Hernia of the pregnant uterus in the scar after appendectomy

Full Text

„Смещение матки в грыжу,—говорит Reifferscheid в новейшем многотомном руководстве по гинекологии Halban’a и Seitz’a (Bd. III),— есть чрезвычайно редкое явление“. Makkas (1), в 1910 г., мог собрать из литературы лишь 27 случаев паховой грыжи матки, бедренные же грыжи встречаются еще реже. В русской литературе случаи маточных грыж описаны Дорфом (2), Розенбергом (3) и др. Предрасполагают к развитию грыж, по Reifferscheid’y, пороки развития и прежде всего удвоения матки; в других случаях первично смещаются в грыжевой мешок маточные придатки, которые затем тянут за собою матку.

Если грыжи матки вообще представляют собою редкое явление, то еще реже наблюдаются грыжи беременной матки. Просматривая русскую литературу акушерства, я встретил в ней описание лишь двух случаев этого рода, наблюдавшихся Розановым (4) и Типяковым (5). В случае первого автора имела место паховая грыжа, отвисавшая до колен; беременность окончилась самопроизвольными родами мертвым плодом. К сожалению, я мог познакомится с этим случаем лишь по краткому реферату, диссертации же автора (6), в которой, повидимому, этот случай описан подробнее, мне не удалось достать. В случае Тинякова была брюшная грыжа с явлениями ущемления; беременность здесь была на V месяце; в виду наличности признаков ущемления автор произвел у больной чревосечение, рассек грыжевое кольцо и вправил матку, после чего беременность благополучно дошла до конца.

Что касается иностранной литературы, то в известном руководстве Schrоеdеr’а (7) мы находим указания, что из грыж беременной матки чаще других встречаются грыжи белой линии, происшедшие вследствие простого расхождения прямых мышц живота, а также вследствие растяжения рубца после овариотомий. Из других видов грыж относительно менее редки, по Schrоеdеr’у, пупочные грыжи, которые могут вмещать беременную матку лишь в позднейшие периоды беременности; в качестве примеров таких грыж в руководстве указываются случаи, описанные Мurrау’ем (8) и Lеоtand’oм (9). Заслуживает внимания также упоминаемый Schroeder’о м случай Ledisma, из Саламанки, приводимый в руководстве Сazeaux и Tarnier (10), где при правосторонней паховой грыже, в которой помещалась 8-месячная беременная матка, была сделана гистеротомия с благополучным исходом для матери и ребенка.

В других немецких руководствах по акушерству о грыжах беременной матки или вовсе не упоминается, как в обширном руководстве Wіnсkеl´я (11), или говорится меньше, чем у Sсhroeder’а. Из отдельных случаев этого рода, описанных в немецкой литературе, упомянем еще о случае Eisenliart’a (12), где в грыжевом мешке находился беременный на III месяце рог двурогой матки; вправление этого рога не удалось, и пришлось произвести у больной операцию Роrrо. Случаев грыжи беременной матки в рубце после аппендэктомии мне не пришлось встретить в литературе ни разу. Это и побуждает меня сообщить в печати один подобный случай.

Несмотря на то, рана после удаления отростка была зашита наглухо. Однако, когда, вскоре после операции, у бельной обнаружились признаки—по письму врача—гнойного аппендицита, рану пришлось раскрыть и ввести в брюшную полость дренаж; сверх того слева был произведен второй разрез брюшной стенки, соответствующий первому и также дренирован. Явления перитонита после того постепенно стихли, но в дальнейшем в рубцах обоих разрезов, заживших per secundam, стали обнаруживаться грыжевые выпячивания. Через год после операции больная вышла замуж и первые 2 года не беременела, на третий же год своей замужней жизни, именно, с сентября прошлого 1926 г., почувствовала себя беременною, а в конце января текущего 1927 г. ощутила движения плода. Во время беременности правосторонняя грыжа стала быстро увеличиваться; тем не менее сначала больная чувствовала себя сносно, но за последний месяц у ней появились боли, постепенно усиливавшиеся параллельно увеличению грыжи; подвязывание последней несколько уменьшало эти боли, не прекращая их совершенно. Местные врачи признали необходимой операцию, для чего и направили А-ву в Казань.

Больная А. А., 27 лет, жительница г. Кустаная, явилась ко мне, в феврале тек. года, на домашний прием с просьбою прервать имеющуюся у ней беременность и устранить грыжу, за время беременности быстро увеличивающуюся и за последний месяц причиняющую ей сильные боли, которые все прогрессируют. Из опроса больной, а также из представленного ею письма местного врача, оказалось, что в детстве пациентка перенесла корь и скарлатину, месячные у ней появились на 17 году, обыкновенно приходили через 4 недели и продолжались по 3—4 дня, без болей: последние регулы были около 5 месяцев тому назад (точной даты больная не помнит). 1 года тому назад больная заболела аппендицитом и перенесла за год 4 приступа его. После 4-го приступа у ней была произведена операция аппендэктомии, причем sub operatione, по письму врача, был константирован перфоративный аппендицит. Неcмотря на то, что рана после удаления отростка была зашита наглухо.

При объективном исследовании выяснилось, что мы имели перед собою женщину среднего роста, правильного телосложения и питания. Произведенное интернистом исследование органов грудной полости отклонений от нормы в них не обнаружило. При обследовании грудных желез в них можно было констатировать признаки беременности (выделение молозива, пигментация околососковых кружков, резко выраженные монгомеровы железы и пр.). Осмотр живота дал ту картину, о которой можно судить по прилагаемому рисунку (рис. 1). Как можно видеть по этому последнему, у А. в нижней части живота справа имелось грыжевое выпячивание около головы взрослого величиною; с правой стороны на поверхности этого выпячивания виден был растянутый рубец после аппендэктомии, длина которого равнялась 22 сант., ширина—6 сант.; в области левой подвздошной ямки заметен был второй рубец, симметричный первому, имевший в длину около 10 сант. при ширине в 3 ½ сант.

Рис. 1

При пальпации грыжевого мешка в нем чрезвычайно отчетливо можно было прощупать части находившегося здесь живого плода. Части эти, до самых мельчайших, наприм., пальцев ручек и ножек, включительно, прощупывались с такой ясностью, что можно было думать о положении плода непосредственно под кожей. Такое впечатление произвело прощупывание плода не только на меня и моих сотрудников, но и на проф. А. В. Вишневского и его ассистентов, когда я привел больную в Факультетскую Хирургическую клинику для исследования рентгеном. Именно так, помню, прощупывались части плода в случае прогрессирующей вторичной брюшной беременности, оперированном мною в 1909 г. и описанном проф. М. С. Малиновским (13). А когда, при бимануальном исследовании в моей домашней амбулатории, при первом посещении А., мне удалось прощупать как будто лишь немного увеличенное тело матки,—я не сомневался, что имею пред собою случай прогрессирующей внематочной беременности, с разрывом трубы и выхождением плода в брюшную полость („вторичная брюшная беременность“). Правда, в анамнезе больной не было указаний на припадки, вызванные разрывом трубы, но и в том случае, которые описал проф. Малиновский, разрыв трубы и выскальзывание плода в брюшную полость также прошли почти незаметно для больной. Впрочем более тщательное исследование, произведенное в клинике, убедило меня, что у А. имела место маточная беременность, причем перегнутая кпереди и вбок матка (ante-et lateroflexio uteri dextra) находилась своим телом в грыжевом мешке, где тело ее и было прирощено (ante-et lateroflexio uteri dextra fixata). Все попытки вправить ее остались безуспешными: матка, правда, смещалась вместе с покровами грыжевого мешка,—причем вправление это сопровождалось значительною болезненностью,—но затем тотчас возвращалась в свое прежнее положение.

При аускультаций грыжевого мешка в нем выслушивались все звуки, свойственные беременности во второй ее половине: маточный шум, звуки сердцебиения плода, звуки движения его и пр. Исследование рентгеном позволило определить некоторые части скелета плода.

Операция была произведена 22/II мною совместно с проф. А. В. Вишневским,—которому приношу здесь благодарность за товарищескую помощь,—под эфирным наркозом и начата, эллиптическим разрезом кожи, включавшим весь растянутый рубец. Через этот разрез покровы были тупо отсепарованы до грыжевых ворот, и грыжевой мешок иссечен, причем внутренняя поверхность его оказалась срощенною с петлями тонких кишек, сальником, правыми маточными придатками и отчасти маткой. Последняя была вскрыта поперечным донным разрезом по Fritsсh´у; через этот разрез были извлечены плод (имевший в длину 33,5 сант. при весе около 840 грм., т. е. соответствовавший 5½ месяцам развития) и плацента с оболочками, цервикальный канал расширен сверху несколькими номерами расширителей Не gar’a, разрез в дне был зашит 2-этажным кэтгутовым швом, разделены частию тупо, частию путем перерезки между двумя лигатурами еще остававшиеся срощения матки и правых придатков с сальником, кишками и париетальной брюшиной, и матка погружена в брюшную полость, после чего грыжевые ворота были зашиты узловатыми нитяными швами, наложенными на апоневроз,—края которого были, кстати сказать, стянуты с известным трудом,—и наложены частию швы, частию серфины на кожу, причем в подкожную клетчатку по всей длине раны была заложена марлевая турунда (удаленная на третий день р. о.).

Послеоперационный период протек с лихорадочными повышениями t° до 38,2° на 15-й день и до 38,7°—на 16-й и был осложнен образованием .двух гнойников в подкожной клетчатке; первый из них был вскрыт 28/II -и дал около двух ложек гноя, второй вскрыт 9/ІII, причем выделилось около 50 куб. сант. гноя; в этих местах операционная рана зажила per secundam, в остальных же местах—per primam. Когда ранки от вскрытия нарывов выполнились грануляциями, больная встала с постели, a 1/IV выписалась из клиники, причем исследование ее перед выпиской показало, что матка хорошо инвольвировалась, лежит правильно, в ране брюшных покровов небольшой разлитой инфильтрат, кожная рана вполне зажила, и лишь в месте второго абсцесса имеется небольшая гранулирующая поверхность (о виде больной при выписке ее из клиники можно судить по рис. 2).

Рис. 2

Представляя из себя, как уже я говорил, своего рода unicum, настоящий случай интересен еще в отношении диагностики и терапии. В диагностическом отношении представляет здесь интерес возможность смешать, при поверхностном обследовании, маточную беременность с внематочною, именно, с вторичною брюшинною. Что касается терапии, то, как я уже упоминал, больная явилась к нам издалека с требованием прервать

беременность и по возможности в короткое время излечить ее; уже это одно требовало того способа вмешательства, который был нами применен здесь. Да и помимо того в данном случае другие виды вмешательства были неприменимы. Собственно говоря, первое, что нужно сделать при грыжах беременной матки всякого рода, это—вправить матку и предоставить беременность естественному течению, удерживая матку в брюшной полости при помощи бандажа,—с тем, чтобы уже после родов закрыть грыжевое отверстие. Но здесь вправление матки было невозможно вследствие срощений, возникших в окружности червеобразного отростка на почве перенесенного большою гнойного перитонита.

Таким образом больную нужно было оперировать. Но как? Лучше всего, конечно, было - бы, освободив матку от срощений и заправив ее в брюшную полость, оставить там, не опоражнивая,—с тем, чтобы произошли естественные роды доношенного ребенка. Но тогда пришлось-бы отказаться от оперативного устранения грыжи, так как даже и после- опорожнения матки едва удалось стянуть края апоневроза швами; а если-бы матка осталась неопорожненною, вам вряд-ли удалось-бы закрыть обширное грыжевое отверстие, а если-бы даже и удалось, и произошло-бы зарощение грыжевых ворот,—свежий рубец имел много шансов растянуться под влиянием повышения внутрибрюшного давления в; последние месяцы беременности и во время акта родов. Все эти соображения и побудили нас и с чисто-медицинской точки зрения остановиться на том виде оперативного вмешательства, который был применен здесь.

About the authors

V. S. Gruzdev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1

Download (994KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2

Download (831KB)

Indexing metadata