Clinical features of Botkin's disease (infectious jaundice) in children

Abstract

In the journal "Pediatrics" (Vol. VIII, No. 2-3), we published an article. Botkin's disease in children", in which we briefly touched the clinical picture of this still poorly studied disease in children. Now we have much more material and have the opportunity to approach and highlight the clinical features of Botkin's disease, its symptoms and course.

Full Text

В журнале „Педиатрия“ (т. VIII, № 2—3) нами была напечатана статья. Болезнь Боткина у детей“, в которой мы кратко коснулись клинической картины этой еще мало изученной болезни у детей. Теперь мы располагаем значительно большим материалом и имеем возможность несколько шире подойти и оттенить клинические особенности болезни Боткина, ее симптомы и течение.

Почти до самого последнего времени многие авторы называли инфекционную желтуху „катарральной“, хотя С. П. Боткин еще в 1881 году первый указал на ясные, вполне определенные признаки инфекции в клиническом течении этой болезни. „Во мне постепенно вырабатывалось убеждение.—пишет С. П. Боткин ¹),—что селезенка увеличена здесь не механическим путем, а самостоятельно, под влиянием той же причины, какая подействовала и на печень и произвела желудочно-кишечный катарр и желтуху. Кроме того, никто не удивится, встретив у такого больного примесь белка в моче, а иногда и цилиндры, дающие нам право заключать о существовании у него легкого нефрита. Затем мы убедились, что изменения печени далеко не так просты, как кажется с первого взгляда; тут также протекает процесс самостоятельный, который мы можем поставить рядом с теми воспалительными изменениями, которые наблюдаются вообще при процессах инфекционных, как, напр., перемежающая лихорадка и пр. Таким образом,—пишет далее С. П. Боткин,—я пришел постепенно к убеждению, что icterus catarrhalis, которую прежде считали за желудочно-кишечный катарр с механической задержкой желчи, на самом деле есть только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличением селезенки, иногда нефритом, наконец, с самостоятельным поражением печени и, большей частью, с лихорадкой. Одним словом, это есть острая инфекционная форма ипритом такая, где причина, производящая желудочно-кишечный катарр, составляет также причину изменений паренхиматозных органов—печени, селезенки и иногда почек“.

Указывая затем на эпидемическое появление катарральной желтухи в определенное время года, Боткин еще раз подчеркивает несомненность ее инфекционного начала. Целый ряд русских авторов поддерживал идею Боткина. Так, его ученик Н. П. Васильев в 1883 году ¹) хорошо разработал 11 случаев инфекционной желтухи. В. А. Колли ²) в 1896 г. опубликовал 7 случаев различных по силе тяжести форм острых желтух, где указывает, что ясная icterus catarrhalis (3-й и 6-й случаи), как и дошедшие до секции icterus gravis (4-ый сл.), morbus Weilii (7-ой сл.) и atrophia hepatis acuta (1-й, 2-й и 5-ый случаи) об’единялись общими клиническими признаками. „Во всех этих случаях,—пишет В. А. Колли,—мы видим с клинической стороны полную градацию симптомов... Наконец, очевидно, что в случаях, окончившихся летально, мы имеем дело не с специальным заболеванием печени, а с общей болезнью, так как поражались все органы“. „Инфекционный агент проникает в организм совершенно неизвестным для нас путем,—пишет T. И. Краснобаев ³),—и дает общее заболевание, при котором растройства желудочно- кишечного канала являются наравне с растройствами других органов и ни в коем случае не могут считаться причинными“. Проф. А. А. Kисель еще с 1898 года ⁴) неустанно, вплоть до настоящего времени, не перестает подчеркивать целый ряд клинических признаков, указывающий на инфекционный характер прежней катарральной желтухи. Старое название „катарральная желтуха“ начинает отходить в область предания, и названия инфекционная“, „эпидемическая желтуха“ или „болезнь Боткина“ завоевывают себе свое законное право.

Материал, которым мы располагаем, дает нам возможность очертить клинические проявления этой болезни, в которой, как увидим ниже, вполне определенно выступают признаки общей инфекции.

Через нашу клинику с 1911 г. по 1926 г. прошло 150 случаев, в станционарном отделении Ольгинской Детской больницы с 1887 по 1924 г. отмечено 65 случаев эпидемической желтухи, и до 1150 случаев прошло через амбулаторию Образцовой Детской больницы с 1904 по 1924 г. ⁵).

Распространяясь осенью, главным образом в октябре—ноябре, болезнь Боткина поражает все возрастные группы детей, но чаще наблюдается у детей от 1 года до 5 лет. Влияние возраста и времени года на частоту случаев ее более подробно отмечено нами в другой работе, посвященной эпидемиологии болезни Боткина ⁶). Инкубационный период ее колеблется от 11 до 14 дней. Мы собрали 25 случаев заболевания эпидемической желтухой в одной и той же семье, в одной квартире и в одном доме. В нашей клинике и Ольгинской Детской больнице наблюдалось семь случаев внутрибольничного заражения.

Симптомы болезни Боткина. Болезнь Боткина начинается общим недомоганием и слабостью Аппетит исчезает, ребенок становится вялым, апатичным и нередко ложится. Почти во всех случаях отмечаются тошнота и иногда рвота. Характерными являются жалобы на боли в животе, голове и ногах. Температура в большинстве начинает немного повышаться— до 37,3°—37,8° (случаи без повышенной температуры будут описаны ниже). Появляется небольшой кон’юнктивит, язык делается обложенным, и уже в это время начинает припухать печень. Этот первый, до желтушный период продолжается 5—6 дней, и определить болезнь Боткина в этой стадии чрезвычайно трудно. Но, если в семье имеются уже больные инфекционной желтухой, то состояние общей астении, тошнота, мышечные боли и припухание печени у кого-либо из других членов семьи должны учитываться и подвергаться дальнейшему наблюдению.

Второй, желтушный период характеризуется появлением желтухи. Сначала наблюдается желтушное окрашивание склер и слизистых оболочек и почти одновременно кожи лица. Затем желтуха распространяется на кожу шеи. туловища и конечностей, и втечение 2—3 дней ребенок весь желтеет. Окраска кожи носит различные оттенки: от светло-желтого в легких случаях до насыщенного, шафранного цвета в тяжелых. Кон’юнктивит теперь отчетливо определяется.

Моча несколько уменьшается в количестве, буреет, содержит желчные пигменты, уробилин п иногда белок (в 10% и в 5% случаев цилиндры и метки почечного эпителия) Испражнения обесцвечиваются, но во всех случаях при химическом исследовании на желчные пигменты дают положительный результат.

Весьма важным симптомом для диагноза болезни Боткина является состояние печени. В этот период печень выступает из-под ребер на 2—6 сант., консистенция ее становится чрезвычайно плотной, край закругляется, поверхность почти во всех случаях остается ровной. В случаях средней тяжести выступание печени можно бывает определить уже при одном наружном осмотре. Надавливание на печень болезненно.

Припухание селезенки не является постоянным признаком болезни и по нашим данным наблюдается только в случаях средних и тяжелых, т. е. в 30%. Доказать припухание селезенки, как и печени, лучше всего посредством ощупывания нижнего края. Определение постукиванием дает неверные результаты и нами совершенно оставлено.

Лихорадка держится 3—4 дня в громадном большинстве на небольших цифрах (37,5°—38°), но в тяжелых случаях доходит до 39°—40°, падая литически. В период повышенной температуры состояние может быть опасным: в тяжелых случаях количество мочи резко уменьшается, в ней появляется белок и цилиндры, и может наступить урэмия и смерть (11 случаев).

На коже появляются в тяжелых случаях гэморрагии в виде петехий, отдельных пятен: в случаях средней тяжести в конце желтушного периода на 21—30-й ц даже 35-й день мы отмечали сыпь, пятнисто-папулезную, напоминающую кореподобную краснуху. В одном случае, у ребенка 4 лет, на 25-й день болезни появились ярко-красные полосы шириной в 4 пальца на верхних и нижних конечностях, на спине и груди. В 5 случаях наблюдались типичные волдыри, как при крапивнице. В 50%, дети жаловались на кожный зуд, и на сухой коже можно было отмечать следы расчесов.

Пульс в начале желтушного периода (в стадии повышения температуры) учащается до 100—120, а в тяжелых случаях доходит до 160— 180 и даже 200; при падении температуры пульс замедляется (50—60 в минуту). Эта брадикардия отмечается почти во всех случаях (90%) и является характерным симптомом апирексии желтушного периода и дальнейшего периода выздоровления. В 50% всех наших случаев наблюдалась аритмия пульса, которая оставалась и в периоде выздоровления втечение 2—3 недель.

Сердце реагирует глухими тонами (70%), иногда к этому присоединяется небольшой систолический шумок или легкая нечистота I тона (в 25%), исчезающие к концу желтушного периода. Границы сердца в подавляющем большинстве случаев остаются нормальными и только в 3% наших случаев увеличивались на 1—2 сант. в момент лихорадочной стадии.

Кровяное давление бывает нормальным или незначительно ниже нормы. Кровотечения наблюдались только в тяжелых случаях (у 6 наших больных) из носа и кишечника.

Растройства со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются в 10% случаев. Здесь чаще наступает понос (запоры реже), живот бывает вздут, язык значительно обложен. В 30% наших случаев наблюдалась однократная рвота и в 10%—повторная. В случаях легких растройства со стороны желудочно-кишечного тракта часто совсем отсутствуют.

Со стороны нервной системы резкая подавленность и апатия являются почти неот’емлемыми симптомами болезни Боткина в данном периоде. Между тяжелыми и легкими случаями имеются все виды переходных, характеризующихся этой общей чертой. Мышечные боли (в ногах, спине) наблюдаются у детей в 25% всех случаев. Затемнение сознания и бред отмечались нами только в 5—6 очень тяжелых случаях, причем в одном случае сопровождались менингеальными явлениями. В 6 случаях, окончившихся летально, дети были возбуждены, метались по кровати с резко расширенными зрачками, в 3 случаях наблюдались тонические судороги.

При впрыскивании пилокарпина в стадии апирексии желтушного периода наблюдаются падение кровяного давления, замедление пульса, усиление саливации, падение числа лейкоцитов и нейтрофилов в крови с повышением числа лимфоцитов и усилением симптома Aschner’a. Эта положительная реакция на ваготонию в большей или меньшей степени получается не только при средних формах, но и при легких.

Характерным симптомом в течении болезни Боткина является вторичная волна температуры на 11 —17 —21-й и даже на 25-й день болезни. Этот под’ем температуры сопровождается всегда определенным клиническим симптомокомплексом: новым припуханием печени, а иногда и селезенки, усилением желтухи, апатией, сонливостью и уменьшением количества мочи. Эти вспышки можно отметить в громадном большинстве случаев, если внимательно и ежедневно следить за состоянием печени, селезенки, пульса, t°, окраской кожи и склер. В некоторых наших случаях этот под’ем проходил при ничтожном повышении температуры (37,3°—37,5°), но печень определенно увеличивалась, увеличивалась и желтушная окраска. В одном случае повышение t° и увеличение печени не сопровождались увеличением желтухи. В 11 наших случаях вторичная волна болезни окончилась летально.

Продолжительность желтушного периода варьирует от 2 недель до 8. Затем наступает период выздоровления- Желтуха исчезает, и только при внимательном исследовании можно бывает подметить легкое окрашивание на мягком небе и склерах глаз. Печень и селезенка сокращаются, ребенок делается живее, лучше ест. Замедленность пульса наблюдается в периоде выздоровления еще 2—3 недели.

Течение болезни. При изучении течения болезни Боткина мы руководились главным образом стационарным материалом (315 случаев), тщательно прослеженным. Легкие формы (65% наших наблюдений) протекают при хорошем самочувствии. Температура незначительно повышается (37,3°—37,5°) или остается нормальной. Селезенка не прощупывается. Печень плотна, обычно всегда выступает из-под ребер и сокращается в конце желтушного периода В 2 случаях нами наблюдалось отсутствие желтушной окраски при наличности всех остальных признаков болезни Боткина —„желтуха без желтухи“. Общая продолжительность течения болезни этой группы—2 — 3 недели.

В тяжелых случаях (11,5%) температура бывает высокая (39°— 40°). Болезнь протекает бурно, с нервными явлениями: головная боль, беспокойство, бред, судороги, рвота, понос. Язык сухой, обложенный. Пульс частый—до 200. Выступает картина острого нефрита: мало мочи, в моче белок, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и эпителиальные цилиндры.

На коже—гэморрагпческая сыпь (3 сл.) в виде петехий или пятен. Смерть (11 случаев) от 12-го до 27-го и 30-го дня болезни. Во всех, кончившихся летально, случаях прощупывалась плотная печень, выступавшая из-под реберного края на 4—6 сант.

Острая атрофия печени наблюдалась нами лишь в 2 случаях болезни. В одном случае (у девочки 7 лет) болезнь началась высокой температурой, поносом и общим тяжелым состоянием. На коже петехиальная сыпь. Печень, выступавшая на 4½ сант. из-под ребер, с 12-го дня болезни быстро сократилась. На 11-ый день возбуждение, бессознательное состояние, бред, на 16-ый день смерть. В другом случае (у мальчика-сифилитика 3% лет) ухудшение началось с 25-го дня болезни. Очень плотная, хрящевая печень с 6 сайт, стала быстро сокращаться и через неделю уже не прощупывалась, селезенка увеличена, в моче белок и цилиндры, температура 39°—40°. Смерть на 30-ый день болезни.

Из 250 больных детей нашего материала умерло 13, т. е. 5%, но, если присчитать больных, прошедших амбулаторно (1150 случаев), то процент смертности значительно понизится до 2%).

Между тяжелыми и легкими формами болезни нами наблюдался целый ряд промежуточных, составлявших постепенный переход от тяжелых страданий, типа болезни Wеіlʹя, к едва заметным проявлениям болезненных признаков. К средним формам (23,5%) мы относили случаи, сопровождавшиеся припуханием селезенки, растройствами желудочно- кишечного тракта и вспышками болезни с 17-го по 25—30-ый день. В этой группе случаев у детей наблюдалась очень плотная печень, выступавшая на 4—6 и 8 сант. из-под ребер и втечение нескольких месяцев не сокращавшаяся. В 7 случаях печень еще спустя 6—8, даже 12 месяцев оставалась увеличенной, чрезвычайно плотной, но с ровной поверхностью. Только в одном случае (у девочки 10 лет) плотная, точно хрящевая печень была бугриста и напоминала сифилитическую. В этих случаях уже при одном наружном осмотре бросалось в глаза выпячивание живота в правом подреберье и надчревной области. На коже живота и груди хорошо видны были в большом количестве расширенные вены, которые в виде caput Medusae располагались не только в области живота спереди, но п с боков. На склерах глаз, особенно на периферии, ясно отмечалось желтушное окрашивание, менее заметное на коже туловища. Интересно отметить то обстоятельство, что выпячивание кпереди левой доли печени обнаруживалось более явственно, чем правой, и при ощупывании ее нижний край находился ближе к пупку, если считать от мечевидного отростка. Печень при надавливании была несколько чувствительна и чрезвычайно плотна, с слегка закругленным краем. У всех этих детей хорошо прощупывалась плотная селезенка, на 3—4 сайт, выступавшая из-под ребра. В моче ясно был выражен уробилин, а в крови количество его значительно превышало норму (до 5—6%).

Таким образом болезнь Боткина является еще одним этиологическим моментом далеко еще неизученных селезеночно-печеночных заболеваний в детском возрасте.

Прогноз. В общем болезнь Боткина протекает благополучно. Но волнообразность течения ее не дает уверенности в том, что вторая волна не окажется очень тяжелой. В нашем материале 11 детей, перенесших первый, желтушный период довольно удовлетворительно, дали потом бурную вспышку болезни, закончившуюся смертельно.

Осложнения наблюдаются при болезни Боткина в конце желтушного периода, причем к числу наиболее частых из них следует отнести припухание лимфатических желез, главным образом шеи и подчелюстных. Наблюдались случаи (3). когда подчелюстные железы нагноились и потребовалось хирургическое вмешательство. Пнеймонии занимают по частоте второе место среди осложнений; протекают они по типу лобулярных (10 случаев). Из других осложнений мы наблюдали несколько случаев (3) гнойных кон’юнктивитов и гнойных воспалений среднего уха (2).

Выводы. 1) Болезнь Боткина—инфекционное заболевание, что доказывается реакцией всего организма: общим недомоганием, повышением t°, припуханием паренхиматозных органов, реакцией со стороны сердца, пульса, почек и нервной системы; 2) болезнь эта может протекать без повышения температуры и без желтухи (легкие формы прежней „катарральной желтухи“); 3) болезнь Боткина может протекать как с увеличенной печенью (болезнь Wеіlʹя), так и с атрофией ее (острая желтая атрофия); 4) втечении этой болезни различаются 3 периода: до желтушный, желтушный и период выздоровления; 5) прогноз ее в общем благоприятный,—смертность всего 2%.

¹) С. П. Боткин. Острый инфекционный катарр желчных протоков.

¹) Н. П. Васильев Ежен. Клин. Газ. 1888, №№ 22, 24, 25, 26.

²) В. А. Колли. Врач. Записки, 1896, №№6 и 7.

³) Т. И. Краснобаев. Детская Медицина, 1896.

⁴) А. А. Кисель. Мед.Об., 1898, май.

⁵) Эти 1150 случаев собраны врачами Алферовой, Буровой, Ганюшиной и Соловьевой.

⁶) Сборник, посв. памяти проф.С. И. Федынского.