About stomach diverticula

Abstract

Although diverticula of the stomach belong to very rare diseases of the digestive tract, they have an important differential diagnostic value.

Full Text

Дивертикулы желудка хотя и относятся к весьма редким заболеваниям пищеварительного тракта, но имеют важное дифференциально-диагностическое значение.

В течение 1950—59 гг. в различных лечебных учреждениях нами рентгенологи чески исследовано 9972 больных заболеваниями желудочно-кишечного тракта (муж чин было 5873 и женщин — 4099). Дивертикулы желудка были выявлены у 27 чело век (мужчин 15, женщин — 12).

По литературным данным и по нашим наблюдениям, дивертикулы желудка чаще располагаются в субкардиальном отделе на задней стенке — у малой кривизны. Второе место по локализации занимает антральный отдел желудка. В других отделах дивертикулы встречаются реже. Большинство авторов делит дивертикулы желудка на врожденные и приобретенные, а последние — на пульсионные и тракционные. Гистологически различают: 1) истинные дивертикулы, в образовании которых участвуют все стенки желудка, и 2) ложные, представляющие грыжевидные выпячивания слизистой оболочки через дефект или щель в мышечной стенке.

Бергман (цит. по А. 3. Амелину) считает, что деление на пульсионные и тракционные дивертикулы не всегда возможно, так как иногда сочетаются оба причинных момента одновременно.

Некоторыми авторами выделяются еще так называемые функциональные дивертикулы желудка (А. И. Савицкий, Е. С. Марголис и др.).

Е. М. Каган на основании тщательного динамического изучения 9 больных с врожденными дивертикулами желудка и около 30 больных, у которых в желудке обнаружены различные дивертикулообразные карманы на почве воспалительных или злокачественных поражений, предложил считать дивертикулами только ограниченные мешковидные выпячивания стенки желудка, возникшие как аномалия развития или вследствие врожденного предрасположения и связанные с просветом желудка при помощи «шейки». Все остальные деформации желудка различного происхождения, даже тогда, когда они имеют дивертикулообразную форму, следует, по его мнению, рассматривать как вторичные изменения на почве перигастрита, рака, изъязвления и т. д. На основании вышеизложенного Е. М. Каган приходит к следующему вы воду: «В желудке не может быть и не бывает приобретенных, так называемых тракционных, а, следовательно, тракционно-пульсионных и пульсионных дивертикулов».

Эта новая классификация Е. М. Кагана с теоретической стороны заслуживает внимания; практически же она вызывает ряд замечаний. Для лечащего врача основным после установления рентгенологически врожденного или дивертикулообразного мешковидного выпячивания стенки желудка является вопрос о зависимости от него жалоб больного.

Возникает и другой вопрос, который важно установить,— усиливаются ли болезненные ощущения вследствие имеющегося мешковидного выпячивания, безотноситель но к его этиологии (например, рубцовых изменений или спаечных процессов), или не усиливаются.

Поэтому, как мы считаем, рентгенолог обязан: 1) установить наличие дивертикула (врожденного или приобретенного) и 2) на основании клинико-рентгенологических данных уточнить возможность объяснения имеющихся жалоб больного наличием выявленного дивертикула безотносительно к его этиологии.

Мы считаем поэтому возможным для практических целей пользоваться простой рабочей схемой деления дивертикулов желудка на пульсионные и тракционные (те и другие с осложнениями или без осложнений), а также на функциональные.

В образовании приобретенных дивертикулов, как известно, основное значение имеют различные воспалительные процессы в желудке и прилежащих органах (желчный пузырь, печень, поджелудочная железа и т. д.). Патогенез же врожденных дивертикулов имеет несколько теорий, причем возникновение различных по локализа ции дивертикулов нередко объясняется разными теориями.

Величина дивертикулов желудка, как по литературным, так и нашим данным, колеблется от небольших, величиной с горошину, до куриного яйца и более.

Форма дивертикулов, если они не осложнены воспалением, обычно округлая с ровными, четкими контурами.

Дивертикул желудка, как это подтверждается и нашими наблюдениями, может быть случайной находкой рентгенолога, если он не осложнен воспалением. В таком случае дивертикул быстро освобождается от бариевой массы, а при пальпации в области дивертикула болезненности не отмечается. Иногда же он остается длительно, от нескольких часов до нескольких дней, заполненным контрастной массой. Дли тельная задержка контрастной массы свидетельствует в пользу воспалительных изменений — дивертикулита с возможным в дальнейшем развитием различных осложнений (кровотечения, изъязвления, гангрены, перфорации и т. д.). На это указывают
многие авторы. Один факт длительной ретенции есть уже источник для развития восходящей и нисходящей инфекции желудочно-кишечного тракта (гастриты, расстройства желудочного химизма, энтероколит, рефлекторное нарушение опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п.).

Некоторыми авторами описаны единичные случаи развития в дивертикуле добро качественных и злокачественных новообразований. Но такие наблюдения единичны.

Согласно литературным данным и нашим наблюдениям, при дивертикулах желудка не бывает определенной клинической картины, что делает невозможным клиническое их распознавание.

 

Рис. 1. Кардиальный отдел желудка. Виден дивертикул округлой формы.

 

Рис. 2. Кардиальный отдел. Дивертикул с узким ходом сообщения («вишня на веточке»).

Рис. 3. Кардиальный отдел желудка. Дивертикул. Видны складки слизистой, идущие в дивертикул.

Рис. 4. Дивертикулы большой кривизны тела желудка. Отсутствие воспалительного вала.

Рис. 5. Дивертикулы большой кривизны. Уменьшение размеров дивертикула в процессе исследования.

Чаще всего такие больные направляются с диагнозом язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, рака желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы и т. д.

Диагнозы больных, направленных к нам на рентгенологическое исследование с дивертикулами желудка, были следующими: а) гастрит (4), б) язва желудка (8), в) язва двенадцатиперстной кишки (6), г) рак желудка (5), д) болезнь оперированного желудка (4). Давность заболевания была различна — от нескольких месяцев до нескольких лет. Жалобы в основном сводились к боли в подложечной области, диспепсическим расстройствам, различно выраженным, иногда приступообразным болям, похуданию в сочетании с плохим аппетитом.

В отличие от клинической картины, рентгенологическая симптоматология дивертикулов желудка является более определенной и сводится к следующему: 1) типичная локализация (рис. 1), 2) округлость формы с четкими, ровными контурами, 3) нередко узкая шейка (ход сообщения), связывающая дивертикул с просветом желудка (он тогда напоминает «вишню на веточке» (рис. 2), 4) весьма ценный симптом — возникновение складок слизистой не только в прилежащих отделах, но и в шейке, а также в дивертикуле (причем в последнем их трудно выявить), ибо, как известно, при нишах любого происхождения этого не бывает (рис. 3), 5) отсутствие воспалительного вала вокруг шейки, даже при явлениях дивертикулита и перидивертикулита (рис. 4), 6) участие в перистальтике, то есть уменьшение размеров дивертикула в процессе исследования (рис. 5), 7) быстрое опорожнение, иногда же длительная задержка бариевой массы в дивертикуле — при воспалительных осложнениях.

Мы начинаем исследование больного с тщательного обзорного просвечивания брюшной полости. Затем предлагаем больному выпить один-два небольших глотка обычной бариевой массы и тщательно изучаем рельеф слизистой. Нередко при дивертикуле уже в начальной фазе исследования выявляется небольшой карман в кардиальном отделе, что в дальнейшем требует тщательного дополнительного исследования. Затем больному предлагается принять весь оставшийся в стакане барий, при чем предварительно рукой блокируется желудок в среднем отделе его тела. Указанный прием обычно позволяет «туго» заполнить верхнюю часть желудка и кардиальный отдел. После этого, не отпуская руки, поворачиваем больного в косые положения. При дивертикуле особенно ценно первое косое положение с некоторым наклоном в правую сторону. Если имеется подозрение на патологический процесс в кардиальном отделе, то больной исследуется в положении Тренделенбурга с обязательным поворотом в первое и второе косые положения. Дивертикул также хорошо заполняется и в положении больного на животе.

Следует подчеркнуть важность, по выражению Е. М. Кагана, определенной «дивертикулонастороженности» врача-рентгенолога, который при любом исследовании желудка должен помнить о возможности дивертикула. Несмотря на то, что рентгеновская симптоматика и методика исследования достаточно хорошо разработаны, все же бывают случаи, когда рентгенологически не представляется возможности дать окончательное заключение, и некоторые авторы рекомендуют для уточнения прибегать к гастроскопии.

Отличием дивертикула желудка от эпикардиального дивертикула служит то, что первый всегда располагается ниже кардии.

Перегиб («каскад») желудка в субкардиальном отделе также может симулировать дивертикул. Многоосевое исследование в различных положениях больного, особенно после наклонов и натуживаний, а также повторные контрольные исследования в таких неясных случаях позволяют обычно провести дифференциальную диагностику. К этому считаем необходимым добавить обязательное применение рентгенографии, особенно прицельных снимков.

Следует отметить, что при однократном исследовании дивертикул желудка может быть не выявлен рентгенологически, а иногда выявленный ранее дивертикул при повторном исследовании не виден. Это объясняется тем, что ножка дивертикула может оказаться резко суженной за счет воспаления, отека слизистой или закупорки ее просвета сгустком крови (после кровотечения), пищевой массой и т. п. Вместе с тем, выявление дивертикула желудка не дает повода ограничиться этим и прекратить рентгенологическое исследование. Необходимо тщательное исследование всего желудка для исключения других его заболеваний, ибо, как показывает наш опыт и литературные данные, могут быть сочетания дивертикула с язвой и другими заболеваниями желудка. Сочетание дивертикула с язвой создает значительные трудности при решении вопроса, чем обусловлены болезненные симптомы. Если после противоязвенного лечения многократные рентгенологические исследования не обнаруживают язвенную нишу при сохранении тех же клинических симптомов, то последние следует отнести за счет дивертикула.

Что касается методов лечения дивертикулов желудка, то по этому поводу до сих пор мнения различны. Большинство авторов высказывается в пользу консервативных методов.

Ряд авторов рекомендует хирургическое лечение, однако лишь при осложнениях дивертикулитом или перидивертикулитом, сопровождающихся тяжелыми клиническими симптомами (боли, кровотечения и т. д.).

Надо иметь в виду, что иногда выявленный рентгенолргически дивертикул, как это отмечает А. И. Савицкий, не обнаруживается на операции, так как нахождение дивертикула на операционном столе при расслаблении стенок желудка, при высоком расположении дивертикула, да к тому же еще на задней стенке, является подчас делом далеко не легким.

На нашем материале оперативное лечение проведено лишь в одном случае, когда имелись упорные боли, длительно не поддававшиеся воздействию терапевтических мероприятий. На операции оказались тракционный дивертикул задней стенки желудка и выраженный перигастрит.