Attempt to form an artificial bladder from the rectum

Abstract

It will be more expedient to focus all attention on the issue of creation of an artificial bladder with an independent sphincter and put the resolution of this issue as the next task of modern operative gynecology In order to resolve this issue, the most valuable achievements of the last three decades in the formation of an artificial vagina from large and small intestines must be considered. 

Full Text

Прошло уже более трех десятилетий с тех пор, как Модлинский, Mauclaire, Gersuну, Сhарut и другие впервые пытались образовать искусственный мочевой пузырь. Однако до самого последнего времени на страницах многих журналов можно встретить сообщения различных авторов о пересадке мочеточников в прямую или сигмовидную кишку. Каждый автор считает при этом своим долгом подчеркнуть, что указанное вмешательство чревато тяжелыми последствиями, так как восходящая инфекция почечных лоханок во многих случаях приводит к роковой развязке в ближайшее время после операции, в лучшем случае—через несколько месяцев и как исключение—спустя несколько лет.

Последний. VI С’езд немецких урологов уделил большое внимание операции пересадке мочеточников в кишки, и это служит лучшим доказательством того, что вопрос о пересадке мочеточников, поставленный в свое время у нас в России с такой остротой профф. Тиховым и Грамматикати, и до настоящего времени не потерял своей актуальности. Вместе с тем обширнейшая литература, посвященная вопросу обычной пересадки мочеточников в толстые кишки, достаточно убедительно говорит за то, что напрасны надежды на какие-либо технические детали разбираемой операции, которые спасли бы почки от восходящей инфекции, как равно нет достаточных данных ожидать того же и от вакцино—и серотерапии.

Будет более целесообразным сосредоточить все внимание на вопросе создания искусственного мочевого пузыря с самостоятельным сфинктером и поставить разрешение этого вопроса очередной задачей современной оперативной гинекологии В целях разрешения этого вопроса надо считать ценнейшими достижения последних трех десятилетий в деле образования искусственного влагалища из толстых и тонких кишек. Здесь следует упомянуть имена Schubert’a, Strassmann’a, Поповa, Mori и др.

В самое последнее время Гармсен ¹) создал искусственный мочевой пузырь из отрезка тонкой кишки, воспользовавшись сфинктером заднего прохода, как естественным сфинктером для вновь образованного мочевого пузыря. Аналогичную операцию произвел Мельников на животных, использовав с этой целью толстые кишки.

Мы воздерживаемся от более подробного перечисления других операций, ставящих своей целью создание искусственного мочевого пузыря так как об этих операциях мною было уже сказано в статье, напечатан ной на страницах „Казанского Мед. Журнала“ в прошлом году ¹).

Следуя пример последних двух авторов, мы попытались в одном случае образовать искусственный мочевой пузырь путем выключения прямой кишки и выведения S romani в anus. Вот этот случай:

Больная Г., 40 лет, поступила в больницу 19/Ѵ 1926 г. Menses с 20 лет через 4 недели по 3 дня. Родов 8, все—доношенным плодом, последние—2½ месяца. Роды были тяжелые, помогала бабка. Больная жалуется на недержание мочи и общую слабость.

Status praesens: больная настолько истощена, что не в состоянии сидеть; область ягодиц и половых органов покрыта фурункулами и экскориациями: при исследовании per vaginain на глубине 4—5 см. от входа определяется плотное фиброзное кольцо, пропускающее только один палец; за этим кольцом—полость, стенки которой имеют бархатистую поверхность, и из которой постоянно выделяется мутноватая моча; матку и придатки определить не удается, все эти органы представляют) плотный, неболезненный конгломерат, тесно спаянный со стоиками таза; ректо-вагиналыюе исследование убеждает, что шейка матки совершенно разрушена, тело матки в срощенях.

Потребовалось 6 недель, чтобы ликвидировать фурункулы и экскориации, а равно поднять общее питание больной. Когда силы ее настолько окрепли, что она могла самостоятельно передвигаться от одной койки до другой, она настойчиво потребовала произвести у ней операцию, каковая и была сделана 29/VI под спинномозговой анэстезией, после двухдневной тщательной подготовки кишечника высокими клизмами и растягивания anus’a двумя пальцами, чтобы избежать в дальнейшем спазма его.

Первый момент операции был выполнен в положении, обычно принятом для рукавных операций, и начат с того, что во влагалище введена толстая, твердая резиновая трубка, фиксированная кисетным швом, проведенным через ткани входа влагалища. Назначением этой трубки было—отводить мочу хотя-бы во время операции, чтобы иметь возможность с известной чистотой провести оперативные манипуляции в области anus’a. Далее в прямую кишку было введено ректальное зеркало, и на задней стенке recti сделан полулунный разрез соответственно границе, где блестящая слизистая recti переходит в кожицу anus’a. Образованный таким путем языкообразный лоскут из слизистой recti был взят на три Косhеr’овских зажима, после чего прямая кишка была легко отслоена от крестцовой кости вплоть до промонтория с помощью пальцев и тупферов. Во вновь образованный канал были вставлены тампон и корнцанг.

Второй момент операции, выполненный уже в том положении больной, в каком обычно делаются лапаротомии, был начат срединным разрезом брюшных стенок по linea alba от симфиза до пупка. Проникши чрез него в брюшную полость, я извлек сигмовидную кишку и тщательно рассмотрел расположение сосудов в ее стенке, после чего приступил к ее перерезке на уровне промонтория. Манипуляции с этой кишкой затруднительны, так как под влиянием спинномозговой анэстезии она сокращается до толщины мизинца, приобретая вместе с тем твердость резинового жгута; я расчитывал, однако, что это неудобство быстро исчезнет, и кишка перейдет в состояние пареза после того, как она будет пересечена вместе с брыжжейкой, что действительно и случилось. Брыжжейка S romani пересечена возможно ближе к основанию, причем было обращено внимание, чтобы сохранить art. haemorrhoidalis superior. Обе культи толстой кишки были закрыты линейными, двух ярусными, узловыми, серозо-мышечными шелковыми швами. Затем нужно было соединить брюшную полость с каналом, образованным в первый момент операции, что было выполнено очень просто: один из помощников корнцангом приподнял снизу брюшину, которая была широко рассечена вместе с фасциальной пластинкой, покрывающей прямую кишку, после чего корнцангом были захвачены швы, закрывавшие центральный отрезок сигмовидной кишки, и вся кишка втянута в образованный канал. Этим были закончены манипуляции со стороны брюшной полости, если не считать небольшого количества швов, которыми сигмовидная кишка была фиксирована к брюшине, и такого же количества швов, наложенных на культю периферического отрезка кишки, чтобы придать ему желательное положение. В заключение брюшная рана была зашита наглухо этажными швами.

Прежде, чем приступить к третьему моменту операции, больной опять было придано положение для вагинальных операции. Сигмовидная кишка оказалась выстоящею из anus'а на 3 см., синеватого цвета. Попробовав сделать на ней маленькие насечки, я получил обильное кровотечение, убедившее меня, что кишка хорошо питается. Тогда я наложил до 10 узловатых шелковых швов, сшивая ими кольцеобразно серозу кишки с кожицей anus’a и с задней стенкой recti, затем снял швы. замыкавшие просвет кишки, и вставил в просвет ее резиновую трубку, диаметром в мизинец. Чтобы трубка эта держалась, на кишку был положен еще кисетный шов. В заключение прямая кишка была промыта через Nelaton’oвский катетер солевым раствором с t-га jodi, кишечная культя была завернута в марлю.

Продолжительность всей операции была 2 ч. 30 мин. Больная перенесла операцию хорошо, не жалуясь на боли или какие-либо тяжелые ощущения; сердечная деятельность не изменилась.

Послеоперационный период: 30/VI удалена трубка из влагалища: 2/VII наружная часть сигмовидной кишки, расположенная вне anus’a, омертвела, удалена трубка из кишки; 5/ѴІІ состояние больной ухудшилось,—частый, малый пульс, кашель с вязкой, скудной, желтого цвета мокротой, Р от 37.2 до 38,3°; посев из крови на мясопептонный бульон и агар роста не дал, плазмодиев малярии не найдено, гемограмма: эозинофилов 2%, палочкоядерных 2%, сегментированных 73,5%, лимфоцитов 19,5%, моноцитов 6%. Больной вводится внутривенно несколько дней по 10,0 5% раствора СаСІ, делаются ин’екции камфоры и коффеина, внутрь ипекакуана. 8 VII снят проволочный шов с брюшной раны, prima intentio; со стороны легких незначительные явления бронхита, сердечная деятельность удовлетворительна, t° от 37,0’ до 38,0; исследование per rectum показало, что передняя стенка сигмовидной кишки прилежит к задней стенки recti, что же касается задней стенки, то она отошла на 4—5 см. вверх от anus’a; частые позывы на дефекацию; кал желтый, кашицеообразный, с примесью гноя. 12/ѴІІ над лобком замечен инфильтрат, по вскрытии которого выделилось около 50 куб. см. гноя; исследование per rectum обнаружило, что конец сигмовидной кишки прощупывается обособленно на высоте 6—7 см.; выделение гноя и кала, как в предыдущие дни. В последующие дни не наблюдалось каких-либо особенных изменений: t° понизилась до нормы, последовало быстрое заживление надлобкового гнойника, полость в окружности отошедшего. конца сигмовидной кишки обнаружила наклонность к уменьшению, конец сигмовидной кишки приблизился к anus’y, позывы на испражнение по прежнему часты, кал-кашицеообразный: из лечебных процедур следует разве указать на промывание прямой кишки солевым раствором, которое производилось не более 2 раз в неделю.

Вторая операция произведена 10/VIII, также под спинномозговой анэстезией. Брюшная полость вскрыта опять срединным разрезом. По вскрытии ее оказалось, что мочевой пузырь и матка срощены с брюшнестеночным рубцом,—по-видимому, благодаря бывшему нагноительному процессу. Срощения были разъединены, причем часть их осталась на дне матки; легко разъединены были и срощения с тонкими кишками, после чего представилась следующая картина: верхний конец вновь образованного мочевого пузыря расположен соответственно мысу, непосредственно под него подходит сигмовидная кишка и исчезает из поля зрения, будучи прикрыта вновь образованным мочевым пузырем. Следующий момент операции,—пересадка мочеточников,—был выполнен без особых затруднений. Только, несмотря на наши симпатии к способам Тиховa-Wiеtzеlʹя-Миротворцева, в данном случае пришлось по ряду причин при пересадке левого мочеточника отдать предпочтение способу Сhарut; правый мочеточник был вшит сочетанным способом по Сhарut-Wiеtzеlʹю Брюшная стенка зашита тем же порядком, как и при первой операции, в rectum поставлен сифон. Продолжительность операции 1 ч. 40 мин., состояние больной впродолжеиии ее не обнаружило ничего особенного.

К вечеру 10/ѴІІ мочи у больной было 150,0, за ночь 250,0, 11/ѴIIІ—400.0, 12/VIII—500,0; 13/ѴIII извлечена трубка. В последующие дни пришлось убедиться, что больная задерживать мочу не в состоянии, и она постоянно выделяется по каплям; если и бывают задержки, то на очень короткое время: кал выделяется, как и до второй операции; общее состояние больной удовлетворительное. Брюшная рана зажила первым натяжением. Когда после операции прошло около трех месяцев, больная оставила больницу в состоянии резкого истощения, причем моча и кал попрежнему не задерживались у ней. При исследовании per rectum при выписке мы нашли такую картину: на глубине 2—3 см. прощупывается плотная перегородка, спереди от нее просторный ход в искусственный мочевой пузырь, сзади узкий ход с плотными стенками, пропускающий палец и ведущий в сигмовидную кишку.

Заканчивая описание данного случая, мы хотели-бы произвести строгую оценку всех моментов выполненной нами операции и сделать отсюда соответствующие выводы.

Принципиальной стороной в этой операции является вопрос о положении сигмовидной кишки,—проводить-ли ее спереди, или сзади от прямой кишки. В нашем случае было сделано второе, п мы видим, что прямая кишка не проявила той приспособляемости к новым условиям, на какую расчитывалось. Предполагалось, что plicae transversales recti будут так же удерживать мочу, как это бывает при обычной пересадке мочеточников в rectum пли сигмовидную кишку. Однако эти ожидания не оправдались,—даже малые количества мочи не удерживались у оперированной. Мы думаем, что это явление всецело надлежит об’яснить растройством иннервации recti, хотя известные нам нервные проводники и не должны были, по-видимому, пострадать при операции. Приходится думать, что в иннервации recti имеют исключительно-большое значение нервные проводы, идущие с I и II сигмовидными артериями, которые были нами пересечены.

Сигмовидная кишка также не оправдала наших ожиданий,—достаточного удерживания кала у оперированной не было. Объяснять это явление приходится все тем же растройством иннервации; впрочем в отношении сигмовидной кишки следует сказать, что здесь было налицо грубейшее нарушение нервных проводов.

Из всех этих рассуждений можно сделать парадоксальный, на первый взгляд, вывод, что вообще anus не играет никакой важной физиологической роли. Я такого вывода, однако, не сделал-бы,—на anus надо смотреть, как на аппарат, передающий рефлекс на ni. ievator аnі, прямую и сигмовидную кишки и таким путем сдерживающий поступление каловых масс, а равно предохраняющий rectum от травмы; сам же по себе anus сдерживать каловые массы не может. Отсюда можно высказаться за целесообразность при операциях, подобных произведенной мною, обратного расположения различных отделов толстой кишки, чем какое было применено мною, т. е. rectum оставлять на своем месте, а сигмовидную кишку выводить спереди от прямой. Выгодной стороной такого расположения будет также то, что сигмовидная кишка будет расположена более по прямой линии, что уменьшит опасность натяжения кишки.

Далее мы хотели-бы обратить внимание на некоторые детали, от которых зависит полнота успеха операции. В нашем случае произошло омертвение сигмовидной кишки по линии швов; осложнение это мы склонны об’яснять, во-первых, тем, что часто наложенные швы нарушили питание кишки, во-вторых, спазмом сфинктера, еще более усилившим эго нарушение. Мы полагаем, что можно легко исключить это неприятное осложнение, если ограничиться 2—4 крупными фиксирующими швами и профилактически рассечь anus.

Теперь я хотел-бы уделить несколько слов операции Гармсена, которая приобретает для меня особый интерес после настоящей работы. Операция эта в первой своей части мало чем отличается от операции Baldwin’a и, следовательно, угрожает приблизительно теми же осложнениями, как и эта последняя; но вторая часть операции Гармсена,— пересадка мочеточников в изолированную кишечную петлю,—осуществляется в исключительно благоприятных условиях, при наличии тщательно подготовленной кишки, что в случаях относительно - здоровых мочеточников дает почти полную уверенность в успехе их приживления. Вообще об операции Гармсена следует сказать, что она, но сравнению с проделанной нами, много безопаснее, так как ее об’ектом являются тонкие кишки, манипуляции на которых гораздо менее опасны, чем манипуляции на толстых кишках. Как на исключительно благоприятный момент в операции Гармсена, следует еще указать на возможность всестороннего изучения вновь образованного мочевого пузыря еще до пересадки мочеточников. причем, если-бы оказалось, что пузырь этот непригоден, то можно воздержаться от пересадки в него мочеточников, а пересадить последние общепринятым путем в прямую кишку. Наконец, в случае неудачи операция Гармсена оставляет больную в том же состоянии, что и раньше, а этого нельзя сказать в отношении операции, проделанной нами.

Мой краткий вывод: не следует идти в деле создания искусственного мочевого пузыря по пути Модлинского, Mauclair’a, Gеrsunу и Мельникова, а надо следовать Goldenberg’y, Вoari, Сhaput и, как лучшему выразителю их мысли,—Гармсену. Однако справедливость требует сказать, что и в операции последнего есть два момента, которые ждут своего разрешения: прежде всего необходимо выяснить, как часто короткость брыжжейки может быть неустранимым препятствием к производству этой операции, а затем—всегда ли тонкая кишка будет оправдывать возложенную па нее новую функцию хранения мочи, и не будет-ли в некоторых случаях моча постоянно вытекать из нее, как имело место в нашем случае.

Заканчивая настоящую статью, мы хотели-бы еще раз напомнить, что в поисках нового не надо забывать ценнейших достижений недавнего прошлого,—созданная в свое время проф. В. С. Груздевым искусственная уретра из прямой кишки может сыграть решающую роль в вопросе создания искусственного мочевого пузыря. В самом деле, представим себе, что изолированная кишечная петля соединена с искусственной уретрой по Груздеву,—не будет-ли это лучшим разрешением вопроса?

¹) Русская клиника 1925 №14.

¹) Казанский Медицинский Журнал 1926 №11.