Diet therapy for obesity

Abstract

In the postwar years, there has been a noticeable increase in the number of obese patients (7, 34). Unfortunately, only complications of obesity appear in the diagnoses of medical institutions, which makes it difficult to accurately record the initial stages of the disease. Meanwhile, many years of clinical experience shows that obesity- not only limits the working capacity of a wide contingent of people, but, according to statistical data (7), significantly shortens life expectancy due to severe consequences in the most active period of life. At the same time, it has been established (36, 32, 30; 15; 7, 4) that this can be prevented by timely treatment of obesity.

Full Text

В послевоенные годы наблюдается заметный рост числа больных, страдающих ожирением (7, 34). К сожалению, в диагнозах лечебных учреждений обычно фигурируют лишь осложнения ожирения, чем затрудняется точный учет начальных стадий заболевания. Между тем, многолетний клинический опыт показывает, что ожирение¹- не только ограничивает работоспособность широкого контингента людей, но, по статистическим данным (7), значительно укорачивает продолжительность жизни из-за тяжелых последствий в наиболее деятельный период жизни. В то же время установлено (36, 32, 30; 15; 7, 4), что своевременным лечением ожирения это может быть, предотвращено.

Патогенез ожирения сложен и далеко не всегда ясен. Заболевание не ограничивается лишь увеличением веса тела за счет жировых депо, что может найти объяснение в нарушении только жирового обмена. При ожирении постоянно имеет место и- нарушение углеводного обмена, связанного с повышенной функциональной активностью инсулярного аппарата поджелудочной железы. Учитывая возможности перехода гликогена в жир непосредственно в жировой ткани, что подтверждается нахождением в последней ферментов диастазы и фосфатазы, и возможность образования жира из глюкозы (17, Г, 7), тесная зависимость жирового обмена, от углеводного становится более понятной. Благодаря этому обмен больных ожирением резко изменяется в сторону преимущественной ассимиляции углеводов и быстрого превращения последних в жир. Возможность обратного перехода жира в углеводы оправдывает ограничение углеводов в диете больных ожирением, что эмпирически отразилось в диетах Ноордена, Морица и др. уже в конце XIX столетия.

У тучных количество продуцируемого тепла, исходя из уровня их основного обмена, составляет прибавку к нему от 20 до 40% ккалорий (15, 17). Из всех гормонов, способствующих отложению жира, наиболее активен инсулин, избыток которого усиливает переход углеводов в жир и тормозит процесс перехода жира из депо в печень. При ожирении энергия обмена веществ ниже, чем в норме; например, там, где в норме на 1 кг веса требуется 34—45 ккал, у тучных — 26—36 ккал (35).

При ожирении нарушения касаются и других видов обменных процессов: белкового, о чем свидетельствует нарушение мочевинообразования при голодании тучных больных (14), нарушения пуринового обмена, водно-солевого (30, 7), минерального (9).

Специальный интерес представляет состояние холестериново-липоидного обмена в связи с давно установленной причинной связью ожирения и атероматоза сосудов. Как показали W. J. Walker, N. Weiner, L. J. Milch, борьба с ожирением играет профилактическую роль в отношении и атеросклероза.

Как известно, в клинике различают три формы ожирения — обменно-алиментарную, эндокринную и церебральную. У всех больных ожирением в той или иной степе ни наблюдаются полифагия, полидипсия и полиурия (26). Терапевтические мероприятия, главным образом диетические, упорядочение режима жизни улучшают корковую динамику раздражительных процессов. По мнению К. Ноордена (1910 г.), средняя потребность для мужчины весом в 70 кг: белков— 120 г, жиров—150 г, алкоголя — 30 г, углеводов— 170 г; итого — 2800 ккал. Переедание в 200 ккал в сутки дает прибавку в весе за год 7,85 кг. Каждые 200 ккал — это либо ¹⁽/₃ литра молока, либо 25 г масла, либо 200 г тощего мяса, либо 0,4 л легкого пива. Так как жир в организме связывает до 25% воды, то годичная прибавка в весе от ежедневного употребления избыточных 200 ккал достигает 11 кг. Поэтому большую роль в терапии ожирения играет ограничение жидкости; как указывает К. Ноорден, у тучных субъектов ограничение питья воды за 5—7 дней снижает вес тела на 4 кг. Приведенные расчеты, несмотря на свою схематичность, сохранили некоторое значение и до сих пор. Катастрофическую роль для развития ожирения играет употребление алкоголя, являющегося высококалорийным продуктом — 1 г алкоголя выделяет 7 ккал тепла, иначе говоря, он эквивалентен 0,75 г жира или 1,7 г углеводов. Алкоголь, кроме того, и своим токсическим воздействием на печень и жировой обмен (13) способствует атеросклерозу и кардиосклерозу.

Основным принципом лечения ожирения К. Ноорден считает ограничить калорийность пищи при достаточном количестве белков (90—120 г) без особого ограничения жидкости. Из лекарственных веществ широко рекомендует тиреоидин, соли бора и йода.

Предлагавшееся лечение ожирения голодом — «эндогенным» питанием — должно быть отвергнуто как нефизиологичное, ведущее к глубокому нарушению белкового и минерального обмена, ацидозу, нарастанию уровня аммиака крови (14).

Еще F. Moritz (1899 г.) указывал, что при лечении ожирения необходимо избегать потери белка и, следовательно, обогатить диету белком.

Следует избегать (25) препаратов, снижающих функцию щитовидной железы (йода, сульфаниламидов и др.).

При изучении воздействия лечебного питания на ферментовыделительную функцию поджелудочной железы (6) оказалось, что при ожирении повышена активность амилазы, понижена активность липазы и возрастает триптолитическая способность сока под желудочной железы. Истощаемости в сокоотделении не наступало в течение 2,5—3 ч.

Тиреоидин для лечения ожирения (но с большой осторожностью при поражениях сердца) широко рекомендуется большинством отечественных авторов (15, 16, 9, 7, 4).

Ведущим методом лечения является правильно разработанная диета (при одновременной коррекции нервно-эндокринных нарушений). Правда, все еще дискуссируется вопрос о количестве калорий, необходимом для понижения энергетической ценности рациона. С. М. Лейтес (1948) рекомендует снижать калорийность на 10—15% от требуемой по расчетам. W. J. Walker, N. Weiner, L. J. Milch (1957. г.) советуют снижать ее на 27%. М. Н. Егоров и Л. М. Левитский (1957 г.) считают, что при ожирении необходимо употреблять в пищу жира до 60 г, белка — 120 г, углеводов — 200 г, причем периодически на 3—4 недели сокращать количество углеводов до 100 г в сутки» Таким образом, калорийность диеты М. Н. Егорова и Л. М. Левитского колеблется от 1870 до 1460 ккал. Авторы не ограничивают поваренную соль до минимума, а вводят в рацион 8—10 г соли.

Hoff (1957), подчеркивая решающую роль диетического питания при ожирении, назначает 1000—1200 ккал. А. М. Степанян-Тараканова (1958) считает необходимым постепенно, в течение 45 дней, переходить к пониженной калорийности, от 2100 ккал до 1350—1600 ккал при шестиразовом питании, добиваясь потери веса за полтора месяца на 10—12%. С. М. Лейтес (1948, 1956 гг.) указывает, что хотя и приходится бороться с ожирением, ликвидируя депо жира, нормализуя липоидный обмен, но полностью жир из диеты исключать нельзя; следует назначать его в минимальном количестве — 40—60 г в сутки, а каждый 9-й день проводить разгрузочную диету. К- М. Простяков (1958 г.), учитывая повышенный аппетит у больных ожирением, для его снижения рекомендует назначать дробное питание (6 раз в день).

Степень ограничения диеты зависит от стадии ожирения; последних К. Ноорден (4) различает три: первая — вес больного превышает нормальный на 10—20%, вторая— на 20—30% и третья — свыше 30%. Также на три группы подразделяет больных с ожирением М. Я. Брейтман (1949 г.) (1,0—1,25 — легкая степень ожирения, 1,25—1,5 — умеренная, 1,5—1,75 — тяжелая).

Большинство клиницистов (7) предпочитает вызывать терапевтическими и диетическими мероприятиями быструю потерю в весе, например, за 40—50 дней на 11,4— 12,1—19,6 кг. Однако опыт показывает, что быстрая потеря в весе не приводит к его стабилизации, так как после лечения большинство больных снова полнеет, иногда даже превышая исходный уровень. При назначении диеты против ожирения необходимо учитывать множество факторов — внешних и внутренних, в том числе наследственную отягощенность, высокий уровень холестерина, наклонность к ожирению, понижение функции щитовидной железы, половых желез, подагру, желчнокаменную болезнь, болезни печени и пр. (22). Различные виды работы требуют разных энергетических затрат (1, 2, 33): в постели затрачивается 30—35 ккал на 1 кг веса; при легкой работе — 35—40 ккал; при работе средней тяжести — 40—50 ккал, а при тяжелой работе — 55—60 ккал на 1 кг веса тела.

При вычислении необходимого количества питания надо знать уровень основного обмена веществ (12, 21) и приплюсовывать к нему энергию, затрачиваемую за время бодрствования на работу. При сидячих профессиях затрачивается в сутки 100— 400 ккал; средней физической работе — 400—900 ккал; при домашней работе по хозяйству — 696—1400 ккал (21). Основные энергетические ингредиенты пищи — белки, жиры, углеводы — должны вводиться в определенной пропорции, которая, по Фойту (33), составляет соотношение: белки : жиры : углеводы —2: 1:10.

Вводимые с пищей продукты усваиваются организмом не полностью, поэтому надо учитывать «истинную перевариваемость», или «коэффициент усвояемости». Коэффициент усвояемости мясо-молочных продуктов колеблется от 90 до 96%, расти тельных— от 70 до 80% (овощи, фрукты) и до 94% (мука, крупы).

Лечение больного с ожирением должно быть комплексным и строиться в зависимости от вида ожирения. Так, используются гормональные препараты, например, тиреоидин при гипотиреозах, гормоны гонад, надпочечников, рентгенотерапия, как и неврологические методы при поражениях межуточного мозга, гипофиза и др. Ши роко применимы методы патогенетической терапии, корригирующие нарушенный обмен веществ: массаж, лечебная физкультура, трудотерапия. Большую роль играет лечебная диета. Тщательно должен быть разработан режим дня больного, предусматривающий правильное чередование труда и отдыха, сна, приемов пищи, занятия лечебной физкультурой, прогулки на свежем воздухе (1—2. часа) перед сном. При этом следует строго учитывать индивидуальность больного, специфику его быта и трудовой деятельности.

По нашему мнению, большая часть больных с ожирением может лечиться амбулаторно, при условии правильного, периодически контролируемого врачом вышеуказанного режима жизни и питания.

В целях назначения индивидуального лечения каждый больной подвергается тщательному клинико-лабораторному исследованию для выяснения функционального состояния важнейших систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, почек, опорно-двигательного аппарата и др.)- Определяется основной обмен. Важной частью клинического исследования является исчисление суточной энергетической потребности в калорических единицах, что не обходимо, прежде всего, для индивидуального калькулирования диеты. Наиболее физиологичным и легко осуществимым является постепенное снижение веса больного на 3 - 4 кг в месяц. Можно рассчитывать на плавную, наименее болезненную, а стало

быть, более физиологичную, перестройку функций организма, наилучшее его приспособление к новым формам жизнедеятельности. Больной должен терять по 100—120 г в весе ежесуточно. Потеря веса должна идти за счет жира жировых депо. Так как, по данным К- Ноордена и др., накопление жира связано с задержкой 25—30% воды, то для уменьшения веса тела на 100—120 г в сутки необходимо сгорание 65—70 г жира из жировых депо, что будет соответствовать 600—650 ккал.

Определяя основной обмен аппаратом АООВ-0,1 или по таблицам Гаррис-Бенедикта, мы, исходя из индивидуальной трудовой нагрузки больного, прибавляем к вели чине основного обмена необходимое для активной деятельности число ккалорий (20—30—40%). Считая, что данное число ккалорий обеспечивает status quo обменных процессов, мы вычитаем из него цифру ккалорий, соответствующую вышеприведенному расчету, и таким образом определяем — на необходимый для снижения веса до нормы срок — новый энергетический баланс. Важнейшей задачей является установление правильного соотношения в диете основных ингредиентов пищи: белков, жиров, углеводов, а также необходимых витаминов, солей и пр. Так как лечебная диета при ожирении рассчитывается на длительное время, весьма важно предусмотреть ее соответствие физиологическим нормам. Ограничение калоража не должно касаться белков. Мы рассчитываем белки по средней физиологической норме (1—1,5 г на 1 кг веса тела), причем 30—50% из них в виде животных белков. Жиры — из расчета 0,75—0,9 г на 1 кг веса: разрешаем лишь сливочное и растительное масло (последнего в 2—3 раза больше). Недостающее количество калорий покрывается углеводами. В диете предусматривается достаточное для создания чувства насыщения и обеспечения необходимыми витаминами количество свежих овощей и фруктов. Вода и соль ограничиваются по общепринятым при лечении ожирения нормам.

Больной нуждается в практическом расчете диеты с указанием в граммах тех или других продуктов питания, чтобы знать, «что положить на тарелку». Для этого могут служить специальные таблицы (29). Все расчеты производятся в присутствии больного, который подробно инструктируется в отношении рекомендуемой индивидуальной диеты, режима, массажа, физкультуры и трудотерапии. Все больные периодически подвергаются клинико-лабораторному контролю с целью своевременно внести коррективы в проводимое лечение. Показателями эффективности терапии, кроме динамики веса тела, являются: самочувствие больных, объективные данные со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, а также со стороны основного обмена и клинико-лабораторных показателей: ЭКГ, рентгеноскопии, АД, анализов мочи, крови; в ряде случаев количественного определения белков сыворотки крови, данных электрофореза сыворотки крови на бумаге в отношении белкового спектра и липопротеидов.