, которая са­ма по себе, независимо от всех сопутствующих условий, может вы­зывать ряд разнообразных расстройств в организме женщины, и ко­торая, поэтому, если невсегда, то зачастую требует специального лечения, до оперативного исправления положения матки включи­тельно.