A case of purulent pleurisy

Full Text

Больная Б. 33 лет, доставлена в консультацию Саратовск. тубинститута 15|IХ 1936 года. Краткий анамнез и физикальное исследование указывают на правосторонний эксудативный плеврит. Произведенное амбулаторно рентгеновское исследование это подтверждает и отмечает специфические изменения в свободном легком справа (сверху до диафрагмы диффузное интенсивное затемнение. Слева усиленный легочный рисунок и в подключичном пространстве несколько неинтенсивных очагов. Сердце и сосуды весьма значительно оттеснены влево). Состояние больной требует стационарного лечения. Диагноз туберкулеза не вызывает сомнений, он подкрепляется заявлением больной о частом нахождении у нее в мокроте ВК.

Больная помещена в стационар тубинститута. Анамнез. Боли в правой половине грудной клетки. Одышка. Кашель с мокротой. Высокая температура. Слабость. Ночные поты. Б-ная, повидимому, с неуравновешанной психикой, многословна. В прошлом травматический невроз. В течение продолжительного времени болела психастенией. Муж болел легочным туберкулезом, от которого и умер в 1935 году. У самой больной легочный туб. процесс с 1924 года, неоднократно находили в мокроте ВК. Лечилась амбулаторно и стационарно—в больнице. В 1935 году был обнаружен правосторонний эксудативный плеврит, который, повидимому, очень быстро принял гнойный характер. Пневмоторакс б-ной не накладывался. Б-ная не дает также прямых указаний на спонтанный пневмоторакс; боли в боку перед развитием выпота были значительны, но момента, когда появлялась одышка, она точно указать не может. С этим осложнением, т. е. с гнойным плевритом, б-ая лежала в больнице своего городка и в двух больницах одного очень крупного города. Как стационарно, так и амбулаторно делались больной откачивания эксудата. Откачивание приходилось довольно часто повторять. Ток жидкости не всегда бывал равномерным и достаточным, а с внезапными остановками, с другой же стороны жидкость снова быстро накапливалась. Объективное исследование. Исхудание. Бледность. На правой боковой поверхности грудной клетки следы многочисленных проколов. Справа сверху до диафрагмы кругом полное притупление перкуторного звука и полное отсутствие дыхания. Слева ослабленное жестковатое дыхание, хрипы нигде не прослушиваются. Сердце смещено влево почти до средней подмышечной линии. Тоны чисты. Пульс умеренно учащен, ритмичный, достаточного наполнения, мягкий. Одышка у б-ной в покойном положении в постели небольшая, но резко усиливается при движениях. Селезенка не прощупывается, перкуторно не увеличена. Печень гладкая, безболезненная, не уплотнена, выступает из подреберья на 2—3 поперечных пальца по сосковой линии. В мокроте при четырехкратном исследовании ни ВК, ни эластических волокон не обнаружено. Моча: р. кислая, уд. вес 1024, урохромогенная реакция отрицательная, следы белка, в осадке—единичные кристаллы щавелевой к-ты, лейкоциты 7—10 в поле зр. Кровь: гемоглобина 75% РОЭ—43, формула—э. 5,5; пал. 14, с. 53, лф. 22,5, мон. 5% (через 10 дней картина крови та же). Произведенная повторно рентгеноскопия в общем подтверждает данные, полученные при амбулаторном исследовании (перед поступлением б-ной) за исключением очагов в левой подключичной области, где, лишь можно подозревать небольшие, плотные узелки. Температура у б-ной, вначале фебрильная, т. е. до 38° с десятыми, постепенно понижается и во второй декаде пребывания становится почти нормальной. В остальном без изменений. По консультации с хирургом решено произвести большое откачивание эксудата. В случае же безуспешности этого намечено наложение дренажа. Больная соглашается на откачивание с большей неохотой, так как этот процесс стал для нее мучительным. Попыток откачивания эксудата было сделано две. Их результаты представляют большой интерес и заслуживают особого внимания. 19/IX 36 г. взято около 500 см³ серозно-гнойного эксудата из правой плевральной полости. Повидимому, в эксудате имеются фибринозные хлопья, т. к. ток жидкости через иглу внезапно прекращается: при проталкивании в обратном направлении—возобновляется. Иначе говоря, наблюдалось то самое явление, на которое б-ная указывала в своем анамнезе.

Исследование эксудата: в каждом поле зрения значительное количество измененных многоядерных нейтрофилов, лимфоциты от 2 до 5 в поле зрения.

25/IX 36 г. Прокол в 4-м межреберье. Первая порция шприцем, 10 см³ чистой прозрачной жидкости, цвета и консистенции воды. Затем жидкость постепенно становится мутнее, с зеленоватым отгенком. Аппаратом Потэна и шприцем аспирировать далее не удается. Через иглу без шприца жидкость выделяется каплями, затем ток жидкости прекращается совершенно и не возобновляется после прочищения мандреном и углубления иглы. Игла извлечена. Этот неожиданный факт получения жидкости, резко отличающейся от серозногнойного эксудата, добытого при предыдущей пункции, вызвал некоторое недоумение. Однако путем небольшого рассуждения оказалось возможным быстро притти к верному решению задачи.

Бывает нередко, что при высоком проколе—в случае гнойного эксудата—добывается серозная или почти серозная жидкость. Причина этого явления заключается в том, что гнойные клетки в силу своего большого удельного веса оседают. Но добытая жидкость совершенно не имела ни присущего серозному эксудату желтовато-зеленого цвета, ни опалесценции, также была иной и самая консистенция жидкости. Более светлой, т. е. бледнее окрашенной, бывает трансудативная жидкость. Наличие трансудата у данной больной можно было с известной натяжкой допустить при существовании второй, вполне ограниченной полости (многополостная эмпиема). Однако и трансудат не бывает таким бесцветным и прозрачным. При сравнении добытой жидкости с дестиллированной водой—никаких отличий. Таким образом, путем исключения, получилось приближение к мысли об эхинококке, так как лишь жидкость эхинококкового пузыря имеет такой характер. Исследование жидкости показало отсутствие белка и наличие большого количества хлористого натра. Диагноз эхинококка стал несомненным. Произведенная вскоре внутрикожная проба, давшая слабо положительный результат, не была необходимой и явилась только лишним подтверждением диагноза, равно как и несколько увеличенное количество эозинофилов крови—5,5%. Как известно, верхней границей нормы считается 4% (проф. Горяев и др.). Больной была предложена операция, на которую она, узнав об окончательном диагнозе своей болезни, охотно согласилась.

5/Х 1936 была произведена операция (д-р Углов). По местной анестезией резекция 8-го ребра по задней аксиллярной линии. Удалено 10 см ребра» Плевра широко вскрыта. Из плевральной полости выпущено около 5 литров гнойной жидкости, содержащей пузыри эхинококка. В плевру введен толстый дренаж. Повязка.

30/Х 1936 года, т. е. через 25 дней со дня операции, больная выписалась в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой. Рентгеновский снимок, сделанный накануне выписки (28/Х. 36) показывает следующее: справа сверху до диафрагмы воздух шириною 2—2% пальца; правое легкое без заметных изменений, между 4—6 ребром диффузная треугольная тень с вершиной книзу (плевральные наслоения). Сердечно-печеночный угол, благодаря сращениям, сглажен. Слева усиленный легочный рисунок, очаговых изменений не заметно. Сердце умеренно смещено влево.

Очень интересно отметить, что получением бесцветной жидкости больная нисколько не была удивлена. Она спокойно заявила, что у нее не раз уже получали небольшие количества именно такой прозрачной бесцветной жидкости. Сообщать же об этом б-ная не нашла нужным и, по ее мнению, на совершенно законном основании. Ведь, врачи этому не придавали значения, стало быть, такая жидкость в порядке вещей. Кстати сказать, при дальнейшем разговоре больная в корне изменила свой первоначальный анамнез. Туберкулеза у нее, собственно, не было, его лишь когда-то подозревали и, будто бы, один раз находили палочки в мокроте. Вся ее теперешняя болезнь так и началась, именно, с плеврита. Версию же о туберкулезе она "придумала" (собственные слова б-ной) с целью, чтобы ей не отказали в приеме в тубинститут, о котором она имела хорошие сведения.

Не мешает отметить еще некоторые моменты. Внезапные остановки тока жидкости при откачивании стали понятными. Это, конечно, не фибринозные хлопья, а оболочки пузырей, накидываясь в виде колпачка на конец иглы, обрывали ток жидкости.

Диагноз туберкулеза, с которым больная поступила, вскоре взят был под сомнение, благодаря повторно отрицательному рентгену в отношении видимого (т. е. левого) легкого и отсутствию палочек Коха в мокроте. Однако, случай оставался бы неясным и все же подозрительным на тбк. Ведь вполне допустимы и бывают в действительности случаи, когда из сдавленного легкого ВК не выделяются, второе же легкое свободно от поражения, по крайней мере, при доступной методике исследования. Обычно такие случаи имеют в анамнезе искусственный пневмоторакс. Однако плеврит может возникнуть, конечно, и без этого. Значительно труднее поддавался объяснению гнойный характер эксудата. Но здесь на помощь приходила мысль о спонтанном пневмотораксе (хотя это и казалось мало вероятным), или о предшествовавшей пневмонии.

Увеличенный процент эозинофилов не остановил на себе внимания в силу априорного допущения наличия кишечных глист. Однако этот признак, малоценный сам по себе, все же, при сопоставлении с прочими данными, мог бы иметь значение.

Наконец, случайное получение бесцветной жидкости могло и должно было быть правильно истолковано.

About the authors

L. Korobkov

Saratov Tuberculosis Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor

Russian Federation, Saratov

V. Chernyshev

Saratov Tuberculosis Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files