Red blood changes in acute rheumatism

Abstract

The question of rheumatism has recently attracted more and more attention of researchers. Rheumatic infection (r. i.), causing a febrile process, affects the bone marrow (Arinkin), which is quite sensitive and responds to it quickly. There are relatively few works and observations on blood changes in patients with acute rheumatism (r. p.) and the authors pay more attention to changes in the white blood.

Full Text

Вопрос о ревматизме в последнее время все больше и больше привлекает внимание исследователей. Ревматическая инфекция (р. и.), вызывающая лихорадочный процесс, влияет на костный мозг (Аринкин), который довольно чувствителен и на это реагирует быстро. Работ и наблюдений за изменением крови у больных с острым ревматизмом (о. р.) имеется сравнительно мало и авторы больше внимания уделяют изменениям белой крови.

Шиллинг, Тур, Пиней, Аринкин, Хургин, Гельман, Вильк и Рабинович, Ланг и Ильинский и др. находят в остром периоде лейкоцитоз с нейрофилезом, а некотогые и с моноцитозом и т. д. Чистович, Талалаев, Пиней, Вильк и Рабинович и др. указывают, что при о. р. происходит уменьшение НВ и эритр. т. е. малокровие в той или иной степени. По Ланге и Ильинскому при о. р. часто наблюдается ранняя, быстро развивающаяся гипохромная анемия с максимумом ее на 2—3 неделе заболевания, а в затяжных случаях примерно к концу 2-го месяца Кутырин считает изменения крови при о. р. в совокупности с др. симптомами крайне существенными для установления раннего диагноза; по его и следованиям красная кровь в начале болезни не дает значительных явлений анемий.

Из новейших работ можно привести работу Дерновой и Модератова на детском материале, где они находили при о. р. анизо-пойкилоцитоз, понижение кол. эрит. и НВ, причем последний в их случаях снижался до 40°/о.

Целью наших наблюдений было проследить за изменением кр. крови у больных с о. р. Нами было исследовано около 150 больных, но при разработке материала пришлось исключить значительное число случаев. В результате такого отбора материалом для настоящего сообщения послужили наблюдения над красной кровью в 82 случаях о. р.

У каждого больного кровь исследовалась от 4 до 8 раз во время острого периода и затем 1—2—3 раза в периоде выздоровления. Обычно исследования производились в первые дни поступления и дальше повторялись через каждые 5 дней вплоть до выписки больного. У многих больных кровь бралась и после выписки, когда они уже приступали к своей обычной работе или работали, как перенесшие о. р., в более подходящих для них условиях. Кровь бралась утром натощак, исследования производились одними и теми же приборами для данного больного за все время наблюдения. Для удобства разработки материала, в зависимости от клинической картины и течения, больных мы подразделили на 3 группы.

1-я группа—случаи легкие, клинически процесс быстро ликвидировался, t° продолжалась недолго rf не достигала высоких цифр—24 чел. II-я группа— случаи средней тяжести с более высокой t°, клинич. симптомы более выражены, в частности суставные явления более стойки, болевые ощущения более продолжительны, с заметными явлениями со стороны сердца—39 чел. III-я группа—случаи с тяжелым течением, поражением сердца, с продолжительной высокой V, с периодическими ухудшениями общего состояния и местных явлений со стороны Суставов, сердца и др. Сюда же отнесены случаи с purpura rheumatica, нодозного ревматизма —19 чел.

Больные в подавляющем большинстве случаев молодого, цветущего возраста.

Переходя к состоянию красной крови наших случаев можем отметить, что у I-й группы содержание эритр. и НВ не представляет выраженных уклонений от N, а также колебаний в процессе наблюдений. Для этих

случаев таблицы не приводим; для остальных групп в таблицах будут указаны лишь некоторые типичные данные исследования в виде примеров.

В случаях средней тяжести и тяжелых, т. е. у II и III групп больных в течение процесса постепенно идет падение числа эритр., которое, достигнув минимума, к концу болезни, в периоде выздоровления, снова идет к нормальным (прежним) цифрам, что видно из таблицы № 1; в некоторых случаях к моменту выписки восстановления кр. крови еще не удается отменить.

Указанная выше закономерность наблюдается не всегда. Привожу примеры случаев, где уже при 1-м исследовании получаем значительно пониженные числа эритроцитов и в.

Такие случаи заканчивались обычно быстро улучшением. В некоторых случаях (сл. № 3 табл 2) процесс тянулся сравнительно долго, однако закончился довольно хорошо—исчезновением болезненных явлений и полным восстановлением работоспособности.

В приводимом случае дело касается молодой 22-летней, крепкого сложения, хорошего питания, с нормальной окраской кожных покровов, работницы конфектной фабрики, поступившей в клинику с высокой t° и в очень тяжелом состоянии с нодозным ревматизмом. Как видно 1-е исследование дало низкое содержание эритроцитов. Вскоре после поступления стали выступать ясно выраженные сердечные явления в виде глухости тонов, сист. и предсистол. шумов, мучительн. сердцебиений, болей в области сердца. Больная выписалась в хорошем состоянии без заметных сердечных явлений. При повторных осмотрах—работает без жалоб, попрежнему.

Прослеживая динамику Эр, и Нв., мы обратили внимание на часто встречающийся более или мепее выраженный „скачок“ содержания эритроцитов и отчасти Нв (табл. № 3). Такие „скачки“ наблюдались, то к концу болезни, когда уже острые явления начинают проходить ¹), то в момент обострения; после такого „скачка“ наступает еще большее падение эритроцитов и Нв, или одних эритроцитов.

Наконец приведем случаи (табл. № 4), где реакция со стороны к. мозга вялая, наблюдается инертность эритропоэза, колебания Эр. и Нв сравнительно незначительны.

Все три примера относятся ко II группе, причем у 3-й больной был выраженный ревматический эндокардит с t° от 38,5 до 37,6 в течение месяца, суставные явления довольно стойкие. Такого рода больные от лечения удовлетв. результатов не получали, или же они были частичные, напр. один какой-нибудь сустав, несмотря на энергичное лечение не поддавался таковому, или же краснота, припухлость, t° проходили, но болевые ощущения оставались в значительной степени,—они так и выписывались полубольными.

Часть таких больных, пробыв некоторое время дома, поступала повторно в клинику или в др. лечучреждения. Интересуясь их судьбой, имея с ними связь, мы постоянно слышали от них жалобы на продолжающиеся боли, на непорядки со стороны сердца и т. д.; они себя считали больными—это контингент будущих хронических ревматиков.

Итак, следя за колебаниями эритроцитов, можно констатировать, что у II группы больных в среднем эритроциты уменьшились на 800—900 тысяч, у III группы с тяжелым течением в среднем на 1¹/₂ миллиона.

Нв в легких случаях остается без перемен, у II группы наблюдается небольшое снижение на 6—16%, и у III группы—на 20—25%; хотя

увеличение или уменьшение Нв в большинстве случаев идет параллельно с тем же процессом эритроцитов, однако ясно наблюдается относительное отставание Нв при колебаниях в ту или другую сторону эритроцитов. В части хорошо протекающих случаев, несмотря на колебания эритроцитов, Нв оставался на одних и тех же числах, являлся более устойчивым. Изменения цветного показателя в общем ясны из вышеуказанного, у II группы больных его колебания не велики—в пределах 0,1—0,2, у III группы колебания доходят до 0,4; особенно это бросается в случаях, где бывают „скачки“; все же больших колебаний нет, ибо, как говорили выше, движение эритроцитов и Нв идет приблизительно параллельно.

При оценке функции костного мозга, надо считать, что у больных, приведенных в таблице № 1, сопротивляемость эритропоэт. функции хорошая, так как она не так легко и сразу угнетается инфекцией, падение эритроцитов и Нв происходит медленно, в начале это даже не так заметно, но зато угнетение продолжается значительное время; по миновании угнетения компенсирование идет достаточно энергично.

У больных, приведенных в таблице № 2, р, и. с самого начала действует угнетающе на костный мозг, подавляя его эритропоэт, функцию, затем с улучшением процесса мы видим нарастание эритроцитов и Нв. Заслуживает внимания случай № 3, табл. 2, где было тяжелое течение болезни, когда больная была буквально прикована к постели не только из -за болей в суставах, во главным образом, из-за эндокардита. Костный мозг, как бы оправившись от удара, дает хорошую регенерацию эритроцитов, что выражается получением эритроцитов и Нв в пределах N, или даже превышающих ее (наряду с этим постепенное улучшение всех других симптомов).

Иногда и в других случаях, несмотря на выраженные клинические симптомы и субъективные ощущения, число эритроцитов держалось довольно устойчиво на высоких цифрах, лишь в периоде выздоровления несколько уменьшалось, повидимому это зависит также от хорошей сопротивляемости и активного состояния костного мозга в период разгара болезни.

О Нв надо полагать, что его синтез при этой инфекции мало и медленно нарушается, также медленно идет и восстановление.

Кроме изменения количества эритроцитов и Нв, показателем состояния кр. крови служит появление эритробластов, а также анизоцитоз и пойкилоцитоз, но они появляются поздно (Morawitz) и при довольно тяжелых инфекциях, при о. р. мы их ни разу не наблюдали. Полихроматофильные эритроциты, благодаря их голубовато-фиолетовой окраске, выделяются на общем фоне мазка; однако, в случаях, где они только намечаются, такую окраску их не легко отличить, да пока еще не существует метода точного подсчета их. Такой подсчет затруднителен и субъективен, так что судить по ним о характере изменений крови не представляется возможным. В настоящее время наиболее ранним показателем изменения красной крови, т. е. состояния эритропоэтической функции костного мозга, являются ретикулоциты, подробно описанные в свое время германскими учеными Pappenheim’ом и Ehrlich’ом и после рядом других авторов. Большинство их (Nhaegeli, Morawitz, Seyfarth, Лейбензон, Молдавский и др.) утверждают, что их в крови здорового человека бывает 0,5—1—2°/оо и что они продукт регенерации костного мозга (Молдавский, Шваробович, Маркус, Шерман, Лейбензон и др.). Повышенное появление их в перифер. крови связывают с анемич. состоянием, разрушением (гемолит. желтуха), потерей (язвы жел., скрытые кровотечения) эритроцитов или влиянием интоксикации и инфекции (tbc, малярия и т. д.). Повышенной выработкой эритроцитов костный мозг стремится покрыть спрос со стороны организма, при этом и обнаруживается большой °/о ретик. Наоборот при истощении к. м., напр., при апластических анемиях не наблюдается увеличения ретикулоцитов (кроме периода ремиссии).

Экспериментально Назарова получала большое увеличение их до 45% при значительном уменьшении Нв. вводя кроликам фенилгидразин, др. авторы, анемизируя животных путем кровопускания. По ряду авторов наличие нормального количества эритроцитов и Нв, оказывается, еще не говорит о полном благополучии со стороны красной крови. Молдавский, исследуя сотрудников рентген-и радио кабинетов, нашел у них значительное увеличение ретикулоцитов при нормальном содержании эритроцитов и Нв. Он же считает исследование крови с помощью суправитальной окраски наиболее чутким методом, обнаруживающим малейшее раздражение эритропоэтической функции костного мозга, когда при обычных способах не определяются никакие изменения картины красной крови, называет ретикулоцитов первыми резервами, посылаемыми в ответ на раздражение.

Шустров, Владос, исследуя рабочих Трехгорной мануфактуры, работавших в помещении, где в воздухе был анилин, нашли их бледными, несколько слабыми; исследования крови давали хорошие результаты (эритроциты между 4,5—5,5 миллионов), что показалось подозрительным. Дальнейшие исследования обнаружили присутствие большого количества ретикулоцитов, что указывало на интоксикации и раздражение костного мозга.

Также и по мнению Шваробовича самым пригодным, чувствительным способом для определения степени регенерации к. м.—омоложения красной крови—является исследование крови на витальную окрашиваемость. Исследуя здоровых, он не нашел суточных колебаний ретикулоцитов, что он считает важным фактом, так как малейшее изменение их количества уже говорит о патологическом состоянии или раздражении костного мозга. Поэтому мы на основании подсчета ретикулоцитов хотели уяснить уровень работы и степень способности к. м. вырабатывать эритроциты под влиянием р. и. и тем определить их значение для клиники, а также и ответную реакцию на интоксикацию.

Говорить о структуре, о химико-биологических свойствах ретикулоцитов, о технике их подсчета здесь не будем, так как это достаточно освещено в литературе; все же подробного описания способов подсчета я не нашел. Между тем узнать о некоторых деталях и точности метода было бы важно, ибо, если считать с 4-х углов мазка. Скажем по 500 эр., получаются одни данные, так как иногда попадаются участки, где, сосчитавши 500 эритроцитов, не найдете ретикулоцитов или их мало; если же считать с найденного ретикулоцита, то получатся другие числа (большие). Иногда при соблюдении всех правил и строгой педантичности в некоторых мазках из одновременно взятых или не бывает ретикулоцитов, или их очень мало, а в других той же серии их достаточно много. Мы придерживались 1-го способа. Следя за изменением в наших случаях, можем отметить, что почти всегда, за некоторыми исключениями, наблюдается увеличение ретикулоцитов, причем нарастание идет двояко: или их увеличение происходит постепенно (по мере падения числа эритроцитов) или сразу.

У 1-й группы больных изменений не имеется или они слабо выражены.

У II и III группы больных, где происходит постепенное падение числа эритроцитов, содержание ретикулоцитов нарастает и максимум совпадает с моментом наибольшего уменьшения эритроцитов.

У тех больных (табл. 2), где, как говорили выше, подавление регенерационной функции происходит с самого начала с падением числа эритроцитов и Нв, видим, что увеличение в периферической крови ретикулоцитов наблюдается в первые же дни болезни и приходит к норме с улучшением общего состояния, а также состава крови.

Обращаясь к таблице № 3, где приведены случаи со скачкообразными нарастаниями эритроцитов и Нв, можем указать, что тут также ретикулоциты дают довольно значительное увеличение. В дальнейшем одновременно с падением эритроцитов наблюдается не нарастание ретикулоцитов, как можно бы -ожидать на основании вышеприведенных наблюдений, а наоборот их уменьшение—состояние угнетения или «усталости“ к. мозга.

У больных, приведенных в таблице № 4, ретикулоциты мало меняются, инертность, вялость костного мозга сказывается и здесь тем, что их количество в пределах нормы и лишь изредка дает повышение, доходя до 5о/₀₀; движение их монотонное, однообразное.

Таких высоких цифр ретикулоцитов, какие получал при своих исследованиях Маркус у больных с ревм. полиатритом (1-2—3%), мы ни разу не получали; у нас в тяжелых случаях с поражением эндокарда содержание ретикулоцитов не превышало 14о/_оо.

Высокий уровень ретикулоцитов бывает при напряженной работе к. мозга, чего, оказывается, не вызывает о. р.; костный мозг еще далек от того, чтобы исчерпать свои эритропоэтические возможности. Говоря о самих ретикулоцитах, нужно сказать, что в зависимости от тяжести процесса приходилось видеть их с довольно густой сетчатостью и хорошо окрашенных; в других мазках они выходили несколько бледнее со скудной сетчатостью, или просто имели разбросанную редкую зернистость. В большинстве они больше обычных эритроцитов. По Молдавскому крупные ретикулоциты появляются в связи с усиленной регенерацией крови, напр., у недоносков, эмбрионов.

Резюмируя данные о ретикулоцитах, можно констатировать связь, принимающую до некоторой степени характер закономерности, между числом эритроцитов, ретикулоцитов и характером заболевания (состоянием больного), наибольшее число ретикулоцитов наблюдается в более выраженных формах болезни, причем в большинстве случаев колебания ретикулоцитов и эритроцитов происходят в противоположных направлениях, т. е. при падении числа эритроцитов под действием р. и. увеличиваются в периферической крови ретикулоциты.

Что касается происхождения анемии при о. р., то об этом нет в литературе определенных сведений.

Вероятно, как и при других инфекциях, с одной стороны причиной служат токсины, обычно имеющие гемолитические свойства, с другой гипоплазия кроветворных органов вследствие интоксикации (Шустров и Владос). Таким образом надо полагать, что анемия и при о. р. гемолитическо-гипопластического характера.

Различная реакция к. мозга на инфекцию происходит и потому, что к, мозг, как и др. органы, у каждого индивидуума построен различно (Шустров и Владос).

Мои наблюдения за кр. кровью ведут к следующим выводам:

1. При выраженных формах о. р. имеется заметное уменьшение количества эритроцитов и Нв, причем в одних случаях оно развивается постепенно и медленно, в других анемия наступает быстро.
2. Количество Нв менее подвержено влиянию р. и. более устойчиво, нежели количество эритроцитов.
3. Анемия носит характер нормохромной или не резко гипохромной.
4. Содержание ретикулоцитов в большинстве случаев незначительно повышено, при чем наблюдаются колебания в их содержании на протяжении заболевания (в отдельн. случаях). Колебания эти носят различный характер: в одних случаях вначале имеются низкие цифры с последующим нарастанием числа ретикулоцитов (в периоде усиления анемии), а в случаях, представляющих наиболее выраженную анемию в начале наблюдения, обычно максимум содержания приходится на этот период.
5. Увеличение ретикулоцитов в периферической крови служит доказательством усиленной деятельности костного мозга при о. р.; с уменьшением раздражения или прекращением последнего количество их приходит к норме.
6. Увеличение ретикулоцитов надо считать благоприятным признаком течения и прогноза болезни.

¹) Такие „скачки“ не всегда совпадали с обострением процесса, если таковой и был, то клинически возможно не улавливался.