Симптомокомплекс «острого живота» при абдоминальной пурпуре (болезни шенлейн - геноха) и тактика хирурга

Полный текст

Затруднения при диагностике болезни Шенлейн — Геноха возникают, во-первых, из-за частого отсутствия эктопических симптомов (по данным Сенека и Госсе): в 30% высыпание на теле запаздывает или вообще не возникает; во-вторых, очень часто наблюдаемый при этом заболевании симптомокомплекс «острого живота» имеет большое сходство с аппендицитом, инвагинацией или другими видами непроходимо­сти кишечника. Если учесть, что это заболевание в основном встречается у детей, с которыми порою чрезвычайно трудно установить контакт, становится понятным ряд ошибок в лечении этого заболевания (и необоснованных хирургических вмеша­тельств).

С 1955 г. мы наблюдали 5 больных с абдоминальной пурпурой, у которых отме­чались симптомы «острого живота», причем в одном случае это было вызвано инва­гинацией, в двух случаях состояние напоминало картину инвагинации, а у осталь­ных — картину острого аппендицита.

На появление при абдоминальной пурпуре симптомов, сходных с острым аппен­дицитом и инвагинацией, указывают в своих наблюдениях А. М. Стукалюк (1954), Т. С. Вильямовский (1956), М. В. Басс (1954), Б. О. Мильков (1959). X. И. Фельд­ман и Р. И. Забара (1954) ’, кроме того, наблюдали картину язвы желудка у двух больных абдоминальной пурпурой. Следует иметь в виду, что в некоторых слу­чаях нельзя категорически отказаться от оперативного вмешательства при абдоми­нальной пурпуре вследствие того, что иногда (как это приводится в нашем наблю­дении) в результате усиленной перистальтики, спазма и расширения отдельных участков кишечника возможна истинная инвагинация или другие виды механической непроходимости кишечника (Т. С. Вильямовский, 1954; X. И. Фельдман и Р. И. За­бара, 1954; Б. М. Свержинская, 1956; С. 3. Меклер, 1956).

Инвагинацию кишечника на фоне выраженных признаков болезни Шенлейн — Геноха мы наблюдали у больного Б.

Б-ной Алеша Б., 6 лет, поступил экстренно 9/IV-55 г. с жалобами на приступа* образные боли в животе, рвоту. Мать отмечала примесь крови в кале и частые по­зывы на дефекацию. Больной поступил на вторые сутки с момента заболевания. Заболевание началось с подъема температуры до 38°, а через некоторое время по­явились точечные кровоизлияния на конечностях.

Телосложение правильное, упитанность удовлетворительная. На внутренней по­верхности ног и рук мелкоточечные кровоизлияния. Мальчик ведет себя неспокой­но, периодически кричит и принимает разнообразные положения. Температура — 38,3°, пульс — 118. Язык обложен грязно-серым налетом, живот несколько вздут, при пальпации ниже пупка определяется опухолевидное образование продолговатой формы, границы четко определить не удается из-за болезненности и напряжения мышц живота. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга по всему животу. Лейкоцитоз — 14 600.

Диагностирована абдоминальная пурпура, осложненная инвагинацией, по поводу чего срочно под эфирным наркозом произведена операция (С. И. Ворончихин).

По вскрытии брюшной полости выделилось большое количество геморрагической жидкости. При ревизии обнаружена инвагинация тонкого кишечника в тонкий. Про­изведена дезинвагинация, сделана резекция нежизнеспособного внедрившегося уча­стка кишечника с последующим анастомозом конец в конец. Мелкоточечные крово­излияния отмечены и на брыжейке тонкого кишечника.

В послеоперационном периоде наблюдалось частичное нагноение раны. Выпи­сался через 21 день. К этому времени сыпь на теле исчезла.

Через 4 года мальчик здоров.

У другого больного предпринятая лапаротомия оказалась напрасной. Хирурги­ческой патологии со стороны кишечника не обнаружено. Активная тактика хирурга была вызвана тем, что в результате геморрагического выпота появились клинические признаки раздражения брюшины.

Б-ной К., 9 лет, доставлен самолетом из районной больницы 29/V-58 г. с диаг­нозом: язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

Мальчик при поступлении жаловался на резкие приступообразные боли в живо­те, тошноту, рвоту, частый жидкий стул с примесью алой крови. Рвотные массы имели цвет кофейной гущи.

Заболел утром 18/V-58 г., появились боли в животе, к вечеру начались крова­вая рвота и частый стул с примесью крови. Первоначально был госпитализирован в участковую больницу, а через неделю переведен в районную больницу, где врачи наблюдали мелкоточечные кровоизлияния на коже конечностей. Лечение проводилось симптоматическое, дважды исследовали кал на дизентерию, но анализы были отри­цательными.

Кожные покровы бледны, пониженная упитанность, пульс—108, температура— 37,8°. Живот мягкий, незначительная болезненность в эпигастральной области. Се­лезенка не увеличена, симптомов раздражения брюшины нет. 29—31 мая повторя­лись приступообразные боли в животе, при этом мальчик кричал, принимал самые разнообразные положения, были частые позывы на акт дефекации. Во время при­ступов болей отмечалось напряжение брюшной стенки, а вне приступа живот всегда был мягким, инвагинат не пальпировался. Аппетит всегда оставался хорошим.

29/V-58 г. Э. — 3 600 000, Л.— 15 000, РОЭ — 8 мм/час, тромбоцитов — 186 000, время кровотечения — 2 мин.

1/VI-58 г. боли возобновились, появились симптомы раздражения брюшины. Диагноз — «запущенная инвагинация кишечника?» Была предпринята операция. По вскрытии брюшной полости выделилось небольшое количество геморрагической жидкости, при ревизии органов брюшной полости обнаружили гиперемию петель тон­кого кишечника, точечные кровоизлияния в брыжейке тонкого кишечника, отечную с точечными кровоизлияниями сигмовидную кишку. Другой патологии не нашли.

После операции стул с примесью крови прекратился, состояние постепенно улучшалось, хотя приступообразные боли в животе повторялись еще несколько раз. Через 14 дней для дальнейшего лечения переведен в детскую клинику с диагнозом: «абдоминальная пурпура». Через месяц мальчик выписался в хорошем состоянии.

У третьего больного, кроме симптомов, напоминающих инвагинацию, были приз­наки одновременного поражения почек, по типу очагового нефрита.

Б-ной Л., 9 лет, доставлен 25/VIII-59 г. самолетом из районной больницы с подо­зрением на инвагинацию кишечника. Заболел 18/VIII-59 г. Начались боли в низу живота, к вечеру повысилась температура до 39° и появился частый жидкий стул без примеси крови и слизи. 19/VIII-59 г. был госпитализирован в районную боль­ницу с диагнозом «дизентерия» (бактериологически диагноз не подтвердился). 23/VIII-59 г. боли в животе усилились, появилось учащенное мочеиспускание, кал черного цвета. О сыпи в выписке из истории болезни райбольницы указаний не было.

Больной правильного телосложения, упитанность удовлетворительная. Вне при­ступов болей мальчик сидел, активно разговаривал, но периодически появлялись боли в низу живота, при этом он кричал и садился сразу на судно. Каждый раз выделя­лось немного мочи и черного цвета кал. Пульс—102, температура—38,1°. Язык обложен грязно-серым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, брюшная стенка активно участвует в акте дыхания, болезненность в левой подвздошной области. Инвагинат не определяется, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Ампула прямой кишки свободная. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости видны несколько «чашек Клейбера» в левой половине живота.

25/VIII-59 г.: лейкоцитоз— 18 400, РОЭ — 25 мм/час, лейкоцитарная формула без особенностей. В моче следы белка, эритроцитов 4—5 в поле зрения, гиалиновые цилиндры.

В клинике боли несколько раз повторялись, но состояние быстро стало улуч­шаться. Проводилось следующее лечение: хлористый кальций внутрь, салициловый натрий и атропин при болях. Повторный анализ крови и мочи от 3/IX-59 г. уклоне­ния от нормы не дал. Для дальнейшего лечения 4/IX-59 г. переведен в детскую клинику с диагнозом — абдоминальная пурпура.

Двое больных находились под наблюдением по поводу подозрения на острый аппендицит, но благодаря одновременному появлению сыпи петехиального типа была диагностирована абдоминальная пурпура, и для дальнейшего лечения больные тоже переведены в клинику детских болезней.

На основании своего небольшого опыта мы считаем, что больные абдоминальной пурпурой при явлениях «острого живота» должны находиться под наблюдением хи­рурга до полного исключения возможных осложнений.

В затруднительных случаях диагностическая лапаротомия будет оправданной, тем более, что она большой опасности для больного не представляет.

Об авторах

Г. И. Волков

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы